Anda di halaman 1dari 22

ASKEP NON HEMORAGIK

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19 Mei 2013
Tanggal pengkajian : 20 Mei 213
1. Biodata
Nama : Tn. H
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat lengkap : Tambakboyo, Mantingan, Ngawi, Jatim
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragi
No. medical record : 01196652
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Usia : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
3. Keluhan Utama
Anggota gerak kiri lemah
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami kelemahan. Sejak
± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien bangun
tidur. Bicaranya menjadi pelo, wajah terasa kaku dan wajahnya kelihatan merot. Klien
mengatakan tidak merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri kepala, BAB dan
BAK tidak ada gangguan.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit stroke sebelumnya, namun keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai
riwayat DM dan Hipertensi selama 4 tahun, namun jarang kontrol. Keluarga klien juga
mengatakan bahwa Tn. H tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga klien
menambahkan jika klien baru pertama kali ini masuk RS.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan, keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
yang diderita klien.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Klien tampak lemah
Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS: 15
b. Tanda-tanda vital

Tanggal / jam 20 Mei 2013

TD (mmHg) 150/90 mmHg

HR : Frekuensi 76 x/menit
Irama reguler
RR : Frekuensi 16 x/menit
Irama

Suhu ( oC ) 36, 5 0C

c. Kepala sampai Leher


Hal yang Keterangan
dikaji
Kepala mesosephal, tidak ada massa abnormal

Rambut rambut berwarna hitam beruban, penyebaran merata,


kulit kepala cukup bersih. Rambut tampak kusut dan
lembab
Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tampak
anemis, pupil isokor, tidak terdapat benjolan pada
mata, penghilatan sedikit kabur
Telinga simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak
terdapat deformitas pada telinga, tidak terdapat nyeri
tekan dan benjolan
Hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran
darah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Mulut tidak terdapat sariawan, gigi cukup bersih, bibir
tidak pecah-pecah, beberapa gigi sudah tanggal.
Leher Trakea posisi di garis tengah, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe.

d. Jantung
Inspeksi Ictus cordis tak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V

Perkusi Pekak

Auskultasi BJ I-II reguler, gallop (-)

e. Paru-paru
Inspeksi Pengembangan paru simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas
Palpasi Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Perkusi Sonor

Auskultasi Ronki (-), wheezing (-), gurgling (-).

f. Abdomen
Inspeksi Tampak datar

Auskultasi Bising usus : 20x/menit

Palpasi Nyeri tekan (-)


Perkusi Timpani
g. Ekstremitas
Ektremitas atas
Kanan (terpasang infuse NaCl 0,9% Kiri
20 tpm)
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
tidak tidak tidak Tidak tidak tidak tidak Tidak

Ekstremitas bawah
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
tidak Tidak tidak tidak tidak tidak tidak Tidak

h. Sistem Integumen
Warna Mukosa Capilary Gatal
Turgor Decubitus Luka
kulit bibir refill kulit
coklat elastis kering <2 detik tidak tidak tidak

coklat elastis lembab <2detik tidak tidak tidak

i. Motorik
Tanggal Kekuatan Otot
kanan/kiri
20 Mei 2013 Atas : 5/2
Bawah : 5/2

Skala kekuatan otot:


Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total.
Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan.
Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.
Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.
Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.
Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal.
j. Sistem Persyarafan
Saraf cranial Pemeriksaan Hasil (20/5/2013)
Nervus I (Olfactorius) Hidung kanan Baik, bisa mencium bau minyak
kayu putih

Hidung kiri Baik, bisa mencium bau minyak


kayu putih
Nervus II (Opticus) Mata kanan Ketajaman penglihatan: baik
Lapang pandang baik
Melihat warna: baik
Mata kiri Ketajaman penglihatan: baik
Lapang pandang: baik
Melihat warna: baik
Nervus III Mata kanan Pupil bulat, isokor, besar 3mm
(Okulomotoris) Reflek cahaya +
Mata kiri Pupil bulat, isokor, besar 3 mm
Reflek cayaha +
Nistagmus Nistagmus +
Nervus IV Mata kanan Pergerakan bola mata ke atas dan
(Trochlearis) ke bawah: baik
Mata kiri Pergerakan bola mata ke atas dan
ke bawah: baik
Nervus V Membuka mulut Membuka lebar
(Trigeminus) Mengunyah Mampu gerakan mengunyah
Menggigit Mampu gerakan menggigit
Nervus VI Mata kanan Pergerakan mata lateral: baik
(Abduscen) Mata kiri Pergerakan mata lateral: baik
Nervus VII (Facial) Motorik
Mengernyitkan Mampu mengernyitkan kening
kening pada kedua sisi wajah, tapi sisi
kiri sedikit tertinggal
Tersenyum Mampu mengangkat sudut mulut
sebelah kanan, sedang yang kiri
tertinggal.
Bersiul Mulut mampu membentuk bersiul
tapi tidak keluar suara siulan.
Mengangkat alis Mampu mengangkat alis kanan,
alis kiri sedikit tertinggal.
Menutup mata Mampu menutup kedua mata
sementara dengan rapat dan ketika berusaha
pemeriksa dibuka oleh pemeriksa kedua
berusaha mata mampu menahan posisi
membukanya tertutup.
Sensorik
Daya pengecap Tidak dikaji
pada 2/3 anterior
lidah
Otonom
Lakrimasi Produksi air mata tak berlebih
Salivasi Produksi saliva berlebih.
Nervus VIII Telinga kanan Dengan suara bisikan; tidak
(Vestibulochloclearis) terlalu jelas
Dengan detik aroji: tidak terlalu
jelas
Telinga kiri Dengan suara bisikan; tidak
terlalu jelas
Dengan detik aroji: tidak jelas
Nervus IX Stimulasi dengan Reflek faring menghilang
(Glossopharingeus) tong spatel pada
pharing dan
palatum mole
Nervus X Menelan Tidak mampu menelan ludah
(Vagus) Bicara Pelo, tidak jelas.
Nervus XI Mengangkat bahu Mampu mengangkat bah kanan
(Accesorius) Menoleh melawan namun yang kiri susah
tahanan Mampu menoleh ke dua arah
Nervus XII Menjulurkan lidah Lidah terjulur agak pendek ke
(Hypoglosus) arah kanan
Menggerakkan Mampu menggerakkan dengan
lidah ke kanan-kiri baik pada kedua arah
Mendorongkkan Mampu dengan baik
lidah ke pipinya

8. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
Klien mampu bernafas spontan tanpa alat bantu maupun otot bantu
pernafasan, jalan napas paten, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Klien
bernafas secara regular dan normal dengan RR klien 16x/menit, HR: 76 x/menit,
TD:150/90 mmHg, capillary refill <2 detik.
b. Nutrisi dan Cairan
Klien mengatakan bahwa ia sering tidak menghabiskan satu porsi
makanan yang diberikan biasanya tersisa ¼ porsi. Selera nafsu makan klien
menurun, keluarga klien mengatakan, klien sulit utuk menelan. Klien mengatakan
klien minum sebanyak 1 botol air mineral (± 660 cc) dalam satu hari satu malam.
c. Eliminasi
Sejak masuk rumah sakit pola BAK klien dibantu menggunakan kateter.
Haluaran urin per ± 1200 cc/hari, berwarna kuning keruh. Pasien BAB 1 x/hari
berwarna kuning kecoklatan konsistensi lembek.
d. Termoregulasi
Pasien tidak mengalami masalah termoregulasi. Suhu tubuh pasien
cenderung dalam batas normal. Suhu saat pengkajian 36, 5oC.

e. Aktifitas Latihan/ Mobilisasi


Keluarga klien mengatakan jika kegiatan klien sehari-hari adalah bertani.
Bertani dari pagi jam 6 sampai jam 10-11 siang. Klien tidak mempunyai kesulitan
pergerakan tubuh sebelum sakit ini.
f. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki seorang kakek yang sudah memiliki 4
cucu serta memiliki keluarga yang erat dan hangat. Selama di rumah sakit klien
mendapatkan kasih sayang dari keluarganya. Hal ini ditunjukkan dengan
perhatian dan kesediaan anggota keluarga bergantian untuk menjaga klien.
g. Psikososial
Konsep Diri:
1. Citra tubuh : klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit tetapi klien
merasa malu bahwa dirinya bau karena di rumah sakit hanya sibin, dan klien
tidak bisa keramas setiap hari seperti dulu pada saat belum sakit
2. Harga diri : Klien merasa berharga karena punya keluarga yang mengasihinya
walaupun kondisi fisiknya menurun.
3. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat menjalankan
kembali aktifitasnya.
4. Peran : Saat ini pasien tidak bekerja lagi karena fisiknya yang melemah.
Sebelum sakit, klien sehari-hari bertani, namun setelah sakit, klien tidak bisa
lagi bertani.
Stress dan koping:
Klien mengatakan tidak betah menjalani perawatan di rumah sakit dan
selalu ingin segera sembuh dan pulang. Klien ingin jalan-jalan sendri tanpa
bantuan, dan ingin kembali bertani seperti biasanya. Koping klien bila mengalami
stres adalah dengan beribadah, istigfar dan ngobrol dengan keluarganya.
h. Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit klien sangat merasa nyaman berada di rumahnya karena
dapat berinteraksi dengan keluarga dan tetangga. Selama sakit klien mengatakan
merasa tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin segera sembuh agar cepat
pulang dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya serta bersosialisasi dengan
tetangganya.
i. Spiritual
Sebelum sakit, klien menjalankan ibadah sholat lima waktu, sholat
tahajud, mengaji, dan puasa sunnah. Namun sejak sakit, klien terbatas dalam
melakukan ibadah (sholat, dll).
j. Higiene
Sebelum sakit klien mandi 2 x/hari, sikat gigi 1 x/hari, keramas setiap
mandi, memotong kuku 1 x/minggu tanpa dibantu. Selama sakit klien dibantu
untuk sibin oleh keluarganya dan membutuhkan bantuan saat mengenakan dan
melepas pakaiannya 1 x/hari. Sejak dirawat di rumah sakit klien tidak pernah
gosok gigi, keramas, potong kuku dan menyisir rambut. Rambut tampak kusut
dan berminyak
k. Istirahat Tidur
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS : Klien tidur malam kira – kira 7
– 6 jam dan pada siang hari dapat tidur kurang lebih 2 jam-3 jam. Saat
pengkajian, keluarga klien mengatakan klien susah untuk tidur.
l. Rekreasi
Kebutuhan rekreasi klien selama dirumah sakit sangatlah terganggu.
Banyak hal yang tidak dapat dilakukan di rumah sakit setelah sakit. Klien hanya
bisa tiduran, bahkan untu kekamar mandi sendiri saja klien tidak mampu. Hiburan
klien hanyalah keluarga dan tetangga ketika sedang dijenguk.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 Mei 2013
Keterangan
Pemeriksaan Nilai Satuan Normal

Hematologi
Hemoglobin 17, 1 gr/dL 12,0-15,6 High
Hematokrit 53 % 33-45 High
Leukosit 13, 0 ribu/ul 4,5-11,0 High
Trombosit 191 ribu/ul 150-400 Normal
Eritrosit 5, 41 juta/ul 4,10-5,10 High
Index eritrosit
GDS 341 mg/dL 60-140 High
SGOT 15 u/l 0-35 Normal
SGPT 13 u/l 0-45 Normal
Creatinin 0, 6 mg/dl 0,6-1,2 Normal
Ureum 38 mg/dl <50 Normal
PT 13, 3 detik 10, 0-15, 0 Normal
APTT 25, 5 detik 20, 0-40, 0 Normal
B. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. H
No. Rekam medik : 01196652
Ruang rawat : Anggrek 2
NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Risiko Suplai darah
1. Bicara pelo, dan mengeluh wajah terasa kaku. ketidakefektifan dan O2 ke
2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan perfusi jaringan otak menurun
dan menopang badan sendiri
3. Klien megeluh sulit menelan
4. Klien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi.
DO:
1. Klien bebicara pelo, tidak jelas.
2. Kelemahan pada tubuh sebelah kiri, kaki, dan
wajah.
3. Tanda-tanda vital:
TD= 150/90 mmHg
Nadi=76 x/menit
RR= 16 x/menit
T= 36, 5°C
2. DS: Deficit
1. Klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah motorik
Hambatan mobilitas
kiri. gerakan
fisik
2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan inkoordinasi
dan menopang badan sendiri karena
3. Istri klien mengatakan aktivitas klien dibantu terdapat
oleh keluarga. gangguan
DO: pada
1. Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur cerebellum.
2. Penurunan tonus otot pada anggota gerak
kanan
3. DS: Gangguan Gangguan
Klien bebicara pelo, tidak jelas komunikasi verbal pada
Wajah terasa kaku serebrum
DO:
Saraf X: bicara klien pelo, tidak jelas.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun
2. Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan ketidakefektifan
inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. H
No. Rekam medik : 01196652
Ruang rawat : Anggrek 2

TGL NO. TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD


DX
20/05 1 Setelah dilakukan1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan
/2013
tindakan keperawatan dengan situasi individu/penyebab
selama 3x24 jam klien koma/penurunan perfusi serebral dan potensial
mampu PTIK
mempertahankan 2. Monitor dan catat status neurologis
tingkat kesadaran secara teratur
biasanya/ membaik3. Monitor tanda tanda vital
dengan kriteria hasil: 4. Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan
1. Tidak ada tanda reaksi terhadap cahaya).
perburukan 5. Catat perubahan dalam penglihatan, misalnya
2. Tanda-tanda vital pandangan kabur, perubahan lapang
dalam batas normal pandang/persepsi lapang pandang
 TD= 120/80- 140/1006. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara
mmHg jika pasien mengalami gangguan fungsi
 Nadi =60-100 x/menit 7. Pertahankan posisi head up pada posisi
 Pernafasan= 18- 24 anatomis atau posisi kepala tempat tidur 300
x/menit 8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
 Suhu= 36,5- 37,5 °C yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi
1. Dengan dokter untuk pemberian terapi obat.
NaCl 20 tpm, injeksi ranitidine 30 gr/12 jam,
injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi
ceftriaxone 1gr/12 jam
20/05 2 Setelah dilakukan
1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang,
/2013
asuhan keperawatan miring).
selama 3x24 jam klien
2. Ajarkan latihan rentang gerak (ROM)
mampu meningkatkan pasif/aktif pada semua ekstremitas.
kemampuan mobilitas
3. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
fisik dengan kriteria
4. Pantau kekuatan otot
hasil: 5. Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang.
1. Mempertahankan posisi
optimal dibuktikan tak Kolaborasi:
ada kontraktur 1. Konsul dengan ahli fisioterapi
2. Mendemonstrasikan
rentang gerak sendi
(ROM).
3. Mempertahankan
integritas kulit.
20/05 3 Setelah dilakukan
1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
/2013 asuhan keperawatan perlahan dan untuk mengulangi permintaan
selama 3x24 jam,
2. Sediakan metode komunikasi alternatif seperti
diharapkan klien menulis di kertas.
mampu berkomunikasi
3. Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien.
verbal secara efektif
4. Bicara langsung kepada pasien dengan
dengan kriteria hasil: perlahan dan jelas.
1. Menentukan metode
5. Anjurkan pengunjung/orang terdekat
komunikasi untuk mempertahankan usahanya untuk
berekspresi. berkomunikasi dengan pasien.
2. Menggunakan sumber
Kolaborasi :
bantuan dengan tepat. 1. Konsul dengan ahli terapi wicara

E. IMPLEMENTASI
No. Hari Implementasi Respon TTD
Dx
1 Senin, Memberikan injeksi ranitidine 30 S: pasien mengatakan terasa
20/5/2013 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 “kemeng” ketika obat
08.00 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone dimasukan
1gr/12 jam O: klien tampak mengelus-elus
tangan.

Monitor status neurologis S:-


O: kesadaran composmentis,
GCS 15, orientasi terhadap
tempat, waktu dan orang baik

Memeriksa lapang pandang,


pandangan kabur S: klien mengatakan pandangan
tidak kabur, masih mampu
melihat pada kedua mata.
O: lapang pandang klien masih
bagus.

Mempertahankan posisi head up


atau posisi kepala tempat tidur 30o
S: klien mengatakan iya bersedia
untuk peninggian posisi karena
merasa tidak nyaman dengan
Menilai reaksi pupil terhadap posisi sebelumnya
cahaya O: klien tampak kooperatif
S:-
O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor,
Mengukur tanda-tanda vital besar 3mm

S: -
O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 76
x/menit, RR: 16 x/menit, suhu:
36,5oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 S: Istri klien mengatakan
jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu suaminya
kanan, miring kiri) untuk miring ke kanan maupun
ke kiri
O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan S: klien mengatakan kaki yang


mobilisasi klien sebelah kiri masih terasa berat
dan kaku
O: klien terlihat belum bisa
miring kiri maupun miring
kenan secara mandiri
Mengajarkan ROM pada pasien
dan keluarga S: klien mengatakan anggota
gerak kiri masih lemah, tapi bisa
digerakan ke kiri dn ke kanan
namun dengan bantuan
O: klien mengikuti gerakan
Mengobservasi kulit pada tonjolan dengan baik.
tulang
S: klien mengatakan sering
miring kanan-miring kiri.
O: tidak ada luka atau kulit
kemerahan pada tonjolan tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan semangat
berlatih berbicara, menyebutkan untuk sembuh.
huruf-huruf vokal dan huruf “R” Klien mengatakan “uler
melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I, U, E, O
O : klien kooperatif, klien
Anjurkan orang terdekat tampak mengikuti apa yang
mempertahankan usahanya untuk diajarkan.
berkomunikasi S : keluarga klien akan
mengajak klien berbicara
O : klien kooperatif
Menganjurkan cara alternatif untuk
berkomunikasi supaya lebih S : istri klien mengatakan
mudah difahami orang lain yaitu kadang bicara Tn. S susah
dengan menulis di kertas. difahami
O: tersedia kertas dan bolpoin.

1 Selasa, Memberikan injeksi ranitidine 30 S: pasien mengatakan terasa


21/5/2013 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 “kemeng” ketika obat
mg/12 jam, injeksi ceftriaxone dimasukan
1gr/12 jam O: obat sudah masuk, klien
tampak mengelus-elus tangan

S:-
Monitor status neurologis O: kesadaran composmentis,
GCS 15, orientasi terhadap
tempat, waktu dan orang baik

Memeriksa lapang pandang, S: klien mengatakan pandangan


pandangan kabur tidak kabur, masih mampu
melihat pada kedua mata.
O: lapang pandang klien masih
bagus.

Mempertahankan posisi head up S: klien mengatakan iya bersedia


atau posisi kepala tempat tidur 30o untuk peninggian posisi karena
merasa tidak nyaman dengan
posisi sebelumnya
O: klien tampak kooperatif
Menilai reaksi pupil terhadap
cahaya S:-
O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor,
besar 3mm

Mengukur tanda-tanda vital S: -


O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 80
x/menit, RR: 18 x/menit, suhu:
36,3oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 S: Istri klien mengatakan
jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu suaminya
kanan, miring kiri) untuk miring ke kanan maupun
ke kiri
O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan


mobilisasi klien S: klien mengatakan kaki yang
sebelah kiri masih terasa berat
dan kaku
O: klien terlihat belum bisa
miring kiri maupun miring
kenan secara mandiri
Mengajarkan ROM pada pasien
dan keluarga S: klien mengatakan anggota
gerak kiri masih lemah, tapi bisa
digerakan ke kiri dn ke kanan
namun dengan bantuan
O: klien mengikuti gerakan
Mengobservasi kulit pada tonjolan dengan baik.
tulang
S: klien mengatakan sering
miring kanan-miring kiri.
O: tidak ada luka atau kulit
kemerahan pada tonjolan tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan semangat
berlatih berbicara, menyebutkan untuk sembuh.
huruf-huruf vokal dan huruf “R” Klien mengatakan “uler
melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I, U, E, O
O : klien kooperatif, klien
tampak mengikuti apa yang
Anjurkan orang terdekat diajarkan.
mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi S : keluarga klien akan
mengajak klien berbicara
O : klien kooperatif
1 Rabu, Memberikan injeksi ranitidine 30 S: klien mengatakan bersedia
22/5/2013 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 disunti, klien mengatakan tidak
mg/12 jam, injeksi ceftriaxone kesakitan
1gr/12 jam O: obat masuk, klien kooperatif

S:-
Monitor status neurologis O: kesadaran composmentis,
GCS 15, orientasi terhadap
tempat, waktu dan orang baik
Memeriksa lapang pandang, S:
pandangan kabur klien mengatakan pandangan
tidak kabur, masih mampu
melihat pada kedua mata.
O: lapang pandang klien masih
bagus.
Mempertahankan posisi head up
atau posisi kepala tempat tidur 30o S: klien mengatakan iya bersedia
untuk peninggian posisi karena
merasa tidak nyaman dengan
posisi sebelumnya
Menilai reaksi pupil terhadap O: klien tampak kooperatif
cahaya
S:-
O: klien kooperatif
Pupil bulat, isokor,
besar 3mm
Mengukur tanda-tanda vital
S: -
O: TD: 140/90 mmHg, nadi: 79
x/menit, RR: 18 x/menit, suhu:
36oC
2 Menganjurkan alih baring setiap 2 S: Istri klien mengatakan
jam sekali (terlentang, miring bersedia membantu suaminya
kanan, miring kiri) untuk miring ke kanan maupun
ke kiri
O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan S: klien mengatakan kaki yang


mobilisasi klien sebelah kiri masih terasa berat
dan kaku
O: klien terlihat belum bisa
miring kiri maupun miring
kenan secara mandiri
Mengajarkan ROM pada pasien
dan keluarga S: klien mengatakan anggota
gerak kiri masih lemah, tapi bisa
digerakan ke kiri dn ke kanan
namun dengan bantuan
O: klien mengikuti gerakan
Mengobservasi kulit pada tonjolan dengan baik.
tulang
S: klien mengatakan sering
miring kanan-miring kiri.
O: tidak ada luka atau kulit
kemerahan pada tonjolan tulang.
3 Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan semangat
berlatih berbicara, menyebutkan untuk sembuh.
huruf-huruf vokal dan huruf “R” Klien mengatakan “uler
melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I, U, E, O
O : klien kooperatif, klien
tampak mengikuti apa yang
Anjurkan orang terdekat diajarkan.
mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi S : keluarga klien akan
mengajak klien berbicara
O : klien kooperatif
Mengevaluasi cara komunikasi
efektif sesuai kondisi klien. S : istri Tn H mengatakan
kadang bicara Tn H susah
dipahami, tetapi sudah leBih
baik dari pertama masuk
O : Tn H tampak pelo ketika
berbicara.
F. EVALUASI
KODE TTD
TGL EVALUASI SOAP
DX
22/05/2013 1 S:
13.30 Keluarga klien mengatakan masih sulit bicara, bicara pelo.
O:
Klien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri.
Parese nervus VII,VIII, IX, X.
Kesadaran composmentis, GCS=15
Tanda-tanda vital:
TD 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC
A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2
ke otak menurun belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.
Pantau status neurologi.
Pantau tanda-tanda vital.
Head up 300
Berikan O2 sesuai advis (3 L/menit).(jika perlu)
Berikan obat sesuai advice
22/05/2013 2 S : klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, belum bisa berjalan
karena kaki tidak bisa menopang tubuh.
klien mengatakan sering alih baring (miring kanan dan miring kiri)
Klien mengatakan tidak ada yang lecet ataupaun rasa sakit pada
kulit di bagian tulang yang menonjol
O: Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur.
Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan tidak ada luka atau
kulit kemerahan pada tonjolan tulang.
Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan baik
A: Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan
inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ubah posisi klien setiap 2 jam
ROM pasif terhdap klien
Observasi bagian kulit di atas tulang yang menonjol

22/05/2013 3 S: istri klien mengatakan kemarin menggunakan kertas dan bolpoin


untuk menulis sehingga lebih cepat faham.
Istri klien mengatakan sekarang bicara klien sudah lebih baik dari
hari sebelumnya, sudah lebih jelas dari hari sebelumnya
O: bicara klien sudah lebih jelas.
A: Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Selalu memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara,
menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R”
Mengingatkan kepada keluarga termasuk istri klien untuk mengajak
klien untuk sering berkomunikasi.