POKJA PMKP

DAFTAR REGULASI
NO REGULASI

1 Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk lainnya lengkap

dengan uraian tugas

2 Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-

masing unit kerja oleh Direktur RS

3 Regulasi tentang pedoman PMKP

4 Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintergrasi

5 Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan,

kerahasian data internal dan eksternal serta benchmark data

6 Regulasi tentang sistem manajemen data

7 Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data

8 Regulasi tentang program pelatihan PMKP

9 Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran

mutu pelayanan

10 Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau

protokol

11 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

12 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

internal dan eksternal (KNKP Kemenkes RI)

13 Regulasi tentang kejadian sentinel dalam sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

14 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien internal dan eksternal

15 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
16 Regulasi tentang budaya keselamatan RS

17 Program dan Regulasi tentang manajemen resiko RS

 POKJA PMKP
DAFTAR REGULASI
Bentuk yang ada di RSj Sambang Lihum Checklist NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20
21

22

23

24

25

26

27

28
 POKJA PMKP
DOKUMEN
DOKUMEN

Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis

Bukti sertifikat pelatihan komite/tim PMKP dan penanggung

jawab data

Bukti serfikat pelatihan Komite PMKP/Tim dan penanggung

jawab data unit dan pengalaman kerja

Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh Narasumber yang

kompeten

Bukti Sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit

kerja

Bukti Indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan

Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit kerja dan unit
pelayanan

Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data

Bukti form checklist

Bukti pelaksaksanaan supervisi dan hasil terhadap progress

pengumpulan data dan tindak lanjutnya

Bukti daftar indikator area klinis

Bukti daftar indikator area manajemen

Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien

Bukti Profil setiap indikator yang ada di area klinis, area

manajemen dan sasaran keselamatan pasien
Bukti form supervisi (proses pengumpulan data)

Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk checklist dan

hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite PMKP

Bukti Rapat tentang hasil supervisi (pengumpulan data)

Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi
indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien
dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Bukti Publikasi data ke luar RS

Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolak ukur data)
Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat
2x24 jam oleh unit kerja
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data
laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya

bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan

pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik

Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemelik

paling lambat 2x24 jam
bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24
jam
Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24
jam
Bukti daftar resiko di tingkat RS
POKJA PMKP
DOKUMEN
SKENARIO Checklist NO

Skenario pelayanan berfokus pada pasien dan asuhan pasien 1

terintegrasi (Integrated clinical pathway)

Skenario Mutu: unit kerja (Komite PMKP dan penanggung jawab

data) dan Skenario rawat inap (Penanggung jawab data)
3

Skenario Mutu; Unit kerja (staff komite PMKP dan penanggung

jawab data unit pelayanan kerja sebagai penganalisis data)
4

Skenario Mutu: unit kerja (Semua Individu yang terlibat dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah mendapat
pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data) dan 5
Skenario rawat inap (manajemen): Penanggung jawab data

6
Skenario Mutu: unit kerja (pemilihan indikator mutu unit) dan
Skenario Rawat inap (manajemen): Dokumen manajemen untuk
pengukuran mutu unit 7
Skrenario Mutu: unit kerja (dilengkapi profil indikator)
8
Skenario Mutu: unit kerja (melaksanakan pengumpulan data)
9

Skenario Mutu: Unit kerja (supervisi oleh komite PMKP) 10

11

12

13

14
Skenario Mutu: Manajemen/RS (Pemilihan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis)
15
16

17
18
Skenario rawat inap (manajemen): Dokumen pada bukti proses
pengumpulan data

Skenario rawat inap (manajemen): Laporan insiden keselamatan

pasien

Skenario rawat inap (manajemen): daftar resiko unit

 POKJA PMKP
WAWANCARA
TARGET WAWANCARA MATERI WAWANCARA

Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan program PMKP

Daftar indikator area klinis

Indikator area manajemen

Indikator sasaran keselamatan pasien

Pelaksanaan tentang benchmark (tolak ukur) data

Direktur

Pelaksanaan tentang analisis data

Bukti tentang tindak lanjut insiden keselamatan pasien

Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

Hasil pengikuran budaya keselamatan RS

Tindak lanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS, penerapan re-

disain

Daftar referensi peningkatan mutu asuhan klinis

Pelaksanaan pelatihan PMKP

Hasil evaluasi dapat menunjukkan perubahan variasi dalam 5

Komite Medis fokus area

Pelaksanaan hasil audit klinis/audit medis PPK/alur klinis prioritas

Evaluasi diskrepansi diagnosis pra operasi dan post-operasi

Tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan

Daftar Referensi asuhan klinis terkini

Komite Keperawatan

Pelaksanaan pelatihan PMKP

KP
RA
JAWABAN ATAU BUKTI NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 POKJA PMKP
KONFIRMASI
MATERI KONFIRMASI
Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan
penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh direktr RS,
pimpinan RS da Komite PMKP

Bukti rapat tentang koordinasi komite PMKP dengan para kepala

unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya

Bukti rapat tentang hasil supervisi

Bukti rapat tentang koordinasi Komite PMKP dengan unit

pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannnya

Sertfikat pelatihan komite PMKP dan penanggung jawab data

Pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber kompeten dan

sertifikat pelatihan PMKP bagi Pimpinan RS, Komite Medis dan
Komite keperawatan

Pelaksanaan pelatihan PMKP oleh Narasumber kompeten dan

sertifikat pelatihan PMKP bagi penanggung jawab data unit kerja

Supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan

yang direncanakan

Supervisi terhadap proses pengumpulan data

Supervisi terhadap proses pengumpulan data, dan pelaporan

serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
POKJA PMKP
KONFIRMASI
TARGET KONFRIMASI

Direktur, kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan dan Komite

PMKP

Komite PMKP, Kepala bidang/divisi, dan kepala Unit pelayanan

Direktur, Komite PMKP dan staf pengumpul data

Komite PMKP, unit pelayanan, penanggung jawab data unit kerja

dan IT

Komite PMKP dan Penangung jawab data

Pimpinan di RS, Komite PMKP, Komite medis, Komite

keperawatan dan Diklat

Komite PMKP, staf unit, penanggung jawab data unit kerja

Komite PMKP, penanggung jawab data unit kerja

Direktur, Komite PMKP dan staf pengumpul data

Kepala unit pelayanan, penanggung jawab data unit kerja