DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny.R Nomor FF : 948

Umur : 31 tahun Jenis Kunjungan : Baru
Jenis Kelamin : Perempuan Keluhan Utama : Demam,mual
Pekerjaan : Tanggal Kunjungan : 3/1/2014
Alamat : Tonga Tanggal Pengkajian : 3/1/2014

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran : Edema Bunyi jantung: .....  Pola BAK  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin kali/hari  Sekret / Slym
TD : 110/70 mmHg  Tanda Perdarahan:  Hematuri  Poliuria  Irama
P : 28 kali/menit/r purpura/ hematom/ petekie/  Oliguria  Disuria ireguler
S : 38,50C/aksilla hematemesis/ melena/  Inkontinensia  Wheezing
N : 80 kali epistaksis  Retensi  Ronki
/menit/r/radialis  Tanda Anemia : Pucat/  Nyeri saat BAK  Otot bantu
BB : 50 kg Konjungtiva pucat/ Lidah  KemampuanBAK : napas
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Akral Mandiri/ Bantu  Alat bantu
 Bradikardia pucat sebagian/tergantung nafas
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: mata  Alat bantu: Tidak/Ya  Dispnea
 Menggigil cekung/ turgor kulit  Gunakan Obat  Sesak
berkurang/ bibir kering :Tidak/Ya  Stridor
 Pusing  Kesemutan  Kemampuan BAB:  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus Mandiri/ Bantu
 Pengisian kapiler  3 detik sebagian/tergantung
 Alat bantu: Tidak/Ya
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
√ Mual  Muntah  Tonus otot  Fungsi Penglihatan :
 Kembung Kontraktur  Buram  Tak bisa melihat  Alat
Nafsu Makan :  Fraktur bantu  Visus
Berkurang/Tidak  Nyeri otot/tulang Fungsi pendengaran :
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi ……..........  Paralisis  Kurang jelas  Tuli  Alat
 Disphagia  Tremor Jenis ……......…..... bantu  Tinnitus
 Bau Nafas  Malaise / fatique Fungsi Perasa :
 Kerusakan gigi / gusi /  Atropi  Mampu  Terganggu
lidah / geraham / rahang /  Kekuatan otot ....…............. Fungsi perabaan :
palatum  Postur tidak normal ......... Kesemutan pada tungkai
 Distensi Abdomen  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Kebas pada
 Bising kelemahan/ kelumpuhan  Disorientasi  Parese
Usus: ..................... (kanan / kiri)  Halusinasi  Disartria  Amnesia
 Konstipasi  RPSBawah : bebas /  Refleks patologis
 Diare .......x/hr terbatas /  Kejang : sifat …………. lama ..………….
 Hemoroid, Kelemahan / kelumpuhan frekwensi .............
grade ..................... (kanan / kiri) Fungsi Penciuma:
 Berdiri : Mandiri/ Bantu  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa sebagian/tergantung Kulit　
abdomen .........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi
Stomatitis Warna sebagian/tergantung  Ulserasi  Pus ………  Bulae/lepuh
 Riwayat obat  Alat Bantu :Tidak/Ya  Perdarahan bawah  Krustae
pencahar .........  Nyeri : Tidak/Ya  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
 Maag  Perubahan warna…….
 Konsistensi.......... Tidur dan Istirahat
Diet Khusus:  Susah tidur
Tidak/Ya............  Waktu tidur
Kebiasaan makan-minum  Bantuan obat
:
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung
 Alergi makanan /
minuman :
Tidak/Ya
 Alat bantu : Tidak/Ya
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
 Marah Keluarga :Baik/ tehambat  Mata kotor  Mandi :
 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Kulit kotor Mandiri/ Bantu
Depresi  Rendah diri Lancar/ terhambat  Perineal/genital /
 Menarik diri  Agresif  Kegiatan sosial sehari-hari : kotor sebagian/tergant
Perilaku kekerasan  Hidung kotor ung
 Respon pasca  Kuku kotor  Berpakaian :
trauma .....  Telinga kotor Mandiri/
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala Bantu/sebagian/
bagian kotor tergantung
tubuh yang rusak  Menyisir
Rambut :
Mandiri/ Bantu
sebagian/tergant
ung
Keterangan Tambahan terkait Individu:

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : Radiologi : EKG : USG:

No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Kekurangan volume cairan
- Klien mengatakan sehubungan dengan peningkatan
bahwa demam sejak 4 hari yang lalu permeabilitas kapiler, demam
- Klien mengatakan
saat demam kepalanya terasa sakit
- Klien mengatakan
bahwa pernah ke puskesmas pada hari
kedua saat demam dan diberikan obat
namun demam kambuh lagi
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- TD: 110/70 mmHg
- S: 38,5 °C/aksilla
- N: 80 kali/menit/r/radialis
- P: 24 kali/menit
2. Data Subjektif : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan sehubungan dengan pemasukan
mual sejak 1 hari yang lalu yang kurang
- Klien mengatakan
malas makan selama sakit
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- BB : 50 kg

PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Diagnosa
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
3/1/2014 Volume cairan 1. Mencegah 1 Anjurkan untuk
kurang dari terjadinya dehidrasi berat minum banyak 1,5 – 2
kebutuhan dengan liter sehari
kriteria : 2. Menurunka 2 Anjurkan untuk
 n permeabilitas kapiler melakukan kompres
Permeabilitas dingin saat demam
kapiler tidak 3. Mencegah 3 Anjurkan untuk tidak
meningkat agar demam tidak menggunakan pakaian
 semakin tinggi yang tebal saat demam
Suhu tubuh dalam 4 Penatalaksanaan
batas normal (36 4. Menurunkan demam dalam pemberian obat
– 37 °C) pada batas normal (36 – antipiretik
37 °C)

3/1/2014 Kebutuhan nutrisi 1. 1. Kaji ketidakmampuan

anak terpenuhi Membantu dalam makan klien
dengan kriteria : menentukan intervensi
- Berat selanjutnya
badan meningkat 2. Anjurkan untuk makan
- Anak 2. dengan porsi kecil tapi
mau makan Dilatasi gaster dapat terjadi sering
bila pemberian makanan
terlalu banyak
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl Kode Implementasi
NDx
3/1/ 2014 1 1 Menganjurkan orang tua untuk
memberikan minum banyak
1,5 – 2 liter sehari dengan hasil
ibu klien akan memberikan
anaknya minum banyak
2 Menganjurkan orang tua untuk
memberi kompres dingin saat
anak demam dengan hasil ibu
klien akan memberikan
kompres dingin saat anaknya
demam
3 Menganjurkan orang tua untuk
tidak memberi anak pakaian
yang tebal saat demam dengan
hasil ibu klien membuka
selimut yang membungkus
badan klien
4 Penatalaksanaan dalam
pemberian obat antipiretik
dengan hasil PCT 500mg 3X1
tablet
3/1/ 2014 2 1. Mengkaji ketidakmampuan
makan klien
2. Memberi penjelasan untuk
makan dengan porsi kecil tapi
sering dengan hasil klien akan
makan bubur dalam porsi
sedikit tapi sering
Evaluasi
S:
- Klien
mengatakan bahwa demam
sejak 4 hari yang lalu
- Klien
mengatakan saat demam
kepalanya terasa sakit
- Klien
mengatakan bahwa pernah ke
puskesmas pada hari kedua
saat demam dan diberikan obat
namun demam kambuh lagi
O:
- Klien tampak lemah
- TD: 110/70 mmHg
- S: 38,5 °C/aksilla
- N: 80 kali/menit/r/radialis
- P: 24 kali/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Jika masih demam setelah minum
obat, kembali ke puskesmas 3 hari
kemudian
S:
- Klien
mengatakan mual sejak 1 hari
yang lalu
- Klien
mengatakan malas makan
selama sakit
O:
 - Klien tampak lemah
- BB : 50 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Jika masih mual setelah minum
obat, kembali ke puskesmas 3 hari
kemudian

Nama klien Ny.R, berkunjung ke puskesmas pada tanggal 3 januari 2014 jam. 07.15 wita
dengan keluhan demam dan mual. Telah diberikan tindakan keperawatan diatas berdasarkan
diagnosa keperawatan yang ada. Terapi obat yang diberikan: lanjutkan sesuai dengan indikasi
(PCT 500mg 3X1 tablet setelah makan dan hanya diminum saat demam, CTM 1X1 tablet
setelah makan pada malam hari, B.kompleks 3X1 tablet setelah makan, antasida 3X1 tablet
sebelum makan)

Anjuran kepada orang tu: - Minum obat secara teratur

- Istirahat yang cukup serta tidak melakukan aktivitas yang berat
untuk
sementara
- Hindari makanan yang pedas dan asam