REFERAT

TERAPI REPERFUSI PADA TATALAKSANA STROKE ISKEMIK AKUT

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Edy Rahardjo, Sp. S
dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp. S

Diajukan Oleh :
Gusprita Ningtyas, S.Ked
J510170092

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 REFERAT
TERAPI REPERFUSI PADA TATALAKSANA STROKE ISKEMIK AKUT

Oleh :

Gusprita Ningtyas, S.Ked

J510170092

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari 2018

Pembimbing I :
dr. Edy Rahardjo, Sp. S (................................)

Pembimbing II :
dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp. S (................................)
 BAB I
PENDAHULUAN

Stroke menjadi peringkat kelima dari semua penyebab kematian di Amerika

Serikat (AS) dan juga penyebab utama disabilitas jangkat panjang yang serius.

Rata-rata, setiap 40 detik, seseorang di AS mengalami stroke, dan setiap 4 menit,

seseorang meninggal karena stroke. Stroke memerlukan biaya setidaknya $70

milyar tiap tahun di AS. Di seluruh dunia, stoke adalah penyebab utama kedua

kematian. Dari semua stroke, 87% di antaranya adalah iskemik.1

Pada stroke akut, jarang terjadi stroke sempurna. Perfusi residual, yang

tergantung pada pembuluh darah kolateral dan tekanan perfusi lokal, menghasilkan

suatu wilayah, yang dinamakan penumbra, dimana perfusi residual berusaha untuk

menyuplai oksigen yang cukup untuk mempertahankan konsentrasi ATP normal

dengan beberapa tingkat kegagalan energi1 2. Tatalaksana stroke akut, seperti terapi

reperfusi, bertujuan untuk mengembalikan suplai darah adekuat ke area yang

berisiko infark tersebut 1.

Hingga saat ini, alteplase intravena yang diberikan dalam 3-4.5 jam setelah

onset terapi merupakan satu-satunya terapi reperfusi dengan efikasi yang terbukti

pada pasien dengan stroke iskemik akut. Namun, setelah publikasi dari lima uji

klinis [4-8], trombektomi endovaskular diterima sebagai pelayanan standar untuk

pasien dengan oklusi pembuluh darah besar (large vessel occlusion/LVO) pada

sirkulasi anterior1 2.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Terapi Reperfusi pada Tatalaksana Stoke Iskemik Akut

1. Fibrinolitik/trombolitik (rtPA/ recombinant tissue plasminogen activator)

intravena
Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk mengembalikan
perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut. Jenis obat golongan ini
adalah alteplase, tenecteplase dan reteplase, namun yang tersedia di Indonesia
hingga saat ini hanya alteplase. Obat ini bekerja memecah trombus dengan mengaktivasi
plasminogen yang terikat pada fibrin. Efek samping yang sering terjadi adalah
risiko pendarahan seperti pada intrakranial atau saluran cerna; serta angioedema.
Kriteria pasien yang dapat menggunakan obat ini berdasarkan rentang waktu dari onset
gejala stroke (onset gejala <3 jam) dan 2 (onset gejala 3-4,5 jam). Waktu memegang
peranan penting dalam penatalaksanaan stroke iskemik akut dengan fibrinolitik3 4.
2. Anti Koagulan
Unfractionated heparin (UFH) dan lower molecular weight heparin (LMWH)
termasuk dalam golongan obat ini. Obat golongan ini seringkali juga diresepkan untuk
pasien stroke dengan harapan dapat mencegah terjadinya kembali stroke emboli,
namun hingga saat ini literatur yang mendukung pemberian antikoagulan untuk
pasien stroke iskemik masih terbatas dan belum kuat. Oleh karena itu antikoagulan
tidak dapat menggantikan posisi dari aspirin untuk penggunaan rutin pada pasien
stroke iskemik.Terapi antikoagulan dapat diberikan dalam 48 jam setelah onset
gejala apabila digunakan untuk pencegahan kejadian tromboemboli pada pasien
stroke yang memiliki keterbatasan mobilitas dan hindari penggunaannya
dalam 24 jam setelah terapi fibrinolitik3.
3. Antiplatelet
Golongan obat ini sering digunakan pada pasien stroke untuk pencegahan
stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi platelet. Aspirin merupakan salah
satu antiplatelet yang direkomendasikan penggunaannya untuk pasien stroke.
Penggunaan aspirin dengan loading dose 325 mg dan dilanjutkan dengan dosis 75-
100mg/hari dalam rentang 24-48 jam setelah gejala stroke. Penggunaannya tidak
disarankan dalam 24 jam setelah terapi fibrinolitik. Oleh karena itu pada pedoman
terapi stroke iskemik oleh American Heart Association/American Stroke
Association tahun 2013 tidak direkomendasikan kombinasi antiplatelet karena
masih belum kuatnya bukti dan masih merekomendasikan penggunaan antiplatelet
tunggal dengan aspirin3 4.
4. Antihipertensi
Peningkatan nilai tekanan darah pada pasien dengan stroke iskemik akut
merupakan suatu hal yang wajar dan umumnya tekanan darah akan kembali turun
setelah serangan stroke iskemik akut 3. Peningkatan tekanan darah ini tidak
sepenuhnya merugikan karena peningkatan tersebut justru dapat menguntungkan pasien
karena dapat memperbaiki perfusi darah ke jaringan yang mengalami iskemik, namun
perlu diingat peningkatan tekanan darah tersebut juga dapat menimbulkan risiko
perburukan edema dan risiko perdarahan 4. Oleh karena itu seringkali pada pasien
yang mengalami stroke iskemik akut, penurunan tekanan darah tidak menjadi
prioritas awal terapi dalam 24 jam pertama setelah onset gejala stroke, kecuali
tekanan darah pasien >220/120 mmHg atau apabila ada kondisi penyakit penyerta
tertentu yang menunjukkan keuntungan dengan menurunkan tekanan darah 4 .
5. Obat Neuroprotektif
Golongan obat ini seringkali digunakan dengan alasan untuk menunda terjadinya
infark pada bagian otak yang mengalami iskemik khususnya penumbra dan bukan
untuk tujuan perbaikan reperfusi ke jaringan. Beberapa jenis obat yang sering
digunakan seperti citicoline, flunarizine, statin, atau pentoxifylline. Citicoline
merupakan salah satu obat yang menjadi kontroversi penggunaannya hingga saat ini
untuk pasien dengan stroke iskemik, dimana penggunaan obat ini diharapkan
dapat melindungi sel membran serta stabilisasi membran sehingga dapat
mengurangi luas daerah infark. Namun menurut beberapa penelitian terbaru
termasuk ICTUS trial menunjukkan bahwa penambahan citicoline tidak memberikan
manfaat dibandingkan dengan plasebo 3 4 5.
 BAB IV
SIMPULAN

Prinsip penatalaksanaan farmakologi stroke iskemik akut adalah untuk segera

memperbaiki perfusi darah ke bagian otak yang mengalami iskemik serta mengurangi

risiko terjadinya serangan ulang stroke pada masa mendatang hingga dapat mengurangi

terjadinya risiko kecacatan dan kematian akibat serangan stroke iskemik. Oleh sebab

itu sangat penting untuk memilih terapi obat secara tepat dan cepat dengan

mempertimbangkan efektifitas dan keamanan bagi penggunanya.

Telah terdapat kemajuan substantif dalam stroke iskemik akut. Penelitian

baru-baru ini menunjukkan manfaat terapi endovaskular yang telah membawa era

baru dalam pengobatan stroke. Sekarang trombektomi endovaskular telah

ditetapkan sebagai bagian dari standar perawatan, penelitian lebih lanjut diperlukan

untuk terus mengoptimalkan strategi yang ada pada tindakan pra-rumah sakit dan

perawatan pasca-rumah sakit dan mengembangkan metode baru yang

menggabungkan terapi reperfusi tambahan.

 DAFTAR PUSTAKA

[1] E. J. Benjamin, M. J. Blaha, S. E. Chiuve et al., “Heart disease and stroke

statistics-2017 update: a report from the American Heart Association,” Circulation,
vol. 135, no. 10, pp. e146–e603, 2017.

[2] J. Astrup, B. K. Siesjo, and L. Symon, “+resholds in cerebral ischemia—the

ischemic penumbra,” Stroke, vol. 12, no. 6, pp. 723–725, 1981.

[3] M. Goyal, B. K. Menon, and C. P. Derdeyn, “Perfusion imaging in acute

ischemic stroke: let us improve the science before changing clinical practice,”
Radiology, vol. 266, no. 1, pp. 16–21, 2013.

[4] O. A. Berkhemer, P. S. Fransen, D. Beumer et al., “A randomized trial of

intraarterial treatment for acute ischemic.

[5] World Health Organizaton. The atlas of heart disease and stroke. 2014 [cited
2014 June 6]. Available from: http://www.who.int/
cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/