1

Lampiran 1 Angket

Nama :
Usia :
Pendidikan :
Lama Bekerja :
Sertifikat yang sudah diperoleh :

ANGKET M1 (Manusia / Ketenagaan)

Berilah tanda centang (√) pada point yang sesuai dengan kondisi Anda saat ini
Sangat Sangat
No Pertanyaan Cukup Baik
Kurang Baik
1. Bagaimana struktur organisasi yang telah
berjalan? Apakah anda merasa puas dan
sesuai dengan kemampuan perawat di
bidangnya?
Bagaimana kesesuaian pembagian tugas
yang dilakukan di ruangan? Apakah anda
merasa puas sesuai dengan struktur
organisasi yang telah ada
Apakah menurut Anda kepala ruangan
sudah optimal dalam melaksanakan tugas-
tugasnya?
Bagaimana kebijakan Rumah Sakit
mengenai pemberian beasiswa atau
pelatihan pendidikan keperawatan?
Apakah Anda merasa puas?
Dengan tingkat ketergantungan pasien
yang ada di ruangan, bagaimana tingkat
beban kerja di ruangan menurut Anda?
Bagaimana peran POS/Pembantu perawat
di ruangan apakah membantu
meringankan pekerjaan Anda?
Apakah jumlah perawat dan pasien di
ruangan anda sudah sesuai menurut Anda?
Apakah menurut Anda pembagian tugas di
ruangan sudah jelas dan Anda sudah puas?
(Sumber: Nursalam, 2015)
 2

Angket M2 (Material/Sarana dan Prasarana)

Petunjuk pengisian: Berilah tanda (V) pada jawaban pilihan Anda
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah lokasi dan denah ruangan Anda baik?
2 Apakah Anda berencana untuk merenovasi ruangan?
Jika iya, ruangan apa?.......................................
3 Apakah peralatan di ruangan Anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien?
4 Apakah Anda berencana untuk menambah peralatan
perawatan?
5 Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio
pasien?
6 Apakah fasilitas di ruangan Anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien?
7 Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua
alat-alat perawatan pasien?
8 Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah
memadai?
9 Apakah persediaan alat habis pakai (consumable) selalu
tersedia yang dibutuhkan pasien ?

(Sumber: Nursalam, 2015)

 3

Angket M3 (Methode)
1. Penerapan MAKP
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Model asuhan keperawatan yang digunakan
a. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan
perawat saat ini adalah MAKP?
Moduler Tim
b. Apakah anda mengerti/memahami dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan saat ini?
c. Menurut anda, Apakah model tersebut cocok digunakan di
ruangan anda?
d. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi
ruangan?
2 Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan
a. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien?
b. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
c. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan
dan memberikan beban berat kerja bagi anda?
d. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan?
e. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan
dari pasien pada ruangan?
3 Pelaksanaan model asuhan keperawatan
a. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lain?
b. Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
c. Apakah anda sering mendapat teguran dari Ketua Tim?
d. Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai tupoksi?
4 Tanggung jawab dan pembagian tugas
a. Apakah Job Description untuk anda selama ini sudah jelas?

b. Apakah tugas anda sesuai dengan model asuhan

keperawatan yang saat ini digunakan ruangan?
c. Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan
dapat menilai tingkat kebutuhan?
(Sumber: Nursalam, 2015)
4
 5

2. Timbang Terima Pasien

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah timbang terima dilakukan setiap shift?
2 Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?
3 Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat
yang berkepentingan?
4 Apakah timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan?
5 Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan
timbang terima?
6 Apakah anda mengetahui apa saja yang harus
disampaikan dalam pelaporan timbang terima?
7 Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan
timbang terima?
8 Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan laporan
timbang terima?
9 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima
berlangsung?
10 Apakah anda mengetahui bagaimana teknik pelaporan
timbang terima ketika berada di depan pasien?
11 Apakah waktu untuk mengunjungi masing-masing
pasien antara 5-10 menit?
12 Apakah terdapat persetujuan atas penerimaan timbang
terima?
13 Apakah terdapat evaluasi mengenai kesiapan perawat
pengganti shif selanjutnya oleh kepala ruangan
(Sumber: Nursalam, 2015)
 6

3. Penerimaan pasien baru

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Anda mengerti bagaimana penerimaan pasien baru?

2. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang penerimaan pasien

baru

3. Apakah setelah selesai melakukan Penerimaan Pasien Baru Anda

melakukan pendokumentasian?

4. Apakah Kepala Ruangan/Penanggung Jawab shift memberitahu

bahwa akan ada pasien baru?

5. Apakah ada media seperti leaflet, booklet, dll yang digunakan

/diberikan kepada pasien/keluarga ketika penerimaan pasien
baru?

6. Apakah saat penerimaan pasien baru sudah dilakukan penjelasan

tentang 3P (Pengenalan kepada pasien tentang tenaga kesehatan
lain, peraturan rumah sakit, penyakit serta sentralisasi obat)

(Sumber: Nursalam, 2015)

 7

4. Dischange Planning
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang Discharge Planning?
2 Apakah Bapak/Ibu berikan saat melakukan Discharge
Planning? Jelaskan.
3 Apakah Bapak/Ibu bersedia melakukan Discharge
Planning?Jelaskan.
4 Apakah Discharge Planning dilakukan saat pasien pulang?
5 Kapan pelaksaaan Discharge Planning dilakukan pada pasien?
a. Mulai pasien masuk RS sampai klien keluar RS.
b. Saat klien masuk RS.
c. Saat pasien akan keluar RS.
6 Apakah sudah ada pembagian tugas Discharge Planning?
7 Apakah PJ unit telah menginformasikan tentang operasional
Discharge Planning?Jelaskan.
8 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan
Discharge Planning?
9 Apakah Discharge Planning sudah dilakukan dengan SOP
yang ada?
10 Apakah Discharge Planning disampaikan dengan
menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan
keluarga pasien?
11 Apakah bahasa yang Bapak/Ibu gunakan dalam melakukan
Discharge Planning, mengalami kesulitan untuk dipahami?
12 Apakah setiap selesai melakukan Discharge Planning,
Bapak/Ibu melakukan pendokumentasian dari Discharge
Planning yang telah Bapak/Ibu lakukan?
(Sumber: Nursalam, 2015)
 8

5. Ronde Keperawatan

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah ruangan ini mendukung adanya ronde

keperawatan?

2 Apakah sebagian besar perawat di ruangan Bobo

mengetahui dengan jelas mengenai ronde keperawatan?

3 Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini

sudah sesuai dengan ketentuan yang telah dibentuk?

4 Apakah ronde keperawatan dilakukan tiap 1 bulan?

5 Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde

keperawatan?

6 Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan

sudah dibentuk?

7 Apakah tim yang telah dibentuk melaksanakan kegiatan

ronde keperawatan secara optimal?

(Sumber: Nursalam, 2015)

 9

6. Sentralisasi Obat

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Pengadaan sentralisasi obat

a. Apakah anda mengetahui tentang sentralisasi obat?

b. Apakah di ruangan anda ini terdapat sentralisasi obat?

c. Jika ya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah dilaksanakan

secara optimal?
d. Jika tidak, menurut anda apakah ruangan perlu diadakan
sentralisasi obat?
e. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang dalam
sentralisasi obat?
f. Apakah anda format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat?
(oral-injeksi-supositoria-infus-insulin-obat gawat darurat?
2 Alur penerimaan obat

a. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat

dari pasien/keluarga pasien?
b. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga
pasien?
3 Cara penyimpanan obat

a. Apakah diruangan ini terdapat ruangan khusus untuk

sentralisasi obat?
b. Apakah kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
sentralisadi obat?
c. Apakah selama ini bapak/ibu memisahkan kepemilikan antar
obat-obat pasien?
d. Apakah selama ini bapak/ibu memberi etiket dan alamat pada
obat-obatan pasien?
4 Cara penyiapan obat

a. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien

bapak/ibu selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat
yang telah digunakan?
b. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum bapak/ibu
memberikan obat ke pasien?
(Sumber: Nursalam, 2015)
 10

7. Supervisi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah bapak/ibu mengerti tentang supervisi?

2 Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?

3 Apakah supervisi dilakukan minimal satu kali setiap bulan?

4 Apakah PJ unit melakukan supervisi?

5 Apakah supervisi diruangan sudah sesuai dengan alur yang

ada?

6 Adakah format baku supervisi setiap tindakan?

7 Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan standar

keperawatan?

8 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara

lengkap?

9 Apakah hasil dari supervisor disampaikan kepada perawat?

10 Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap

tindakan?

11 Apakah bapak/ibu puas dengan hasil dari feed back tersebut?

12 Apkah ada follow up sertiap hasil dari supervisi?

13 Apakah bapak/ibu menginginkan perubahan untuk setiap

tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari supervisi?

14 Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan perlatihan dan

sosialisai tentang supervisi?

(Sumber: Nursalam, 2015)

 11

8. Dokumentasi Keperawatan

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Modul dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di

raung Bobo, apakah sudah ada format pendokumentasian
yang baku yang digunakan?

2 Apakah bapak/ibu sudag mengerti cara pengisian format

dokumentasi tersebut dengan cara benar dan tepat?

3 Apakah menurut bapak/ibu format yang digunakan ini bisa

membantu (memudahkan) perawat dalam melakukan
pengkajian pada pasien?

4 Apakah bapak/ibu sudah melaksanakan pendokumentasian

tersebut dengan cara benar dan tepat?

5 Apakah menurut bapak/ibu model dokumentasi yang

digunakan ini menambah beban kerja perawat?

6 Apakah menurut bapak/ibu model dokumentasi yang

digunakan ini menyita banyak waktu?

(Sumber: Nursalam, 2015)

 12

Angket M5 (Mutu)

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

No Parameter Skor Tgl; Tgl; Tgl; Tgl; Tgl; Tgl; Tgl;

P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Umur
 < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
 13-18 tahun 1
2 Jenis kelamin
 Laki-laki 2
 Perempuan 1
3 Diagnosis
 Kelainan neurologi 4
 Gangguan oksigenasi 3
(gangguan pernapasan,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, sakit
kepala, dll) 2
 Kelemahan fisik/kelainan
psikis 1
 Ada diagnosa tambahan
4 Gangguan kognitif
 Tidak memahami 3
keterbatasan
 Lupa keterbatasan 2
 Orientasi terhadap 1
kelemahan
5 Faktor lingkungan
 Riwayat jatuh di tempat 4
tidur
 Pasien menggunakan alat 3
bantu
 Pasien berada di tempat 2
tidur
 Pasien berada di luar are 1
ruang perawatan
6 Respons terhadap operasi/obat
penenang/efek anestesi
 <24 jam
 <48 jam 3
 >48 jam 2
1
7 Penggunaan obat
 Penggunaan obat sedative 3
(kecuali pasien Icu yang
menggunakan sedasi dan
paralis), hipnotik, barbitural,
phenothiazies, antidepresan,
laksatif/diuretik,
narotik/metadon)
 Salah satu obat di atas 2
 Obat-obatan lainnya/tanpa 1
obat
TOTAL SKOR
 13

Nama dan Paraf yang Melakukan

Penilaian

Keterangan:
Skala Resiko jatuh pada anak
1. Skor 7-11: Resiko rendah
Skor ≥12 : Resiko tinggi
 14

VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP)

Skor Hari Perawatan Ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9
No. Keadaan IV line Skor
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ... ... ...
1 IV line nampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tanda berikut
jelas:
1
Sedikit nyeri dekat IV line.
Sedikit kemerahan dekat IV line.
3 Dua dari tanda berikut ialah:
Nyeri pada IV line
2
Kemerahan
Pembengkakan
4 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
Nyeri sepanjang kanul 3
Kemerahan
Pembengkakan
5 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
Nyeri sepanjang kanul
4
Kemerahan
Pembengkakan
Vena teraba keras
6 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
Nyeri sepanjang kanul
Kemerahan 5
Pembengkakan
Vena teraba keras
Pireksia
SKOR
Nama dan Paraf yang melakukan penilaian
Keterangan:
0 : Tidak ada tanda phlebitis 3-4 : Awal Trombophlebitis
1-2 : Tahap Awal Phlebitis 5 : Stadium lanjut thromboplebitis
 15

Kepuasan Pasien
Sangat Tidak Puas Sangat
Karakteristik Pernyataan Tidak Puas Puas
Puas
Ners/Bidan mampu menangani masalah perawatan anda
dengan tepat dan professional
Ners/Bidan mampu memberikan informasi tentang staf
tenaga yang merawat, sarana prasarana RS, peraturan RS,
dan penyakit anda
Ners/Bidan mampu memberikan pelayanan yang
berkualitas
Ners/Bidan dapat dipercaya dalam memberikan
pelayanan
Ners/Bidan selalu menjaga kerapian dan penampilannya
Ners/Bidan memberi perhatian terhadap keluhan yang
Pelayanan
anda rasakan
Tenaga
Ners/Bidan mudah ditemui dan dihubungi bila anda
Kesehatan
membutuhkan
Pelayanan yang diberikan Ners/Bidan tidak memandang
pangkat/status tapi berdasarkan kondisi anda
Ners/Bidan perhatian dan memberi dukungan terhadap
kebutuhan pelayanan anda
Kesopanan dan keramahan Ners/Bidan dalam pelayanan
Ners/Bidan bersedia menawarkan bantuan kepada anda
ketika mengalami kesulitan
Ners/Bidan memberikan pelayanan tepat waktu
Ners/Bidan segera menangani anda ketika sampai di
rumah sakit
Keyamanan dan keamanan fasilitas gedung RS
Ketersediaan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam
pelayanan
Kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang
Sarana
digunakan
Prasarana
Ketersediaan petunjuk informasi ruangan dan lokasi
Kebersihan fasilitas umum, toilet, tempat ibadah, ruang
tunggu
Menu makanan RS: rasa, penyajian, ketepatan
(Sumber: Nursalam, 2015)
16