Anda di halaman 1dari 3

Lembar Kegiatan Supervisi

RS yang disupervisi : ___________________________________________


Residen : ___________________________________________
___________________________________________
Tanggal supervisi : ___________________________________________

1. Kegiatan ilmiah :

Jenis kegiatan Keterangan


a. laporan pagi
b. laporan mingguan
c. parade operasi
d. wajib baca
e. laporan kasus
f. libur / minggu

2. Kasus yang ditangani peserta didik

Jenis kasus Jumlah kasus


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

3. Jenis dan jumlah tindakan yang dilakukan peserta didik.

Jenis tindakan Jumlah tindakan


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
4. Klarifikasi kasus morbiditas / mortalitas

KPS Obstetri-Ginekologi Supervisor di RS Jejaring Supervisor

Dr. dr. Tatit Nurseta, SpOG - dr. Onni , SpOG dr. Sutrisno,
K SpOG - K
Catatan :