Enterococcus sp

Maria Cláudia Stockler de Almeida

Serviço de Interconsulta
Divisão de Moléstias Infecciosas e
Parasitárias – HC/ FMUSP

mcstockl@uol.com.br
 Enterococcus sp
 Flora endógena TGI – baixa virulência
 Coco oval Gram-positivo, que forma cadeias de vários tamanhos ou se
apresenta isolado
 Anaeróbio facultativo
 Sobrevive a condições adversas:
 NaCl 6,5%, pH 9,6 e T elevada (10o C a > 45o C)
 Hidrolisa esculina na presença da bile
 Método automatizado: maior acurácia para E. faecalis
 Patologias:
 Endocardite (1899)
 Dça. Inflamatória Pélvica
 Infecção Neonatal
 ITU

Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4): 266

 ASPECTOS HISTÓRICOS
1933
1906 Lancefield: 1980 1985-90
Andrewes & classificação Agente de IH Introdução
Holder: sorológica 1ª onda de ATBs de 1996
Streptococcus estreptococo E. faecalis amplo 1º caso de
faecalis GRUPO D 90-95% espectro VRE no BR

1899 1919 1970 1984 1988

descrição Orla-Jensen: Introdução Schleifer & IH - 2ª onda
do Streptococcus Cef. 3a Kilpper-Balz: E. faecium
patógeno: faecium geração gênero VRE
Endocardite Enterococcus
fatal (estudo de DNA)
 Enterococcus sp
Resistência intrínseca a várias
classes de ABT:
Fatores de risco do hospedeiro:
Lincosaminas
Tempo longo de internação hospitalar
Clindamicina
Uso prévio de antimicrobianos
Cefalosporinas
Cefalosporina de Terceira Geração/
Aminoglicosídeos Piperacilina
SMZ/ TMP E. faecalis AMP R,
Capacidade de adquirir e disseminar Vancomicina è
resistência:
E. faecium VANCO R
VRE
Dispositivo invasivos
Capacidade de se adaptar ao meio
ambiente Imunossupressão (TOS, TMO)

Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4): 266

 Enterococcus sp

 Precaução de Contato
 Rigor higienização de mãos PAS
 Uso Racional de Antimicrobianos
 Higiene Hospitalar
 Banho de corpo inteiro com CHG

Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4): 266

 Enterococcus sp
SCOPE BR (2): n=104
Total: 4,5% (8a) – mortalidade: 30,2%
UTI: 5,5% (8a) – mortalidade: 61,4%
Ñ UTI: 17,1% (9a) – mortalidade: 17,1%
VANCO R: 25%; TEICO R 32,3%; LINE R 1,2%; CIPRO R 47,7%; GENTA R 43,2%

SCOPE USA: (1) n=1.972

Total: 9,4% (3a) – mortalidade: 33,9%
UTI: 9,8% (4a) – mortalidade: 43,0%
Ñ UTI: 24,0% (3a) – mortalidade: 24,0%
VANCO R: TOTAL: 58,7; UTI: 63,9%; ñ UTI: 53,6%
The Clinical and Prognostic Importance of Positive Blood Cultures in Adults
(DUKE) (3):
Total n=2270 Enterococo n=203 Mortalidade: 16%
FONTE:
Verdadeira: 1364 (51%) 128 (9%) – (4a)
- CVC (29%)
Contaminação: 1101 (41%) 23 (11%) - ITU (13%)
- TGI (9%)
Indeterminado: 204 (8%) 52 (26%)

(1) CID 2004; 39: 309 (2) JCM 2011; 49: 1866 (3) Am J of Medicine 2010; 123: 819
Opções de Tratamento

Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4): 266

 Enterococcus sp

1950
 Tratamento de escolha para E.I. por Enterococo:
 Ampicilina + Estreptomicina

Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4): 266

 Enterococcus sp
RESISTÊNCIA A β- LACTÂMICOS

E. fecalis E. faecium
 PBP 4: menor afinidade à  PBP 5: menor afinidade
Pen  CIM 2–8 μg/ml à Pen  CIM 8-16
 Resistente à Ampicilina μg/ml
 Produção de superoxido
dismutase  Resistente à Ampicilina
 Produção de β- lactamase:  Alteração de PBP: PBP5
inibida por IβL
 2 β – lactâmicos (AMP +
 Infecções graves mesmo
CFX): Associação não
qnd. sensível à AMP
eficaz para E. faecium
associar:
 AG (Gentamicina e
Estreptomicina
 2 β – lactâmicos (AMP + CFX)
 IMP ou VANCO
Virulence 2012; 3 (5): 421
 Enterococcus sp
POTÊNCIA DOS β- LACTÂMICOS:
E. faecalis S >>>> E. faeicium S
 AMINOPENICILINAS (Ampicilina)
 Ureidopenicilinas (Piperacilina)
 Penicilina G
 Carbapenemicos
 Cefobiprole (E. faecalis Vanco R) ??
 Ceftaroline??

INFEC DIS Mandell, Douglas and Bennetts

 Enterococcus sp
RESISTÊNCIA A AMINOGLICOSÍDEOS
Gentamicina e Streptomicina
Resistência intrínseca a doses baixas/ moderadas, podendo apenas
srem usado em associação com ATB de parede (AMP ou VANCO)
High-level resistance: inviabiliza esse sinergismo
Alteração no sítio de ligação: ribossomo
Produção de enzimas: aminoglycoside nucleotidyltransferase:
ANT(3ʹʹ)-Ia117
ANT(6ʹ)-Ia
Enterococcus faecium:
Maior prevalência de resistência intrínseca
 Enterococcus sp
RESISTÊNCIA AOS GLICOPEPTÍDEOS (1988)
EUA 30%
 Enterococcus fecalis (6,9%)
 Enterococcus faecium (80%)
 Ovoparcina
 Clone
 Produção de precursor peptidoglicano com menor afinidade para Vancomicina:
 d-Ala è d-lactate (d-Lac) – Resistência Elevada
 d-Ala è d-Ser – Resistência Fraca
 Destruição do precursor que termina d-Ala–d-Ala por d,d-dipeptidases e carboxypeptidases
específicas
 Enterococcus gallinarum
 Enterococcus casseliflavus
 Paenibacillus spp. (solo)
 Oritavancin
 Ação in vitro
 Boa associação com AG
Enterococcus sp

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555

 Enterococcus sp
β-lactâmico S e
Pen ou Amp + AG
Sem HLR AG

E. faecalis
Amp + CFX ou
β-lactâmico S e DAPTO (dose alta)
Com HLR AG + Amp ou
Amp + IME

Endocardite ou
β-lactâmico S e
Outras Infecções Pen ou Amp + AG
Sem HLR AG
Graves

β-lactâmico S e
Com HLR AG

E. faecium

β-lactâmico R e
Sem HLR AG

β-lactâmico R e
Com HLR AG

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555

 Enterococcus sp
Não é possív el exibir esta imagem no momento.

Estudo Observavcional, não comparativo,

multicênctrico (17 Espanha e 1 Italia)
AG: (87) X Amp + CFX (159)
Conclusões: Associação de Amp + CFX para tratar
Endocardite Infeccios causada por E. faecalis pode ser
usada sem nenhum risco independentimente do nível
de resistência de AG.
CID 2013;56(9):1261
 Enterococcus sp VRE

CLSI
S MIC < 4μg/ml
VANCOMICINA R MIC > 32 μg/ml

S MIC < 2μg/ml

LINESOLIDA
R MIC > 8 μg/ml

DAPTOMICINA S MIC < 4μg/ml

(E. faecalis VANCO S) DD < 11 mm
 Enterococcus sp VRE
GENÓTIPO VAN A VAN B VAN C
E. gallinarum
E. faecium E. faecium
E. casseliflavus
E. faecalis E. faecalis
E. flavescens
CIM VANCO 64–100 4–1,000 2–32
CIM TEICO 16–512 0.5–1 0.5–1
Conjugação Positivo Positivo Negativo
Tn1547
Elemento genético móvel Tn1546
Tn1549
Expressão de resistência Induzível Induzível Constitutiva
Localização Plasmídeo Plasmídeo Cromossômica
Modificação do alvo D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser
Associado com surto Sim Sim Não

Aquisição Hospitalar Hospitalar Cadeia alimentar

(76% EUA; 40% EU)
Swiss Med Wkly. 2012;142:w13554
 Enterococcus sp VRE

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO POR VRE

 Pressão de colonização, defina como prevalência de pacientes
colonizados ou infectados em um determinado período.
 Uso de Glicopeptídeos, em especial Vancomicina
 Medidas de Controle de Infecção
 Swab de vigilância;
 Aderência e agilidade da precaução de contato nos
pacientes colonizados
 Controle do meio ambiente através de desinfecção das
áreas ao redor do paciente.

Swiss Med Wkly. 2012;142:w13554

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555
 Enterococcus sp VRE
OPÇÕES TERAPÊUTICAS LIMITADAS
 Quinupristin-dalfopristin – FDA Aproved 1999
 Pouca resposta clínica
 EA
 Custo elevado
 Inativo contra E. faecalis
 Linesolida (bacteriostático) - FDA Aproved 2000
 85% de resposta ICS
 Daptomicina (bactericida)
 80% de resposta ICS
 Tigeciclina
 Ineficaz no caso de bacteremia (baixo nível sérico)
 Oritavancina

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555

 Enterococcus sp VRE
LINESOLIDA (Oxazolidona)
 Inibe síntese proteica nos ribossomos.

 Mecanismo de resistência:
 Mutação no domínio V da porção 23s do rRNA: que altera a interação do
ABT è alvo.
 Surtos ou esporádicos, mesmo sem uso prévio de LINE
 Como há presença de 6 alelos para codificar esse gene, o grau de
resistência vai depender do número de alelos mutantes
 (Esse gene já foi descrito em estafilococo)

 Não é indicada pela American Heart Association para tratamento de

endocardite:
 bacteriostático
 pouca evidência

 Boa penetração SNC (Aproximadamente 80%)

CMI 2010; 16: 555
 Enterococcus sp

Neste estudo houve muita perda de seguimento, portanto não é

possível definir a eficácia real da Linesolida.

CID 2003;36:159
 Enterococcus sp VRE
LINESULIDA - TRATAMENTO COMPASSIONAL
DE GRAM POSITIVO MDR
 n=796 (828 tratamentos)
 Bacteremia: 46%
 Endocardite: 10,6%
 ICS-CVC: 31.1%
 Infecção Intra-abdominal: 15,1%
 Infecção de Pele/ Partes Moles: 13,3%
 Osteomielite: 10,7%
 Agentes:
 VRE: 66,3%
 Estafilococo OXA R: 22,1%
 ITT
 Cura: 73.3%
 Falha: 6,8%
 Indeterminado: 19,9%
 Cura Microbiológica: 82,4%
 Falha Microbiológica: 14,1%
 Cura Microbiológica Indeterminada: 3,5%
CID 2003;36:159
 Enterococcus sp VRE

TRANSPARENCY DECLARATIONS
None to declare
 Enterococcus sp VRE

23 RELATOS DE CASO + 3 SERIES DE CASOS

 56 pacientes com endocardite tratados com Linesolida
 33 pacientes com dados disponíveis
 25% Prótese Valvar
 S. aureus OXA R (24.2%)
 S. aureus I VANCO (30.3%)
 E. faecalis VRE (6,1%); E. faecalis VANCO S (6,1%) E. faecium
VRE (12,1%): 7/8 curaram
 Linesolida monoterapia: 66.7%
 Combinação Linesolida + Rifampicina + Gentamicina/ Amicacina
 63.6% (21/33) cura após administração de Linesolida

#VIÉS DE PUBLICAÇÃO

JAC 2006; 58: 273

 Enterococcus sp VRE
DAPTOMICINA
 Aprovado pelo FDA em 2003: tratamento de infecção de pele e partes
moles por E. faecalis – VANCO S
 Interação com membrana citoplasmática – inserção na membrana - via
dependente de cálcio – na porção hidrofílica da membrana, acarretando
em em alteração no potencial de membrana e permeabilidade
 Concentração dependente – bactericida contra entereococo in vitro
 Melhores parâmetros a serem avaliados:
 Área sobre a curva/ MIC
 Concentração de pico/MIC
 Sinergismo in vitro com Rifampicina (E. faecium), fosfomicina (E. faecalis)
e gentamicina (E. faecalis)
 MIC para E. faecium > MIC para E. faecalis
 Penetração SNC: 5-6% com inflamação das meninges; 2% sem
inflamação das meninges

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555

 Enterococcus sp VRE

DAPTOMICINA
 Resistência: mutação de pelo menos 2 genes que alteram
proteínas de membranas que interagem com a DAPTOMICINA
 Emergência de resistência na vigência do tratamento:
 Dose 6 mg/kg

 Aumentar a dose para 12 mg/kg

 Isolados de enterococo possuem MIC mais elevados do que
estafilococo ou estreptococo.

 Combinação para melhor eficácia contra VRE

 Endocardite: (E. faecium VRE)
 Daptomicina 8 mg/kg + Ampicilina + Gentamicina + Rifampicina.

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555

 Enterococcus sp VRE

DAPTOMICINA + COMBINAÇÃO
 Endocardite: (E. faecium VRE)
 Daptomicina 8 mg/kg + Ampicilina + Gentamicina +
Rifampicina.
 Endocardite:
 Dose elevada de Daptomicina + Tigeciclina???
 Meningite: (E. faecium VRE + LINE R)
 Daptomicina e Tigeciclina IV + daptomicina intratecal

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 555

 Enterococcus sp VRE

TRANSPARENCY DECLARATIONS
None to declare
 Enterococcus sp VRE
ESTUDO RETROSPECTIVO
 98 pacientes adultos, com bacteremia por VRE, em 2 hospitais – N. Orleans, LA - USA – 09. 2003 a
12. 2007:
 68 tratados com linesolida X 30 tratados com daptomicina (6mg/kg)
 Características de base sem diferença com significância estatística:
 Demográficas
 Características clínicas (Escala de Charlson)
 Gravidade da doença (APACHE II)
 Sinergismo com gentamicina: 26.5%
 5 susceptíveis a Ampicilina: (4/5 E. faecalis)

DAPTO LINE p
Mortalidade 26,7% 20,6% 0,51
Tempo de bacteremia médio 3 dias 2 dias 0,23
(1a HEMO negativa)
Taxa de recaída 6,7% 2,9% 0,41
Taxa de cura microbiológia 90% 88.2% 0,80
JAC 2009; 64: 175
 Enterococcus sp VRE

ACKNOWLEDGMENTS
This study received no funding. It was completed with department resources.
Dr. Segreti has consulted for both Pfizer Inc and Cubist Pharmaceuticals, has received honoraria for speaking for
both companies, and has received research funding from Cubist Pharmaceuticals for unrelated research.
Dr. Crank has received research funding from Cubist Pharmaceuticals for unrelated research.
Dr. Ritchie has received honoraria from Pfizer Inc.
Dr. Scheetz has received an investigator-initiated educational grant from Cubist Pharmaceuticals to host an
Accreditation Council for Pharmacy Education–accredited continuing education program.
Dr. Rose has received honoraria for speaking and research funding from Cubist Pharmaceuticals.
 Enterococcus sp VRE
ESTUDO RETROSPECTIVO
 101 adultos, com bacteremia por VRE – 3 hospitais– Chicago, IL- USA – 09. 2003 a 06. 2007:
 34 (33,7%) tratados com Linesolida X 67 (66,3%) tratados com Daptomicina
(mediana 6mg/kg)
 Pacientes que receberam Daptomicina
 Maior frequência de choque (P = 0.049)
 Maior frequência de uso prévio de VANCO (P = 0.002)
 Maior frequência de uso prévio de LINE(P < 0.001) – Falência com LINE = 5 casos
 Variáveis avaliadas: fonte de infecção; espécie do enterococo; presença de choque; presença de I
Renal; uso de VM; internação em UTI; terapêutica Renal Substituta; tratamento combinado com
gentamicina ou Rifampicina; tratamento prévio com Vancomicina ou Linesolida:
 Associadas com mortalidade intra-hospitalar: foco de infecção não CVC, presença de choque,
infecção por E faecium, tratamento combinado com gentamicina ou Rifampicina; tratamento prévio
com Linesolida

DAPTO LINE p
Mortalidade intra hospitalar (31) 46,3% (10) 29,4% 0,10
Duração hemocultura positiva (dias) 2,9 1,6 0,12
Clin Ther 2010; 32(10):1713
Enterococcus sp VRE

DISCLOSURES:
Michael S. Gelfand is on the speaker’s bureau for Cubist and
Pfizer.

J Hosp Med 2011; 7 (3): 243

 Enterococcus sp VRE
ESTUDO RETROSPECTIVO
 201 pacientes adultos, com bacteremia por VRE – Memphis, TN – USA:
(04. 2004 a 07. 2009):
 138 tratados com Linesolida X 63 tratados com Daptomicina (média 6mg/kg)
 Pacientes que receberam Linesolida eram mais velhos
 Pacientes que receberam Daptomicina
 Maior frequência de neoplasias hematológicas (33% X 14%; P = 0.0021)
 Maior frequência de transplante de fígado (13% X 4%; P = 0.0264).

DAPTO LINE p
Mortalidade 18% 24% 0,35
Taxa de recaída 3% 12% 0,03
(pctes. mais graves e dose baixa de DAPTO)
Taxa de cura microbiológia 94% 94% 1

J Hosp Med 2011; 7 (3): 243

 Enterococcus sp VRE

CONFLICT OF INTEREST
Dr. DePestel is a consultant for Pfizer and Cubist
Pharmaceuticals and has received funding for other projects
from Cubist Pharmaceuticals.
All other authors have nothing to disclose.
 Enterococcus sp VRE
ESTUDO RETROSPECTIVO
 Centro de TMO - Michigan - EUA: Avaliação dias 7; 14 e 30
 29 tratados com Linesolida X 43 tratados com Daptomicina
 Falha: (1) Persistência da bacteremia após início tto. ou recorrência após término
do tto.; (2) Adição de um novo agente com ação in vitro contra VRE, (3) Troca para
outro agente com ação in vitro contra VRE; (4) óbito.
 Submetidos à TMO: Daptomicina 51.2% X Linesolida 17.2% (p = 0.006)
 LMA: Linesolida 65,5% X Daptomicina 34,5% (p = 0.012)
 Duração da bacteremia foi fator independentemente preditivo de mortalidade
DAPTO LINE p
Resposta com 7 dias 81,4% 82,8% 0,57
Resposta com 14 dias 76,7% 82,8% 0,72
Resposta com 30 dias 76,7% 75,9% 0,69
Mortalidade Geral dia 30 24,1% 23,3% 0,93

Support Care Cancer 2011; 19: 1969

 Enterococcus sp VRE

FUNDING
This work, including writing support, was funded by Novartis Pharma AG.
TRANSPARENCY DECLARATIONS
R. C. and A. P. J. have received honoraria for speaking from Novartis and Pfizer.
P. R.-G. has no conflicts of interest to declare.
R. L. C. is an employee of Novartis Pharma AG, and as such owns stock options with the
company. R. L. C. has no other conflicts of interest to declare.
The authors did not receive honoraria for writing this article.
A. P. J. is Editor-in-Chief of JAC, but took no part in, and did not influence, the editorial process.
Writing support for the preparation of this manuscript was provided by Magdalene Chu, of
Chameleon Communications International.
Enterococcus sp LVRE (LNSE)

N Engl J Med 2002; 346 (11): 867

Enterococcus sp LVRE (LNSE)

 7 casos de E. faecium VRE; VanA; resistente a LINE

(MIC 16μg)
 Tx hepático, complicado por trombose da da artéria
hepática e infecção intra-abdominal por VRE,
submetido a tratamento com LINE
 Transmissão hospitalar para outros 6 pacientes,
nenhum dos quais com uso prévio de LINE - 5/6 casos
na mesma unidade
 Os autores recomendam uso prudente de LINESOLIDA

NEJM 2002; 346 (11): 867

Enterococcus sp LVRE (LNSE)
 Enterococcus sp LVRE (LNSE)

 2 Pacientes
sem uso prévio
de LINE,
adquiriram
LVRE

CID 2003; 36: e146

Enterococcus sp LVRE (LNSE)

JCM 2006; 44 (9): 3368

Enterococcus sp LVRE (LNSE)
Hospital Terciário de 900 leitos – Birmingham – EUA
 Maio 2004, primeiro caso de E. faecium resistente a LINE
(LRVRE)
 Out 2004 a julho 2005: 40 isolados E. faecium LRVRE (21%)
 22 (55%) com evidencia da doença
 ICS: 9
 ITU: 8
 Uso prévio de ATB:
 Vanco 34 (85%)
 Fluorquinolona 32 (80%)
 Linesolida 6 (15%)
 Eletroforese de Campo Pulsado:
 19/ 21 com o mesmo padrão;
 2 distintos entre si
JCM 2006; 44 (9): 3368
Enterococcus sp LVRE (LNSE)

JCM 2006; 44 (9): 3368

Enterococcus sp LVRE (LNSE)

 Uma UTI foi identificada como possível fonte

 Controle do surto deu-se por:
 Medidas educativas: PP e PC
 Coorte de paciente e Staff
 Uso prévio de LINE não foi um fator determinante
 O fato de ter ocorrido a presença de 3 padrões
de LVRE – é possível que outros fatores, como
uso de outras classes de antibióticos estejam
associados ao surgimento de LVRE

JCM 2006; 44 (9): 3368

Enterococcus sp LVRE (LNSE)
Enterococcus sp LVRE (LNSE)
ESTUDO CASO X CONTROLE (1:4)
 Jan 2003 a dez 2006

 15 Casos: LNSD: 5 resistentes e 10 intermediários – todos VRE

 53,3% hemocultura
 26,7% urocultura

 30 Controles: pctes. internados no mesmo período

OR p
Uso prévio de LINESOLIDA 21,5 (2,2 – 210,6) 0,009
Uso prévio de Sulfonamida 10,5 (1,7-64,8) 0,011
CDS-VRE 1,8 (1,3 - 2,4) 0,001
(Chronic Disease Score for VRE)

Hospitalização prévia 28,5 (6,0 - 134,8) <0,001

Serviço de Clínica Médica 13,1 (3,2 – 53,3) <0,001

AJIC 2012;
 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)
 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)
 Culturas de vigilância rotineiramente coletadas nas UTIs e Unidades de Tx
- jan. 2007 a dwz.2009 - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC) - New York City – NY – EUA

 VRE resistente à DAPTO: MIC > 4μg/ml

 MICROSCAN
 CDC: microdiluição
 Eletroforese em Campo Pulsado

 Não foi identificado nenhum surto de VRE no período

 A porcentagem de bacteremia por VRE resistente à DAPTO aumentou

significativamente:
 2007: 3,4% (2/58)
 2009: 15,2 % (10/66); (P=0.03)

 O consumo de DAPTO aumentou 4x no período

ICHE 2011; 32 (4): 391

 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)
 18 pacientes com bacteremia por VRE resitente à
DAPTO:
 15 (83%) onco-hematológicos
 16 (89%) sem exposição prévia à DAPTO
 2 pacientes receberam DAPTO por 5 a 17 dias
 11/18 (61%): Bscteremia mista: VRE resitente à DAPTO e
VRE sensível à DAPTO – resistentencia durante o tto.?
 14/18: Microdiluição no CDC: com MIC = 8μg/ml
 EFCP: 7 pacientes com o mesmo clone
# SEMPRE DEVEMOS TESTAR DAPTO PARA USAR EM VRE

ICHE 2011; 32 (4): 391

 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)

ICHE 2011; 32 (4): 391

 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)
 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)
PubMed/ EM- BASE (até 2010):
 ‘‘daptomycin’’
 ‘‘enterococcus’’
 ‘‘VRE’’
 ‘‘resistance’’

 23 estudos: 150 DNSE:

 140 VRE (93,3%); 9 VSE (6,0%) e 1(0,7%) não determinado
 132 (88%): E. faecium
 13 (8,7%): E. faecalis
 4 (2,7%): outros

 144/150: Com país de origem: Ásia (40,3%); EU (34%);

EUA(25,7%)
CID 2011;52(2):228
 VRE Resistente à
Daptomicina (DNSE)

 Apesar do mecanismo de resistência ainda não ser

completamente elucidado, parece haver diminuição
na difusão da DAPTO na parede celular, devido a
espessamento.
 Concentração de cálcio no ágar Mueller-Hinton
pode alterar os testes de susceptibilidade (DD, E-
teste)

CID 2011;52(2):228
 Daptomicina
DOSE

Doses mais elevadas para

infecções mais graves: 6 –
12mg/kg/dose
 Enterococcus sp VRE

P.A.M. is employed by Cubist Pharmaceuticals.

G.S. has received research grants from Cubist and Pfizer Pharmaceuticals, speaking honoraria from
Cubist, Pfizer, and Astellas Pharmaceuticals, and consulting fees from Cubist, Astellas, and Ortho-
McNeil Pharmaceuticals.
A.S.B. has current research grants from Cubist Pharmaceuticals, Morphotek Pharmaceuticals, and
Astellas Pharmaceuticals and has received speaking honoraria from Cubist Pharmaceuticals.
M.R.Y. is a founder of NovaDigm Therapeutics, Inc., and has participated in research programs
supported in part by grants from Cubist Pharmaceuticals and Pfizer, Inc.
M.R.Y. was supported in part by grant R01 AI-48031 from the National Institutes of Health, NIAID.
A.S.B. was supported in part by grant RO1 AI-39018 from the National Institutes of Health.
J.P. has received research grants and consulting fees from Cubist Pharmaceuticals.
 Enterococcus sp VRE

ESTUDO MICROBIOLÓGICO
 Endocardite:
 E. faecium R Vanco, R Amp
 Bacteremia persistente após 7 dias de:
 Daptomicina (6mg/kg) + Linesolida
 Clareamento após 24h de uso:
 Daptomicina (12mg/kg) + Ampicilina (1g –
6/6h)
 Enterococcus sp VRE

ITU NÃO COMPLICADA

 Amoxacilina + Ac. Clavulônico
 Fosfomicina
 Nitrofurantoína
ITU COMPLICADA
 Daptomicina
 Linesolida

Curr Infect Dis Rep 2010; 12: 455

Enterococcus sp VRE
UROCULTURA
COM VRE

SINTOMÁTICA ASSINTOMÁTICA

REPETIR (PÓS
ALTA BAIXA TROCA DE SVD)

AMOXACILINA
DAPTO, LINE NITRO- VRE POS. VRE NEG.
FURANTOÍNA,
FOSFOMICINA

GESTANTE, IMUNO
COMPROMETIDO HOSPEDEIRO
NÃO TRATAR
PROCEDIMENTO
UROLÓGICO
NORMAL

CONSIDERAR CONSIDERAR
TRATAMENTO RETIRAR SVD,
OBSERVAR

Curr Infect Dis Rep 2010; 12: 455

Enterococcus sp VRE

J Infect Chemother (2011) 17:575–578

 Enterococcus sp VRE

BACTEREMIA/ ENDOCARDITE
 Daptomicina (6mg/kg a 12mg/kg 1x/d)
+ Gentamicina (10mg/ kg 8/8h)
+ Ampicilina (1g 6/6h)

JAC 2006; 58: 273

 Enterococcus sp VRE

MENINGITE
 Linesolinda
 Enterococcus sp VRE

INFECÇÃO DE PELE E PARTES

MOLES
 Poupar para agentes MR?
 Custo?
# NÃO HÁ SUPERIORIDADE
DOCUMENTADA ENTRE DAPTO/ LINE
 Enterococcus sp VRE

Peritonite por VRE:

 15 mg/kg 1 vez por semana, por 2 semanas:
 1 fr de DAPTO reconstituído em 10 ml de água
destilada e adicionado ao liq. de diálise.

Peritoneal Dialysis International 2009; 29: 670

 Enterococcus sp VRE

OSTEOMIELITE:
 Penetração óssea?
 Sinergismo?
 Ação contra biofilme?
Enterococcus sp VRE

Clinical Therapeutics 2012; 34 (7): 1521

 Clinical
Therapeutics
2012; 34 (7):
1521
OBRIGADA!