SGD 1 BU HETI

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATAN

PSIKIATRI KONDISI GADUH GELISAN

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Psikiatri dipenuhi oleh fenomenologi dan penelitian fenomena mental.

Dokter psikiatri harus belajar untuk menguasai observasi yang teliti dan
penjelasan yang mengungkapkan keterampilan termasuk belajar bahasa baru.
Bagian bahasa didalam psikiatri termasuk pengenalan dan definisi tanda dan
gejala perilaku dan emosional.

Kegawatdaruratan Psikiatrik merupakan aplikasi klinis dari psikiatrik

pada kondisi darurat. Kondisi ini menuntut intervensi psikiatriks seperti
percobaan bunuh diri, penyalahgunaan obat, depresi, penyakit kejiwaan,
kekerasan atau perubahan lainnya pada perilaku. Pelayanan kegawatdaruratan
psikiatrik dilakukan oleh para profesional di bidang kedokteran, ilmu
perawatan, psikologi dan pekerja sosial. Permintaan untuk layanan
kegawatdaruratan psikiatrik dengan cepat meningkat di seluruh dunia sejak
tahun 1960-an, terutama di perkotaan.

Penatalaksanaan pada pasien kegawatdaruratan psikiatrik sangat

kompleks. Para profesional yang bekerja pada pelayanan kegawatdaruratan
psikiatrik umumnya beresiko tinggi mendapatkan kekerasan akibat keadaan
mental pasien mereka. Pasien biasanya datang atas kemauan pribadi mereka,
dianjurkan oleh petugas kesehatan lainnya, atau tanpa disengaja.
Penatalaksanaan pasien yang menuntut intervensi psikiatrik pada umumnya
meliputi stabilisasi krisis dari masalah hidup pasien yang bisa meliputi gejala
atau kekacauan mental baik sifatnya kronis ataupun akut.

Kegawat daruratan Psikiatrik merupakan aplikasi klinis dari psikiatrik

pada kondisi darurat. Kondisi ini menuntut intervensi psikiatriks seperti
percobaan bunuh diri, penyalahgunaan obat, depresi, penyakit kejiwaan,
kekerasan atau perubahan lainnya pada perilaku. Pelayanan kegawatdaruratan
psikiatrik dilakukan oleh para profesional di bidang kedokteran, ilmu

2
 perawatan, psikologi dan pekerja sosial. Permintaan untuk layanan
kegawatdaruratan psikiatrik dengan cepat meningkat di seluruh dunia sejak
tahun 1960-an, terutama di perkotaan. Penatalaksanaan pada pasien kegawat
daruratan psikiatrik sangat kompleks. Para profesional yang bekerja pada
pelayanan kegawat daruratan psikiatrik umumnya beresiko tinggi
mendapatkan kekerasan akibat keadaan mental pasien mereka. Pasien
biasanya datang atas kemauan pribadi mereka, dianjurkan oleh petugas
kesehatan lainnya, atau tanpa disengaja.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaiaman pengertian kegawatdaruratan psikiatri?
2. Dasar Hukum Pelayanan Kedaruratan Psikiatri ?
3. Bagaimana pengertian gaduh gelisah?
4. Bgaiamana gejala gaduh gelisah ?
5. Bagaiman penyebab gaduh gelisah?
6. Bgaimana Pathway gaduh gelisah?
7. Bagaimana strategi umum dalam pemeriksaan pasien gaduh gelisah?
8. Bagaimana penanganan kegawatdaruratan psikiatri dengan gaduh gelisah?
9. Bagaiaman Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah ?
10. Bagaimana asuhan keperawatan gaduh gelisah?

1.3 Tujuan
1. untuk mengetahui pengertian kegawatdaruratan psikiatri
2. untuk mengetahui Pelayanan Kedaruratan Psikiatri
3. untuk mengetahui pengertian gaduh gelisah
4. untuk mengetahui gejala gaduh gelisah
5. untuk mengetahui penyebab gaduh gelisah
6. untuk mengetahui Pathway gaduh gelisah
7. untuk mengetahui strategi umum dalam pemeriksaan pasien gaduh gelisah
8. untuk mengetahui penanganan kegawatdaruratan psikiatri dengan gaduh
gelisah
9. untuk mengetahui Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah
10. untuk mengetahui asuhan keperawatan gaduh gelisah

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Kegawatdaruratan Psikiatri

Kegawatdaruratan psikiatri adalah setiap gangguan dalam pikiran,

perasaan, atau tindakan yang memerlukan intervensi segera. Kejadian gawat
darurat psikiatri semakin meningkat karena kekerasan, penggunaan narkoba,
dan gangguan jiwa. Sebagian gawat darurat psikiatri dapat ditemui diunit
gawat darurat.

Jenis kegawatdaruratan psikiatri yang mungkin ditemukan adalah gaduh

gelisah atau kekerasan, percobaan bunuh diri, penelantaran diri, sindroma
putus zat, perkosaan dan bencana lain, dan sindroma neuroleptik maligna.

Gawat darurat psikiatri memerlukan penilaian yang cepat dan tepat

melalui pendekatan pragmatis. Pendekatan ini memerlukan skill yang cukup
karena keterbatasan ruang dan waktu pelayanan. Target dari penanganan awal
adalah initial diagnosis, identifikasi faktor pencetus, dan keputusan untuk
merujuk ke bagian yang sesuai.

2.2 Dasar Hukum Pelayanan Kedaruratan Psikiatri

Pengaturan perundang-undangan yang berkaitan dengan pelayanan

gawat darurat adalah :

 UU No 23/1992 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri

Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis,
 Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah
Sakit.
 Pasal 5l UUNo.29/2004 tentang Praktik Kedokteran.
 UU No.23/1992 tentang Kesehatan.
 Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah
Sakit.
 Pasal 7 UU No.23/1992 tentang Kesehatan.
 Pasal 1 butir 3 UU No.23/1992 tentang Kesehatan.

4
  UU No.23/1992 tentang Kesehatan. Pasal 32 ayat (4).
 Pasal 50 UUNo.23/1992 tentang Kesehatan.
 UU No.23/1992 tentang Kesehatan pasal 53 ayat 2.
 Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
 Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989.

2.3 Pengertian Gaduh Gelisah

Keadaan gaduh gelisah dapat dimasukkan kedalam golongan

kedaruratan psikiatri, bukan karena frekuensinya yang cukup tinggi, akan
tetapi karena keadaan ini berbahaya bagi pasien sendiri maupun bagi
lingkungannya, termasuk orang lain dan barang-barangnya. Tidak jarang
seseorang yang gaduh gelisah dibawa ke rumah sakit. Yang mengantarnya
sering tidak sedikit dan biasanya ialah anggota keluarganya dan sering
mereka juga bingung dan gelisah.

2.4. Gejala gaduh gelisah

1. Banyak bicara
2. Mondar-mandir
3. Lari-lari
4. Loncat-loncat
5. Destruktif
6. Bingung
Afek/emosi excitement, yaitu :
1. Marah-marah
2. Mengancam
3. Agresif
4. Ketakutan
5. Euphoria

2.5 Penyebab Keadaan Gaduh Gelisah :

a. Gangguan psikotik akut

5
b. Psikosa yang berhubungan dengan sindroma otak organic yang akut
Pasien dengan keadaan gaduh gelisah yang berhubungan dengan
sindroma otak organic akut menunjukkan kesadaran yang menurun.
Sindroma ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak organic
menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit
badaniah. Penyakit badaniah ini yang menyebabkan gangguan fungsi
otak itu mungkin terdapat di otak sendiri dan karenanya mengakibatkan
kelainan patologik-anatomik. Secara mudah dapat dikatakan bahwa ada
sindroma otak organic yang akut biasanya terdapat kesadaran yang
menurun, pada sindrom otak organic yang menahun biasanya terdapat
demensia,. Akan tetapi data daja menimbulkan psikosa ataupun gaduh
gelisah.
c. Skizofrenia
d. Keadaan
Bila kesadaran tidak menurun, maka biasanya keadaan gaduh
gelisah itu merupakan manifestasi suatu psikosa fungsional, yaitu
psikosa yang tidak berhubungan atau sampai sekarang belum diketahui
dengan pasti adanya hubungan dengan suatu penyakit badaniah seperti
pada sindroma otak organic.
e. Amok
Keadaan gaduh gelisah yang timbul mendadak dan dipengaruhi oleh
factor-faktor social budaya, karena itu PPDGJ 1 memasukkan kedalam
kelompok” Keadaan yang terikat pada kebudayaan setempat” (culture
bound phenomenon). Efek malu memegang peranan penting. Biasanya
seorang pria sesudah periode “meditasi” atau tindakan ritualistic, maka
mendadak ia bangkit dan mengamuk. Ia menjadi sangat agresif dan
destruktif.
f. Gangguan panic
Mungkin saja terjadi pada orang yang normal bila nilai ambang
frustasinya mendadak dilampaui, misalnya kecemasan dan panic
sewaktu kebakaran, kecelakaan masala tau bencana. Sebagian besar
orang-orang ini lekas menjadi tenang kembali, bila perlu diberikan

6
 pengobatan suportif seerti berbicara dengan tenang, istirahat,
tranquilaizer serta makanan dan minuman.
g. Kebingungan post konvulsi
Tidak jarang terjadi sebuah konvulsi karena epilepsy grandmall atau
sesudah terapi konvulsi elektrokonvulsi. Pasien menjadi gelisah atau
agresif. Keadaan ini berlangsung beberapa menit dan jarang lebih lama
dari 15 menit. Pasien dikendalikan dengan dipegang saja dan dengan
kata-kata yang menentramkan. Bila ia masih tetap bingung dan gelisah,
maka perlu diberi diazeapam atau penthotal secara intravena untuk
mengakhiri keadaan bingungnya.
h. Reaksi disosiatif atau keadaan fugue memperlihatkan pasien dalam
Keadaan bingung juga. Keduanya merupakan jenis nerosa histerik yang
disebabkan oleh konflik emosional. Kesadaran pasien menurun, ia
berbicara dan berbuat sesuai seperti dalam keadaan mimpi, sesudahnya
terdapat amnesia total
i. Ledakan amarah (temper tantrum)tidak jarang timbul pada anak kecil.
Mereka menjadi binggung dan marah tidak karuan. Penyebabnya sering
terdaat pada hubungan dengan dunia luar yang dirasakan begitu
menekan sehingga tidak dapat ditahan lagi dan anak kecil itu bereaksi
dengan caranya sendiri.

2.6 . Pathway gaduh gelisah

Seorang yang gaduh gelisah

Menghadapi dengan tenang

Menenangkan dengan kata-kata sedapat dapatnya, diamankan

Menentramkan keluarga/pengantar

Memeriksa badaniah sedapat-dapatnya

7
Terdapat kelainan intern/nerologik tidak terdapat kelainan
intern/nerologik

perawatan/penjagaan yang baik perawatan penjagaan yang baik

Obati gangguan psikiatrik

Obati kelainan Obati gejala
intern/neurologic psikiatrik *neroleptika
*etiologic *neroleptika
*tranquilaizer
*simptomatik
ner *psikoterapi suportif

*terapi elektrokonvulsi bila

perlu

2.7 Strategi Umum Pemeriksaan Pasien

1. Ketahui sebanyak mungkin mengenai pasien sebelum menjumpai
2. Waspada mengenai ancaman kekerasan
3. Perhatikan posisi diri jika berada di ruang tertutup
4. Pastikan ada orang lain padasaat pemeriksaan
5. Usahakan untuk mengadakan relasi sebaik mungkin dengan pasien
6. Cegah pasien menciderai diri
7. Cegah pasien menciderai orang lain
8. Pendekatan pasien dengan sikap tidak mengancam
9. Beri keyakinan pada pasien
10. Tawarkan pengobatan
11. Informasikan pasien bahwa pengikatan atau pengurungan mungkin
diperlukan
12. Serahkan prosedur pengikatan kepada mereka yang menguasai
13. Pastikan tim selalu siap menahan pasien

Pemeriksaan
a) Diagnosis awal

8
  pemeriksaan fisik
 wawancara psikiatrik
 pemeriksaan status mental
b) Mengidentifikasi faktor pencetus
c) mengidentifikasi kebutuhan segera
 untuk segera mendapat penanganan psikiatrik
 untuk segera rujuk ke tempat yang paling berkompeten
 pemeriksaan laboratorium yang relevan

2.8 Penatalaksanaan pengikatan Fisik

1) Berbicara secara meyakinkan kepada pasien untuk menghentikan
perilakunya.
2) Ulangi penjelasan jika tidak menghentikan perilakunya akan dilakukan
pengikatan.
3) Tawarkan untuk menggunakan medikasi dari pada dilakukan pengikatan
 Jangan tawar-menawar dengan pasien.
4) Jangan membiarkan pasien berpikir tentang keraguan kita untuk
melakukan pengikatan.
5) Lakukan pengikatan
o Tiap anggota gerak satu ikatan
o Ikatan pada posisi sedemikian agar tidak mengganggu aliran cairan
IV jika diperlukan
o Posisi kepala lebih tinggi untuk menghindari aspirasi
o Lakukakan pemeriksaan vital sign tiap setiap ½ jam
o Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat oleh staf
6) Lanjutkan dengan medikasi
7) Setelah pasien dapat dikendalikan dengan medikasi, mulai dengan
melepaskan satu ikatan
8) Dua ikatan terakhir harus dilakukan bersama-sama (tidak menganjurkan
mengikat pasien dengan hanya satu ikatan pada anggota gerak
9) Buat catatan mengapa pasien harus diikat

9
2.9 Terapi dan Pengobatan gaduh-gelisah
Terapi terhadap Underlying disease merupakan tatalaksana saat ini
yang menentukan pendekatan apa yang kita gunakan, antara lain :
o Perawatan terhadap keadaangaduh gelisah termasuk delirium
dan gangguan mental organik.
o Fiksasi pada tempat tidur dandibuat ruangan tersendiri adalah tindakan
yang sangat membantu.
o Lampu yang cukup terang
o orientasi dipertahankandengan adanya jam dan kalender
o didampingi oleh kerabatterdekat merupakan lingkungan yang
mempercepat perbaikan.
o Pada keadaan primer psikitri,anti psikotik dan atau anti anxietas
mempunyai dampak yang sangat baik

Kemudian ditunjang lingkungan yang tidak merangsang, serta

psikoterapi education diperlukan untuk mengurangi keadaan gaduh gelisah.
Pada gangguan kepribadian membutuhkan kombinasi dari
supportiveand basic cognitive psykotherapies and firm limit setting. Keterlibat
an penegak hukum dalam hal ini kepolisian akan sangat membantu pasien
untuk tidak melawan dokter. Sedangkan penggunaan obat-obat
sedapat mungkin tidak digunakan.

1) Pendekatan Umum Pasien Dengan Gaduh Gelisah

o Selalu dalam keadaan rendahhati dan tenang.
o Usahakan tidak menentang pasien, jika hal ini tidak dilakukan maka pa
sien akan marah dan ancenderung tetap dalam kondisi gaduh gelisah.
o Sampaikan pada pasiententang siapa dan apa tugas kita sebagai dokter.
o Bicara dengan jelas, danhindari kontak mata yang lama.
o Selalu menjaga jarak
o Bersikap empati terutama pada pasien yang merasa kecewa/putus asa.
o Hati-hati karena wawancara yang dilakukan dapat memicu perilaku
kekerasan.

10
 o Disarankan mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya dan dalam
waktu yang singkat.
o Pertanyaan tertutup merupakan pertanyaan yang efisien untuk
mendapatkan informasi pada keadaan ini.
2) Bangun kepercayaan dengan pasien.
3) Menawarkan makananataupun minuman akan mempercepat pasien
kooperatif.
4) Jika mungkin perkenankan pasien untuk memilih perawatan seperti apa
yang diinginkan.
5) Gunakan waktu secaraefisien, jika pasien bersedia untuk diambil darah ma
ka lakukan pemeriksaan pemeriksaan sesuai indikasi.
6) Selalulah berfikir bahwa iniadalah kesempatan satu-satunya Pasien gaduh
gelisah membahayakan bagi pasien sendiri dan orang-orangdisekitar oleh
karena cara pengambilan keputusan oleh pasien yang lemah.

Tujuan utama perawatan adalah membuat pasien tenang dan tidak gaduh
gelisah lagi. Pilihan sedian yang ada :

a) Golongan Phenothiazine
Salah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalah Chlopromazine
(largactil, promactil, ethibernal), yang diberikan dengan dosisawal 50 -
100 mg, dan bila diberikan perenteral, sebaiknya diberikan secara deep
intramuscular. Perlu diperhatikan, obat ini mempunyai khasiat
hipotensif (karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian intravenous)
dan suntikan dapat menyebabkan infiltrat di antara otot (rasa
sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivate phenothiazine
perlu pula diperhatikan. Mengingat efek samping yang cukup banyak dari
chlorpromazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai preparat perenteral
seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparat tersebut saat ini mudah
diperoleh, dan dapat diberikan dalam dosis yang relatif lebih rendah :
yakni 2,5 - 5 mg yang dapat diberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 - 2
cc.
b) Golongan butyrophenon

11
 Obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace, danHaldol/Haloper
idol. FDA tidak menyetujui sedian IV bagi haloperidol, tetapi dapat
digunakan bersama Salin untuk mencegah presipitasi dengan Heparindan
Phenytoin. Dosis yang diberikan :
 Gaduh gelisah ringan dengan 0.5 mg – 2 mg.
 Gaduh gelisah sedang dimulai dengan 5-10 mg.
 Gaduh gelisah berat memerlukan permulaan 10 mg.

Jika pasien masih gaduh gelisah dapat diberikan kembali tiap 20-30
menit dan dapat ditingkatkan pemberian bolus 75 mg. Haloperidol dapat
diberikansecara IV dengan drip dengan dosis rata-rata 10 20 mg/jam.
Dapat juga digunakan dosis 400-500 mg/hari, dengan dosis awal rendah
pada pasien usia tua dan pasien dengan penyakit tertentu. Penggunaan IV
lebih jarang terjadi EPS, reaksi distonik, dan akathisia sertahipotensi.

c) Golongan Thioxanthene
Walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek-samping golongan ini
kurang menyenangkan, tetapi chlorprothixene yang pernah ada di pasaran
Indonesia (Truxal, atau taractan) ternyata cukup efektif dalam
menanggulangi pasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 - 100 mg
intramuskular. Pada Ruangan Gawat Darurat, pemberian
IV biasanya sulit pada keadaan gaduh gelisah, sehingga pasien harus
ditenangkan menggunakan sediaan IM ataupun konsentrat.
 Pilihan I:
Haloperidol 5 mg IM/konsentrat dan diulangi 40 menit sampai pasien
tenang. Dilanjutkan dengan pemberian 2 mg IM/per oral tiap 4 jam
bila perlu. Pengguanaan berikutnya sampai dengan 24 jam.
 Pilihan II:
Kombinasi antipsikotik dan Benzodiazepine mempunyai efek
yanglebih rendah. Haloperidol 5 mg IM/konsentrat tiap 30 menit jika
perlusampai dengan pasien tenang. Sebagai alternatif Lorazepam 2
mgIM/konsentrat diulangi 30 menit bila perlu sampai pasien tenang.
 Pilihan III:

12
 Chlorpromasin 25 mg IM, jangan pernah memberikan lebih dari 50mg.
Karena dapat menyebabkan hipotensi, dan hindarkan penggunaan pada
pasien tua.
7) Penggunaan Elektro Convulsive Therapy
Di antara kasus-kasus tertentu, temyata ada yang masih
membandelwalaupun kita telah menggunakan dosis yang lebih tinggi.
Tidak jarang dosisyang tinggi tadi dapat berakibat toksik dan malahan
menyebabkan pasien leblgelisah. Pada kasus yang dulu dikenal
sebagai akute-tt5dliche katatonie,disarankan diberikan Block-shock, yakni
pemberian ECT sebanyak dua atautiga kali dalam sehari, karena justru
terapi ini yang menjadi Drugs of Choice.
Terapi ini dapat diulang pada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila
diperlukan. Perlu diperhatikan, bahwa :mereka yang tidak mempunyai alat
ECT, yang mutakhir, masih dapat pula menggunakan elektrode dari listrik
biasa (listrik bolak balik, dengan voltase 70 - 130 volt), dan
kedua electrode tersebut diletakkan di kedua pelipis penderita, dan waktu
yang dibutuhkan adalah 0,1 - 0,5 detik. (tapi preparasi pun harus
dikerjakan dengan baik).

Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT adalah :

 ECT dapat memperhebat efek hipotensif dari neuroleptika
(penyebabnyamasih dipertanyakan).
 Akhir akhir ini, penggunaan ECT memperoleh kecaman yang hebat,
khususnya oleh negara-negara maju karena dianggap kurang etis.
Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psikiatrik yang tepat, misalnya bagi
keadaan Psikosis-depresiva, yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih
dianggap yang paling potensial.

13
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI

GADUH GELISAH

3.1 Asuhan keperawatan kegawatdaruratan psikiatri gaduh gelisah

1. Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar
utama dan hal yang paling penting dilakukan oleh perawat, baik pada saat
penderita pertama kali masuk Rumah Sakit (untuk mengetahui riwayat
penyakit dan perjalanan penyakit yang dialami pasien) maupun selama
penderita dalam masa perawatan (untuk mengetahui perkembangan pasien
dan kebutuhannya serta mengidentifikasi masalah yang dihadapinya). Hasil
pengkajian yang dilakukan perawat terkumpul dalam bentuk data. Adapun
metode atau cara pengumpulan data yang dilakukan dalam pengkajian:
1) Wawancara
2) Pemeriksaan fisik
3) Observasi atau pengamatan
4) Catatan atau status pasien
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
I. Data pasien
Data pasien merupakan identitas pasien yang meliputi
 Nama
 Usia, jenis kelamin
 Kebangsaan/suku
 Berat badan, tinggi badan
 Tingkat pendidikan
 Pekerjaan
 Status perkawinan
 Anggota keluarga
 Agama
 Kondisi medis, prosedur pembedahan
 Masalah emosional

14
  Dirawat di RS sebelumnya
 Pengobatan sebelumnya
 Alergi
 Review sistem tubuh (pada sistem utama yang mengalami gangguan)
Pengkajian dilanjutkan dengan mengkaji keluhan utama, keluhan
tambahan serta aspek psikologis dari klien dengan percobaan bunuh
diri.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Keluhan utama
Kluhan utama pasien saat datang ,pasien gaduh gelisah
biasanya mengeluh bingung dan gelisah
2. Riwayat penyakit :
 Pernah mengalami masalah penyakit tertentu ? Ya/Tidak
 Riwayat Pengobatan sebelumnyadan keberhasilannya
3. Riwayat penyakit keluarga :
 Tanyakan riwayat kesehatan keluarga, riwayat gangguan jiwa).
Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,
apabila ada bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota
keluarga yang lain?
 Bagaimana riwayat pengobatannya ?

15
III. ANAMNESA STATUS MENTAL

1. APPEARANCE (Penampilan)

1. Postur :
 kaji cara berjalan dari pasien gaduh gelisah pasien gaduh gelisah
berjalan dengan membungkuk,merunduk tegap dan lain
sebagainya.
 Kaji adanya ketegangan pada postur tubuh pasien gaduh gelisah.
2. Kerapian :
 kaji kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi dan cara berpakaian pada
pasien gaduh gelisah , Tidak rapi Rambut kotor dan kusam.
3. Cara berpakaian :
 kaji cara berpakaian pada pasien gaduh gelisah , Penggunaan
pakaian tidak sesuai ,Cara berpakaian tidak seperti biasanya dan
baju yang dikenakan kotor.
4. Status nutrisi :
 kaji status nutrisi pasien intake dan output ,pada pasien gaduh
gelisah mengalami kurang asupan di karenakan kondisi yang ada
menyebabkan pasien kurang memperhatikan asupan nutrisinya.
5. Tanda penggunaan obat/ alcohol:
 kaji pasien apakah sebelumnya pernah mengkonsumsi obat obatan
ataupun alkohol.
 Kaji cara bicara pada pasien, seseorang yang mengonsumsi
penggunaan obat dan alcohol akan berbicara melantur.
6. Selalu bawa senjata:

16
  Kaji apakah pasien membawa senjata tajam atau tidak ,yang dapat
melukai dirinya sendiri atau orang lain di sekitarnya.
2. BEHAVIOUR (Perilaku)

1. Motorik :
 kaji perilaku dari pasien gaduh gelisah , Agitasi (kegelisahan
motorik, mondar-mandir)
 kaji adanya gerakan isyarat yang menandakan kegelisahan seperti
kedutan, meremas-remas tangan.
2. Pergerakan abnormal:
 Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik)
 TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)
 Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol pasien)
 Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangannya dan merentangkan jari-jari)
 Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan)
3. Respon pada situasi tertentu:
 Resiko mencederai diri sendiri atau orang lain
 Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
 Curiga Defensif Kontak mata tidak ada
 Kotak mata mudah beralih
3. KOGNITIF
1. Orientasi pasien terhadap:
 Orang : kaji apakah pasien tahu siapa pemeriksa dan peranan
orang-orang yang berhubungan dengannya disekitarnya
 Waktu : kaji apakah pasien mampu mengidentifikasi hari, waktu,
lamanya pasien telah berada di rumah sakit, apakah perilakunya
sesuai dengan orientasi waktu.
 Tempat : kaji apakah pasien tahu dimana dia berada

17
 Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperoleh melalui
wawancara

2. Interaksi selama wawancara:

 Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif
atau mudah tersinggung
 Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah
beralih dan dapat mempertahankan kontak mata)
 Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha
mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya)
 Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak
percaya pada orang lain
 Dikaji selama proses wawancara dengan perawat
3. Memory:
 Data diperoleh melalui wawancara
 Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
 Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
 Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi
 Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
daya ingatnya
4. SPEECH (Pembicaraan)
1. Pembicaraan :
 Kaji kondisi pasien gaduh gelisah itu sendiri biasanya pasien bicara
cepat tidak bisa disela dan membisu,apatis atau lambat.
2. Nada :
 Kodisi nada pasien gaduh gelisah nada keras dan berbisik dan
kadang diam seketika.
3. Kualitas :

18
  Tidak dapat memulai pembicaraan
5. THOUGHT (Pola Pikir)
1. Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien
 Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
 Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampi pada
tujuan yang diinginkan perawat
 Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya
 Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke
topic lainnya tetapi masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat
yang diucapkan oleh pasien
 Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi
 Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun
dan kemudian berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutan
pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi)
 Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
2. Isi Pikir :
Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien

 Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha

menghilangkannya
 Phobia : ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi
tertentu, misalnya takut ditempat keramaian, takut gelap, takut darah dan
sebagainya
 Ide terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya
 Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri,
orang atau lingkungannya
6. AFFECT

19
1. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan
didapatkan dari status pasien
 Jenis afek
 Apprópiate (tepat)
 Inapropiate (tidak tepat)
 Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan
roman muka atau ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
 Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan
stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan
intonasi yang keras)
 Labil ( Emosi pasien yang cepat berubah)
 Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada, misalnya ketika diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah
tertawa terbahak-bahak)
7. MOOD (Suasana Hati)
1. Suasana hati :
 Pasien di kaji dengan wawancara meliputi adanya perasaan sedih,
putus asa, gembira, khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi
dengan hasil observasi,apakah disforia, efori)Ditanyakan bukan
dilihat.
8. PERSEPTIONS (Persepsi)
1. Persepsi :

 Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi

 Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi

halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul,
respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah
dilakukan pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta
keberhasilan dari tindakan tersebut

20
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. keadaan umum
Pasien dengan keadaan gaduh-gelisah yang berhubungan dengan
sindroma otak organik akut menunjukkan kesadaran yang menurun. Sindroma
ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak organik menunjuk kepada
keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah (Maramis dan
Maramis, 2009).
2. Tanda tanda vital
- suhu : kaji suhu pasien gaduh galisah
- Tekanan Darah : Kaji ekanna darah klien gaduh gelisah apakah
mengalami kenaikan atau penurunan
- Respirasi : Kaji pernafasan klien, berupa pola nafas, ritme, kedalaman, dan
nilai berapa frekuensi pernafasan klien per menitnya. Penurunan oksigen
yang tajam ( 10 liter/menit ) harus dilakukan suatu tindakan ventilasi.
Analisa gas darah dan pulse oxymeter dapat membantu untuk mengetahui
kualitas ventilasi dari penderita. Tanda hipoksia dan hiperkapnia bisa
terjadi pada penderita dengan kegagalan ventilasi seperti pada klien
dengan kasus percobaan bunuh diri yang dapat mengakibatkan asfiksia.
Kegagalan oksigenasi harus dinilai dengan dilakukan observasi dan
auskultasi pada leher dan dada melalui distensi vena.
Nadi : Nilai sirkulasi dan peredaran darah, Kulit terasa dingin, Gangguan
fungsi mental, Takikardi, Aritmia
3. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),
kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.

1. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata

b. Mata melotot

21
 c. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata
tenggelam )
d. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,.
e. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil,
midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil
sama besar.
f. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau
abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh
ras. Amati kedudukan kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata

Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial

Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena

kelumpuhan otat.

2. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna merah Mukanya
kelihatan bingung, marah-marah atau takut dan kondisi wajah klien,
struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis
atau tidak.

3. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada

orang dengan gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan
pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan
warna, dan massa
4. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.

Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal

Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal

22
 Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal

Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal

Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan

Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping

Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang

Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi

intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.

Macam-macam pola pernafasan :

1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal

2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam,
dan melambat diseligi pereode apnea
6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding
torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak
tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta
mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah
dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri
teraba sama.

c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan
mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding
torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya

23
 pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak (
pnemotorak )

d. Auskultasi
1. Suara nafas
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara
rendah ,lembut dan bersih.

Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih

Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas
sedang dan bersih

Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras

dan bersih

2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang,
dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas
suara kakan dan kiri sama

Kelainan yang dapat ditemuka :

Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain

Egophoni : Suara bergema ( sengau )

Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

3. Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi

Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi

Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi

Rales tidak hilang dengan batuk

24
 Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar,
terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien
batuk

Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan

bronkus

Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat

peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih
jelas pada antero lateral bawah dinding torak

5. PEMERIKSAAN JANTUNG
 Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri
pada dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1
Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.
 Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik,
diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus
turbulensi darah.

Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar

2 : Terdengar lemah

3 : Agak keras

4 : Keras

5 : Sangat keras

6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih

terdengar
6. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT
 Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
 Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
 Kesimetrisan bentuk abdomen
 Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada
bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti

25
 ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah
abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava
inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen
berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak
terlihat terlalu menonjol.

a. Gambaran normal
b. Gambaran Hipertensi portal
c. Gambaran pbstruksi vena cava inferior
 Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat
frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit,
bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi
biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat
(meteorismus) pada klien ileus paralitik.
 Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.
7. PEMERIKSAAN FISIK EKRTRIMITAS
EKSTREMITAS ATAS :

a. Inspeksi kulit dan kuku. Kuku halus, warna merah muda

b. Jarungan kulit utuh pengisian kapiler < 3 detik
c. Cembung dan sudut antar kuku- dasar sekitar 160 derajat
d. Kuku sangat tebal/tipis, warna kuku pucat/ sianosis
e. Jaringan kulit tidak utuh
f. Pengisian kapiler > 3 detik
g. Terdapat lekukan-lekukan (karena injury)
h. Kuku cenderung “spoon nail”
i. Sudut antara kuku dan dasar kuku sekitar 180 derajat lebih
Ekstremitas bawah :
Evaluasi Range or Motion (ROM) Bergerak bebas tanpa nyeri/spasme otot/ sendi
bengkak/ kontraktur. Bergerak terbatas bias karena nyeri, spasme otot
a) Kekuatan otot terhadap kontraksi otot
b) Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi
c) Kekuatan otot secara bilateral simetris terhadap tahanan tanaga dorongan

26
d) Tidak ada gerakan tubuh
e) Tidak ada kontraksi otot
f) Tidak dapat melawan gaya gravitasi
Test refleks patella dan plantar gerakan respon singkat(tidak berlebihan/sangat
lambat)
a) Refleks berupa ekstensi dari tungkai bawah (refleks patella)
b) Refleks berupa penekukan ibu jari kaki ke bawah (refleks plantar)
c) Tidak ada respon refleks
d) Gerakan hypoaktif( minim activity) atau hiperaktif ( sangat cepat)
e) Dada (depan dan belakang)
2.DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. ketidakefektifan pola napas
2. Resiko mencederai diri sendiri
3. Ansietas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.3 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola  Respiratory status : Airway management
napas ventilation  Buka jalan nfas,
Definisi:  Respiratory status : gunakan teknik
Inspirasi dan/ atau airway patency chin lift atau caw
ekspirasi yang tidak  Vital sign status thrust bila perlu
memberi ventilasi. kriteria hasil :  Posisikan pasien
Batasan karakteristik :  Medemonstrasikan untuk
 Perubahan batuk efektif dan memaksimalkan
kedalaman suara nafas yang ventilasi
pernapsan bersih, tidak ada  Identifikasi
 Perubahan sianosis dan dyspneu pasien perlunya
ekskursi dada (mampu pemasangan alat
 Mengambil posisi mengeluarkan jalan nafas

27
 tiga titik sputum, mampu buatan
 Bradipneu bernafas dengan  Pasang mayo
 Penurunan mudah, tidak ada bila perlu
tekanan ekspirasi pursed lips)  Lakukan fisio
 Penurunan  Menunjukkan jalan terapi dada jika
ventilasi semenit nafas yang paten perlu
 Penurunan (klien tidak merasa  Keluarkan sekret
kapasitas vital tercekik, irama dengan batuk
 Dipneu nafas, frekuensi atau suction
 Peningkatan pernafasan dalam  Auskultasi suara
diameter anterior rentang normal, nafas, catat
posterior tidak ada suara nafas adanya suara
 Pernapasan cuping abnormal) tambahan
hidung  Tanda tanda vital  Lakukan suction
 Ortopneu dalam rentang pada mayo
 Fase ekspirasi normal (tekanan  Berikan
memenjang darah,nadi,pernafasa bronkodilator
 Pernapasan bibir n) bila perlu
 Takipneu  Berikan
 Penggunaan otot pelembab udara
aksesorius utuk kasa basah Nacl
bernapas lembab
faktor yang berhubungan  Atur intake
: untuk cairan
 Ansietas mengoptimalkan
 Posisi tubuh keseimbangan
 Deformitas tulang  Monitor respirasi
 Deformitas dan status o2
dinding dada oxygen terapi
 Keletihan  Bersihkan mulut,
 Hiperventilasi hidung dan
 Sindrom sekret trakea

28
 hipoventilasi  Pertahankan
 Gangguan jalan nafas yang
muskuloskeletal paten
 Kerusakan  Atur peralatan
neurologis oksigenasi
 Imaturitas  Monitor alian
neurologis oksigen
 Disfungsi  Pertahankan
neuromuskular posisi pasien
 Obesitas  Observasi
 Nyeri adanya tanda
 Keletihan otot tanda
pernapasan cedera hipoventilasi
medula spinalis  Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
vital sign monitoring
 Monior TD,
nadi, suhu dan
RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau
berdiri
 Auskultasi
tekanan darah
pada kedua
lengan dan

29
 bandingkan
 Monior tekanan
drah, nadi,
ernafasan,
sebelum, selama,
dan setelah
akifitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor
frekuensi dan
irama pernafasan
 Monito suara
paru
 Monitor pla
pernafasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna,
kelembapan kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
brakikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital

30
 sign
2. RESIKO MENCEDERAI Pengendalian resiko dengan risiko Perlindungan
DIRI criteria : lingkungan
Definisi: berisiko  Memantau Faktor  menginformasik
melakukan perilaku Perilaku lingkungan an populasi
mencederai diri yang  Memantau Faktor beresiko tentang
disengaja yang Perilaku Pribadi bahaya
menyebabkan  Mengembangkan lingkungan
kerusakan jaringan strategi  incident penyakit
dengan maksud pengendalian resiko memantau dan
menyebabkan cedera yang efektif cedera terhadap
yang tidak fatal  mengakui faktor bahaya
untuk risiko lingkungan
meringankan/mereda  menyesuaikan  Program
kan tekanan strategi dukungan untuk
Faktor Resiko: pengendalian risiko mengungkapkan
 Remaja  mengembangkan bahaya
 Individu autistic strategi lingkungan
 Anak dianiaya pengendalian risiko LIMIT SETTING
 Gangguan yang efektif Definisi: menetapkan
kepribadian  berkomitmen untuk parameter yang
borderline strategi diinginkan dan
 Gangguan pengendalian risiko menerima perilaku
karakter  berikut strategi pasien.
 Penyakit masa pengendalian risiko Kegiatan:
kanak-kanak yang dipilih 1. Discus keprihatinan
 Penganiayaan  memodifikasi gaya dengan pasien tentang
sexual pada masa hidup untuk perilaku.
kanak-kanak mengurangi risiko 2. Mengidentifikasi
 Pembedahan pada MOOD KESEIMBANGAN (dengan input pasien,
masa kanak-kanak Definisi: tepat penyesuaian bila perlu,) perilaku
 Depersonalisasi nada emosional prefailing pasien yang tidak

31
 Individu yang dalam keadaan respon diinginkan
mengalami Pameran mempengaruhi 3. Diskus dengan
keterlambatan sesuai. pasien, jika sesuai, apa
perkembangan Bukti mood non-labil. yang perilaku yang
 Disosiasi Pameran impuls kontrol. diinginkan dalam suatu
 Gangguan citra Laporan yang cukup tidur situasi atau pengaturan.
tubuh (setidaknya 5hr / 24 jam). 4. Menetapkan harapan
 Hubungan Pameran konsentrasi. yang masuk akal untuk
interpersonal yang Pidato dengan kecepatan perilaku pasien, yang
terganggu sedang. didasarkan pada situasi
 Gangguan makan Bukti tidak adanya dan pasien.
 Gangguan penerbangan ide. 5. Membangun
emosional Bukti tidak adanya euforia. konsekuensi (dengan
 Alkoholisme Pameran yang sesuai input pasien, bila
dalam keluarga grooming dan hyglene. diperlukan) untuk
 Perceraian Memakai pakaian yang terjadinya /
keluarga sesuai dengan situasi dan nonoccurrence perilaku
 Riwayat perilaku cuaca. keinginan.
merusak diri Menjaga berat badan stabil. 6. Mengkomunikasikan
dalam keluarga Laporan nafsu makan perilaku ekspektasi yang
 Merasa terancam normal. ditetapkan dan
dengan kehilangan Laporan kepatuhan dengan konsekuensi kepada
hubungan yang obat dan regimen terapeutik. pasien dalam bahasa
bermakna Menunjukkan minat dalam yang mudah dipahami
 Riwayat ketidak lingkungan. dan non hukuman.
mampuan untuk Tidak adanya ide bunuh 7. Berkomunikasi
merencanakan diri. didirikan harapan
solusi Laporan tingkat energi yang perilaku dan
 Riwayat sesuai. konsekuensi dengan staf
ketidakmampuan Laporan kemampuan untuk lain yang merawat
untuk melihat menyelesaikan tugas sehari- pasien.
konsekuensi hari. 8. Menahan diri dari

32
 jangka panjang berdebat atau tawar-
 Riwayat perilaku menawar tentang
menciderai harapan perilaku mapan
 Impulsivitas dan konsekuensi dengan
 Ketidak mampuan pasien.
mengekspresikan 9. Membantu pasien bila
ketegangan secara perlu dan tepat untuk
verbal menunjukkan perilaku
 Koping yang tidak yang diinginkan.
efektif 10. Monitor pasien
 Dorongan untuk untuk terjadinya /
menyayat diri nonoccurrence yang
sendiri yang tidak diinginkan.
tertahankan 11. Ubah harapan
 Dorongan untuk perilaku dan
merusak diri konsekuensi yang
sendiri yang tidak diperlukan, untuk
tertahankan mengakomodasi
 Isolasi dari teman perubahan yang wajar
sebaya dalam situasi pasien.
 Perilaku labil 12. Memulai
 Kurang konsekuensi ditetapkan
keprcayaan untuk terjadinya /
keluarga nonoccurrence dari
 Tinggal di tatanan perilaku yang
nontradisional diinginkan.
 Kehilangan 13. Penurunan
control terhadap penetapan limit, sebagai
situasi pemecahan perilaku pasien
masalah mendekati perilaku yang
 Kehilangan diinginkan.
hubungan orang

33
 terdekat
 Harga diri rendah
 Peningkatan
tekanan/keteganga
n yang tidak dapat
ditoleransi
 Kebutuhan akan
peredaan atres
secara cepat
 Perasaan negative
 Teman sebaya
yang melakukan
perilaku
menciderai diri
 Perfeksionis
 Komuniksi yang
buruk antara
orang tua dan
remaja
 Kondisi psikosis
 Krisis identitas
seksual
 Penyalah gunaan
zat
 Citra tubuh yang
tidak stabil
 Harga diri yang
tidak stabil
 Menggunakan
manipulasi untuk
mendapat
hubungan yang

34
 terpelihara dengan
orang lain
 Perilaku
kekerasan diantara
figure orang tua
3. Cemas berhubungan NOC : NIC :
dengan kurang  Anxiety control Anxiety Reduction
pengetahuan dan  Coping (penurunan
hospitalisasi Kriteria Hasil : kecemasan)
Definisi :  Klien mampu  Gunakan pendekatan
Perasaan gelisah yang tak mengidentifikasi dan yang menenangkan
jelas dari mengungkapkan gejala  Nyatakan dengan
ketidaknyamanan atau cemas jelas harapan
ketakutan yang disertai  Mengidentifikasi, terhadap pelaku
respon autonom (sumner mengungkapkan dan pasien
tidak spesifik atau tidak menunjukkan tehnik  Jelaskan semua
diketahui oleh individu); untuk mengontol cemas prosedur dan apa
perasaan keprihatinan  Vital sign dalam batas yang dirasakan
disebabkan dari antisipasi normal selama prosedur
terhadap bahaya. Sinyal  Postur tubuh, ekspresi  Temani pasien untuk
ini merupakan peringatan wajah, bahasa tubuh dan memberikan
adanya ancaman yang tingkat aktivitas keamanan dan
akan datang dan menunjukkan mengurangi takut
memungkinkan individu berkurangnya  Berikan informasi
untuk mengambil langkah kecemasan faktual mengenai
untuk menyetujui diagnosis, tindakan
terhadap tindakan prognosis
Ditandai dengan  Dorong keluarga
 Gelisah untuk menemani
 Insomnia anak
 Resah  Lakukan back / neck
 Ketakutan rub

35
  Sedih  Dengarkan dengan
 Fokus pada diri penuh perhatian
 Kekhawatiran  Identifikasi tingkat
 Cemas kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake  Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : makanan
tidak cukup untuk  Adanya peningkatan  Kolaborasi dengan
keperluan metabolisme berat badan sesuai ahli gizi untuk
tubuh. dengan tujuan menentukan jumlah
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai kalori dan nutrisi
 Berat badan 20 % dengan tinggi badan yang dibutuhkan
atau lebih di bawah  Mampu pasien.
ideal mengidentifikasi  Anjurkan pasien
 Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan
intake makanan yang  Tidak ada tanda tanda intake Fe

36
 kurang dari RDA malnutrisi  Anjurkan pasien
(Recomended Daily  Tidak terjadi penurunan untuk meningkatkan
Allowance) berat badan yang berarti protein dan vitamin
 Membran mukosa dan C
konjungtiva pucat  Berikan substansi
 Kelemahan otot yang gula
digunakan untuk  Yakinkan diet yang
menelan/mengunyah dimakan
 Luka, inflamasi pada mengandung tinggi
rongga mulut serat untuk
 Mudah merasa mencegah konstipasi
kenyang, sesaat  Berikan makanan
setelah mengunyah yang terpilih ( sudah
makanan dikonsultasikan
 Dilaporkan atau fakta dengan ahli gizi)
adanya kekurangan  Ajarkan pasien
makanan bagaimana membuat
 Dilaporkan adanya catatan makanan
perubahan sensasi harian.
rasa  Monitor jumlah
 Perasaan nutrisi dan
ketidakmampuan kandungan kalori
untuk mengunyah  Berikan informasi
makanan tentang kebutuhan
 Miskonsepsi nutrisi
 Kehilangan BB  Kaji kemampuan
dengan makanan pasien untuk
cukup mendapatkan nutrisi
 Keengganan untuk yang dibutuhkan
makan Nutrition Monitoring
 Kram pada abdomen  BB pasien dalam
 Tonus otot jelek batas normal

37
 Nyeri abdominal  Monitor adanya
dengan atau tanpa penurunan berat
patologi badan
 Kurang berminat  Monitor tipe dan
terhadap makanan jumlah aktivitas
 Pembuluh darah yang biasa
kapiler mulai rapuh dilakukan
 Diare dan atau  Monitor interaksi
steatorrhea anak atau orangtua
 Kehilangan rambut selama makan
yang cukup banyak  Monitor lingkungan
(rontok) selama makan
 Suara usus hiperaktif  Jadwalkan
 Kurangnya informasi, pengobatan dan
misinformasi tindakan tidak
Faktor-faktor yang selama jam makan
berhubungan :  Monitor kulit kering
Ketidakmampuan dan perubahan
pemasukan atau pigmentasi
mencerna makanan atau  Monitor turgor kulit
mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kekeringan,
berhubungan dengan rambut kusam, dan
faktor biologis, psikologis mudah patah
atau ekonomi.  Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor

38
 pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

3.4 Implementasi Keperawatan

 Melakukan pendekatan kepada pasien dan keluarga pasien
untuk mempermudah proses keperawatan
 Memberikan penjelasan dan motifasi pada pasien tentang penyakitnya
 Melakukan pengkajian pada pasien untuk mengetahui tindakan selanjutnya
 Mengobservasi TTV
 Mengkaji pasien

3.5 Evaluasi
S : pasien mengatakan keluhan-keluhan yang dirasakan saat pengkajian
O : Pemeriksaan TTV
A : masalah teratasi, belum teratasi, atau teratasi sebagian
P : planing selanjutnya

39
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Simpulan
Keperawatan Gawat Darurat adalah pelayanan profesional yang
didasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan tehnik keperawatan
gawat darurat berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang
komprehensif ditujukan pada semua kelompok usia yang mengalami masalah
kesehatan yang bersifar urgen, akut dan kritis akibat trauma, proses
kehidupan ataupun bencana.
Sedangkan gaduh gelisah merupakan suatu keadaan yang ditandai
dengan: banyak bicara, mondar-mandir, lari-lari, loncat-loncat, destruktif, dan
bingung. Hal ini disebabkan oleh gangguan mental organik (delirium),
psikosisfungsional, amok, gangguan panik, kebingungan post konvulsi,
reaksidisosiatif dan ledakan amarah(temper trauma).

4.2 Saran
Gaduh gelisah merupakan suatu keadaan dimana ditandai dengan
hiperaktif dan agresif maka dari itu di sini peran perawat dalam menangani
pasien dengan gaduh gelisah harus dapat menerapkan komunikasi yang baik
agar proses penyembuhan dan penenangan pasien dapat tercapai secara
semaksimal mungkin.

40
 DAFTAR PUSTAKA

Morgan. 1991.Segi Psikiatri. Jakarta : Binarupaksa

Davies, Teifion dan Craig. (2009). ABC Kesehatan Mental. Jakarta: EGC

Maramis, W.F. (1998). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya:Airlangga

University Press

Stuart, Gail W.(2006). Buku Saku Keperawatan gawatdaruratan edisi 5. Jakarta:

EGC

41