FORMULIR PENDAFTARAN CREATOR MUDA ACADEMY

JAKARTA, 14-15 MARET 2019

Deadline Pendaftaran: 28 Februari 2019

INFORMASI UMUM
Nama Lengkap : ___________________________________________________________
Nama Panggilan : ___________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________________
Usia : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________

PENDIDIKAN
Nama Sekolah : ___________________________________________
Kelas : ___________________________________________
Jurusan : ___________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________
Organisasi/Ekstrakurikuler : ___________________________________________
Minat/Passion : ___________________________________________
Karya dan Prestasi yang pernah diraih : ___________________________________________
Pelatihan terkait yang pernah diikuti :____________________________________________
Darimana kamu mendapatkan informasi
tentang Creatormuda Academy? :____________________________________________

Nama Team :
Nama Anggota Posisi
1) _____________________ ______________________________
2) _____________________ ______________________________
Anggota Team
3) _____________________ ______________________________
4) _____________________ ______________________________
5) _____________________ ______________________________
Lampiran Dokumen :
Pendaftaran dengan 1) Artikel (Panjang kurang lebih 400 kata)
Tema “Kebinekaan di 2) Foto Terbaik
Sekolahku” 3) Video Terbaik
4) Grafis (Poster, Meme, Infografis)
5) Ide konsep mading (maksimal ditulis 1 halaman)
6) Mengirimkan surat keterangan sebagai siswa/siswi dari sekolah

Narahubung
Pipit Aidul Fitriyana Pripih Utomo
Phone: 0857.2017.5724 WA Only: 0857.1069.2079
Email: aidulfitriyana@maarifinstitute.org Email: pripih@maarifinstitute.org