re ae 1? veri nfiuLire 1 tee El veyoUlie Pel 1 Manulife Financial | For your future : ere prng Se fh 2 7 Sra. a 20 eran Bea ecerecher ‘SURAT JAMINAN RAWAT INAP & PEMBEDAHAN (TIPE A) No Konfirmasi ; 240736 H Jakara. Tuesday, February 16, 2016 ation sastush Pil ‘Surat Jaminan ini hanya Kepade Yih: berlaku jika disertai Surat KARANG TENGAH MEDIKA RS Pernyataan Pasien yang dist JL KARYAWAN IV lengkap KARANG TENGAH CILEDUG FAX: 25552232 Up. BAG ADMINISTRASI RAWAT INAP Berdasartan data posers 02/16/2016. , mohon dberkan perawatansesuaidangan data brkut ‘Nama Peserta + NUR ANISAH ‘Tenggal Lahir Peserta 01/23/1987 No, Sartifixat + 0123000 ‘Nama Karyawan NUR ANISAH_ ‘Hubungen dengan Karyewan: Karyawan Data puserta HARUS sesual dengan Kartu Asuranal den Kartu identitas { KTP /S!M) Nomor Polis 10001393, Pemegang Polls WAHANAARTHA RITELINDO- Program :Agurensl RG & Pembsdehan dengen benefit kamer, Kelas kamar Rp 350,000 thar! ‘Tidak berfahu untuk Perawatan Melahirkan den Rawat Jalan ‘CATATAN PENTING : lla pasion dirawat pada Kelas kamar yang lebih tingg! dart kelas kamar clatas, SELISIH BIAYA KAMAR yang torjadi akan menjadi tanggungen Paslen dan HARUS langsung diseleeaikan saat keluar Rumah Sakit, blaya {ain yang melebihi Umit sesual dengan ketentuen polls yang berlaku akan diinformasikan secara tertulls ke parusshean {pomagang polls) Pemegang Folls Wallb melungs! semua Keleblhan Klalm dalam waktu 30 (tiga puluh) har! torhtung sojak tanggal surat tagihan olkeluarkan olah Penangguag ‘Jka blaya semantara mencapal Rp. 16,000.000,- { Lima Belas Juta Ruplah } stau lebih, mohon dapat tinformasiken kepada PT Asurans! Jhva Manulife Indoneala melalul fax ke no. (021) 25662294 Fomat kant, GH Customer Service PT AJ. Menulié Indones ‘Surat in ckoluarkan ofeh systam secara otomtis sahingge tisk mamerizkan fend tangan GLH/MEA-S/A/I01Eee HES ee vert nAnueire ay tee €1 orvoulLe Pel 1 Manulife Financial | For your future: PT AL Manaliteindonanta Eerste Cau Je crt. Gea shite age Erotic SURAT PERNYATAAN PASIEN No. Konfinmasi; 240736 ‘Yang bertenda tangan cibawah ini Nemes ; Alamat Telepon yeng dapat dihvbungi Fandohone 5 Hubungen dengen Pasien Di Sandi Orang Tua/ Letra Menystaken akon berterggung jaweb aiss seluruh bisya porawatan yanc melebihi atau dak termasuk didslam Manat Program Asuransi Kurpulan PT AJ. Manulife Indonesia alas dr sebagaimana tersebut clbawah il, dan acan Teluras! semua Kelsbinan Kaim dalam waktu 30 (ga pulun} har terhitung se,ak tanggal sural taginan cikeluarcan. Nema Peserte NUR ANISAH Tangget Lahir Peseria o1za/t967 Huoungan dengan Karyawan —< Karyawan Nomer Pois 410001303, Pemegeng Pois 1 WAHANAARTHA RITELINDO PT Demitian suret keterangen ini dbuat dengen sebenarnya, Tempat Tangaal Dbvat O'en, Disoksken Oleh, (Nera jolas dan tanda tongan} (Nama jelaa, land tangen dan cap RE) No.kTP/ iM GLH) MHA.SPO02/1171