LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

PADA PASIEN INPARTU DENGAN PREEKLMASI

Disusun oleh :

FENY PUSPITA (20184030041)

YURIKA RATNA P (20184030018)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019
 ANALISA DATA KALA I

Data Etiologi Problem

Ds: Ancaman Ansietas
- Klien mengatakan cemas karena kelahiran anak keduanya ini status terkini
disertai dengan penyakit darah tinggi
- Klien mengatakan takut terjadi sesuatu pada bayinya karena
keadaannya sekarang
- Klien mengatakan takut melahirkan
Do:
- wajah klien terlihat tegang
- klien terlihat tidak tenang
- klien terlihat gelisah dan khawatir
- DJJ: 144x/mnt
- TD: 174/95mmHg, Suhu: 36,60C, RR: 20x/mnt, Nadi: 101x/mnt
Ds: Agen cidera Nyeri
- Klien mengatakan perutnya terus menerus mengalami kontraksi biologis Persalinan
- klien mengatakan kontraksi pada perutnya berlangsung 4x dalam (Kontraksi
10 menit dengan durasi lebih dari 40 detik Uterus)
- klien mengatakan nyerinya semakin bertambah dan terasa seperti
ingin melahirkan
Do:
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak memegangi perutnya
- DJJ: 144x/mnt
- TD: 174/95mmHg, Suhu: 36,60C, RR: 20x/mnt, Nadi: 101x/mnt
DS: Hipertensi Resiko
- pasien mengatakan sering mengeluh sakit kepala dan tengkuk ketidakefekt
bagian belakang tegang ifan perfusi
- pasien mengatakan sering bengkak di bagian kaki dan sulit jaringan
kembali perifer
DO:
- TD:175/95 (>140/90)
- Nadi: 101
- Suhu: 36,6

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS KALA I

1. Nyeri persalinan b/d agen cidera biologis (kontraksi uterus)

2. Ansietas b/d ancaman status terkini
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d hipertensi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan Tehnik menenangkan
ancaman status keperawatan 1x8 jam “Kontrol
terkini cemas diri” pasien dapat 1. identifikasi orang-orang terdekat
klien yang bisa membantu klien
 meningkatkan dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat mengurangi penyebab
kecemasan
2. Klien menggunakan strategi
koping yang efektif
3. klien dapat menggunakan tehnik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
4. klien dapat mengendalikan respon
kecemasan
2. Nyeri b/d agen Mengontrol Nyeri
cidera biologis
(kontraksi Setelah dilakukan tindakan
uterus) keperawatan selama 1x8 jam klien
mampu mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil:
1. mengontrol nyeri (tahu
pebnyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
2. mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
3. manyatakan rasa nyaman setelah
menggunakan tehnik mengontrol
nyeri
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakefektifa keperawatan selama 1x8 jam
n perfusi ketidakefektifan perfusi jaringan
jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil:
perifer b/d
hipertensi - status sirkulasi
1. TTV dalam batas normal
2. tidak ada edema perifer
3. wajah tidak pucat
- keparahan hipertensi membaik
1. sakit kepala berkurang
2. kurangi stimuli yang menciptakan
perasaan takut maupun cemas
3. yakinkan keselamatan dan
keamanan pasien
4. instruksikan klien untuk
menggunakan metode mengurangi
kecemasan (misalnya tehnik nafas
dalam, distraksi visualisasi meditasi,
relaksasi otot progresif,
mendengarkan musik jika
diperlukan)
Management nyeri
1. kaji kontraksi uterus dan
ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan)
2. kaji tentang metode pereda nyeri
yang diketahui dan dialami
3. jelaskan metode pengontrol nyeri
yang ada seperti relaksasi, massase,
pola pernafasan, pemberian obat atau
pengaturan posisi
4. lakukan perubahan posisis sesuai
dengan keinginan ibu, saat ditempat
tidur anjurkan untuk miring kekiri
Monitor tanda-tanda vital
1. monitor tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernafasan dengan tepat
Pengaturan posisi
1. sokong bagian yang oedem
(dengan menempatkan bantal di
bagian bawah kaki pasien)
2. posisikan pasien untuk mengurangi
dypsnea (semi fowler)
 ANALISA DATA KALA II

Data Etiologi Problem

Ds: Kesiapan
meningkatkan
- Klien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu proses
- klien mengatakan sangat bahagia dengan kehamilan dan kelahiran persalinan
anak keduanya ini
- klien mengatakan sudah menyiapkan segala sesuatu yang
berhubungan dengan bayinya
- klien mengatakan ingin meneran

Do:

- klien tempak berusaha meneran dengan tehnik yang sudah

diajarkan oleh bidan dan perawat
- klien beruasa semaksimal mungkin untuk melahirkan bayinya
- TD: 170/95mmHg, Suhu: 36,60C, RR: 20x/mnt, Nadi: 98x/mnt

DS: Kehamil Resiko

an yang ketidakefektif
 Klien mengatakan rencana melahirkan tidak sesuai dengan tidak di an proses
waktunya rencanak kehamilan-
 Klien mengatakan usia kehamilan baru 31 minggu an melahirkan

DO:

 HPL 30 maret 2019 Domain 8

 Pasien terlihat cemas karena kehamilannya masih 31 minggu
 Bayi lahir tanggal 03-02-2019 Kelas 3
 Bayi lahir premature dengan berat badan bayi 17220

DIAGNOSA PRIORITAS KALA II

1. kesiapan meningkatkan proses persalinan

2. Resiko ketidakefektifan proses kehamilan- melahirkan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. kesiapan Setelah dilakukan tindakan Perawatan intrapartum
meningkatkan keperawatan 1x60 menit “status
proses janin: intrapartum” pasien dapat 1. dukung keluarga untuk mengikuti
persalinan membaik dengan kriteria hasil: proses persalinan dan konsisten
dengan tujuan
1. denyut jantung janin dalam 2. monitor DJJ selama dan setelah
 kedaan stabil (120-160x/ menit)
2. posisi janin baik
3. pola gerakan janin baik (regular)
4. bayi lahir
1 Resik Setelah dilakukan tindakan Perawatan bayi : prematur ( 6826)
. o keperawatan selama 2x24
ketida jam klien dapat
kefekt menunjukkan peningkatan
ifan dalam proses perawatan bayi
proses dengan criteria hasil :
keham
ilan- Pengetahuan : perawatan bayi
melah prematur (1840)
irkan
1. Ibu mengetahui terkait
karakteristik bayi premature
2. Ibu dapat melakukan perawatan
Doma
rutin bayi baru lahir secara
in 8
intensif
Kelas 3. Pentingnya control lingkungan
3 4. Mendapatkan sumber informasi
terkemuka tentang perawatan
bayi premature
5. Kebutuhan nutrisi bayi
6. Posisi bayi yang tepat
7. Kebutuhan pernafasan bayi
8. Kebutuhan termogulasi
9. Kebutuhan pemantauan
fisioloigis
10. Kebutuhan pemantauan hidrasi
11. Posisi bayi yang tepat
kontraksi utnuk mendeteksi
penurunan atau peningkatan
3. ajarkan tehnik mendorong pada
kala II persalinan
4. evaluasi usaha dorongan waktu
kala II
5. Memotivasi pasien untuk
melakukan nafas panjang sebelum
meneran
1. Berikan orang tua informasi
akurat dan factual terkait kondisi
bayi, perawatan bayi, dan
kebutihan bayi
2. Informasikan orang tua mengenai
perkembangan bayi prematur
3. Posisikan incubator jauh dari
kebisingan
4. Ciptakan hubungn yang
mendukung dan terapeutik
dengan orang tua
5. Sedikan ruang orang tua di unit
dan disisi bayi
6. Bantu orang tua untuk
merencanakan perawatan
responsive terhadap tanda kondisi
bayi
7. Berikan perawatan bayi dan
berikan makan di antara waktu
tidur dan siklus bangun
8. Dukung partisipasi orang tua saat
makan
9. Dukung proses menyusui
10. Monitor dan atur kebutuhan akan
oksigen
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No Hari, Diagnosa Jam Implementasi Respon Pasien Evaluasi Paraf

tanggal
1. Senin, Nyeri b/d 02.35 Mengakaji kontraksi uterus S : pasien mengatakan nyeri pada S:
4-2- agen dan ketidaknyamanan perutnya semakin bertambah dengan - pasien mengatakan nyeri pada perutnya
2019 cidera (awitan, frekuensi, durasi, durasi 3x dalam 10 menit selama 30 semakin bertambah dengan durasi 3x
biologis intensitas, dan gambaran detik dalam 10 menit selama 30 detik
(kontraksi ketidaknyamanan) O : pasien tampak meringis menahan - pasien mengatakan menggunakan tehnik
uterus) nyeri, DJJ: 144x/mnt relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
03.00 Mengkaji tentang metode S : pasien mengatakan menggunakan nyerinya
pereda nyeri yang diketahui tehnik relaksasi nafas dalam untuk - pasien mengatakan sudah menerapkan
dan dialami mengurangi nyerinya beberapa tehnik untuk mengontrol
nyerinya
O : pasien tampak mempraktikan O:
tehnik relakasasi nafas dalam - pasien tampak meringis menahan nyeri,
03.15 Menjelaskan metode S : pasien mengatakan sudah DJJ: 144x/mnt
pengontrol nyeri yang ada menerapkan beberapa tehnik untuk - pasien tampak mempraktikan tehnik
seperti relaksasi nafas mengontrol nyerinya relakasasi nafas dalam
dalam, massase, pola O : pasien tampak mempraktikan - pasien tampak mempraktikan tehnik
pernafasan, pemberian obat tehnik relaksasi nafas dalam dan relaksasi nafas dalam dan perubahan posisi
atau pengaturan posisi perubahan posisi - pasien tampak dalam posisi miring kiri
A:Masalah nyeri akut teratasi
P: kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan
(awitan, frekuensi, durasi, intensitas dan
gambaran ketidaknyamanan)
03.30 Melakukan perubahan S: pasien mnegatakan merasa lebih
posisis sesuai dengan nyaman setelah mnegubah posisinya
keinginan ibu, saat dari terlentang ke posisi miring kiri
ditempat tidur anjurkan O: pasien tampak dalam posisi miring
untuk miring kekiri kiri
2. Senin, Ansietas 04.00 Mengidentifikasi orang- S: pasien mengatakan orang S:
4-2- b/d orang terdekat klien yang terdekatnya saat ini adalah suaminya - pasien mengatakan orang terdekatnya saat
2019 ancaman bisa membantu klien O: klien tampak gelisah ini adalah suaminya
status 04.15 Mengurangi stimuli yang S: pasien mengatakan saat ini masih - pasien mengatakan saat ini masih merasa
 terkini menciptakan perasaan takut merasa cemas cemas
maupun cemas O: pasien tampak cemas - pasien mengatakan merasa lebih nyaman
04.30 Menginstruksikan klien S: pasien mengatakan merasa lebih setelah menerapkan tehnik relaksasi otot
untuk menggunakan nyaman setelah menerapkan tehnik progresif untuk mnegurangi cemas dan
metode mengurangi relaksasi otot progresif untuk nyerinya
kecemasan (relaksasi otot mnegurangi cemas dan nyerinya O:
progresif) O: pasien tampak mempraktikan - klien tampak gelisah
tehnik relaksasi otot progresif - pasien tampak cemas
- pasien tampak mempraktikan tehnik
relaksasi otot progresif
A: Masalah ansietas belum teratasi
P:
- observasi TTV
- monitor tingkat kecemasan pasien
3. Senin, Resiko 03.35 memonitor tekanan darah, S: - S:
4-2- ketidakefe nadi, suhu dan status O:
2019 ktifan pernafasan dengan tepat - TD: 162/96 nnHg, N: 96, S: 37, - pasien mengatkan lebih senang dengan
perfusi RR: 20 posisi semifowlerr, membuatnya lebih
jaringan gampang bernafas
perifer
b/d 03.45 mensokong bagian yang S: - O:
hipertensi oedem (dengan O: pasien tampak lebih nyaman
menempatkan bantal di - TD: 162/96 nnHg, N: 96, S: 37, RR: 20
bagian bawah kaki pasien) - pasien tampak lebih nyaman
03.50 memposisikan pasien untuk S: pasien mengatkan lebih senang
mengurangi dypsnea (semi dengan posisi semifowlerr, A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
fowler) membuatnya lebih gampang bernafas perifer berkurang
O: pasien tampak lebih nyaman
P: moniitor TTV setiap 1 jam
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No Hari, Diagnosa Jam Implementasi Respon Pasien Evaluasi Paraf

tanggal
1. Senin, Kesiapan 02.35 Mendukung keluarga untuk S : S:
4-2- meningka mengikuti proses persalinan - keluarga pasien mengatakan ingin
2019 tkan dan konsisten dengan mengikuti proses persalinan - keluarga pasien mengatakan ingin
proses tujuan - pasien mengatakan akan berusaha mengikuti proses persalinan
persalinan semaksimal mungkin untuk - pasien mengatakan akan berusaha
a meneran semaksimal mungkin untuk meneran
O: - pasien mengatakan kontraksinya semakin
- pasien tampak berusaha mengatur meningkat
nafasnya
- keluarga pasien tampak antusias O:
mengikuti proses persalinan
- pasien tampak berusaha mengatur
03.00 Memonitor DJJ selama dan S : pasien mengatakan kontraksinya nafasnya
setelah kontraksi utnuk semakin meningkat - keluarga pasien tampak antusias mengikuti
mendeteksi penurunan atau proses persalinan
peningkatan O: - DJJ 146x/mnt
- kontraksi 4x dalam 10 menit selama 40
- DJJ 146x/mnt detik
- kontraksi 4x dalam 10 menit - pasien tampak meneran tanpa
selama 40 detik mengeluarkan suara
- klien tampak berusaha meneran
03.15 Mengajarkan tehnik S :- semaksimal mungkin
mendorong pada kala II O: - lama kala II 45 menit
persalinan - pasien tampak meneran tanpa - bayi lahir jam 07.45
mengeluarkan suara - jenis kelamin bayi laki-laki
- klien tampak berusaha meneran
semaksimal mungkin A: Kesiapan meningkatkan proses persalinan
tercapai
P:
 - observasi perdarahan
03.30 Mengevaluasi usaha S: - - observasi kontraksi uterus
dorongan waktu kala II O:
- lama kala II 45 menit
- bayi lahir jam 07.45
- jenis kelamin bayi laki-laki
 ANALISA DATA KALA III

No. Data Etiologi Problem

1. DS: - Resiko perdarahan

 Ibu mengatakan lemas

DO:

 Terdapat perubahan bentuk dan tinggi

fundus uteri
 Tampak tali pusat memanjang
 Terjadi pengeluaran darah dari jalan
lahir
 Perdarahan ±150cc
 TD: 145/95 mmHg N: 84 x/mnt
S:360C RR: 20x/mnt

DIAGNOSA PRIORITAS KALA III

a. Resiko perdarahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN KALA III

Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Resiko perdarahan Maternal status: post Pencegahan perdarahan:
partum pospartum uterus

Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda-tanda vital

keperawatan selama 15 menit
diharapkan status ibu hamil
intrapartum terkontrol dengan
kriteria hasil :
 Tekanan darah dalam batas
normal
 Perdarahan di vagina
dalam batas normal 5cc
 Kelelahan berkurang
 Jumlah lokia 5-10cc
 Warna lokia merah
kehitaman
 Suhu tubuh dalam batas
normal 36,5-37,5
 Monitor lokhea dan volume
darah
 Berikan pijat uteri
 Intruksikan pasien untuk
menigkatkan makanan
yang kaya vitamin K
 Instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
tanda--tanda perdarahan
dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi
perdarahan
 evaluasi pemberian cairan iv
 Kolaborasi pemberian
oksitosin 1,5 cc IM
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

No Hari /Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Evaluasi TTD

1. Senin, 04 Resiko 07.45 Memonitor tanda-tanda vital
Februari 2019 perdarahan
07.48 Memonitor lockhea dan
volume darah
07.56 Memberikan pijat uteri
08.00 Kaji kontraksi uterus
08.05 Menginstruksikan pasien
agar mengkonsumsi makanan meningkatkan makanan
yang kaya akan vitamin K
08.10 Menginstruksikan pasien
untuk memonitor perdarahan
dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi
perdarahan
08.15 Mengevaluasi cairan IV
S:- S
O : TD :174/95, N : 98, S : 37  pasien mengatakan
S: akan meningkatkan
makanan
O : lokhea merah , volume
kurang lebih 25 cc O
S:-
 TD 151/91, N 96, S
O : dilakukan pemijatan uteri 36,6
S:-  lokhea merah, volume
±25cc
O : uterus teraba berontraksi  dilakukan pemijatan
sedang uteri
S : pasien mengatakan akan  diberikan inj oksitosin
1cc IM dan 0,5 cc drip
 uterus teraba
O:- berkontraksi sedang
S : pasien mengataka lemas
A
O :-
 Resiko perdarahan
teratasi
S:
P
O : diberikan RL drip MgsO4
Akan dilakukan
monitoring post partum
 ANALISA DATA KALA IV

No. Data Etiologi Problem

1. DS: Proses Fatique
persalinan (kelelahan)
 Klien mengatakan lemas dan ngantuk

DO:

 TD: 151/91 mmHg Nadi: 96x/menit Suhu: 36,60C RR

20x/menit
 Klien terlihat lemas dan lemah

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

a. Kelelahan b/d proses persalinan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Kelelahan (fatique)
NOC
Setelah dilakukan
tindakankeperawatan selama 30
menit diharapkan klien
beradaptasidengan keletihan yang
dialami post persalinan dengan
kriteriahasil:
 Klien mampu mobilisasi dini:
duduk tanpa mengeluh lemas
 Ibu berkeinginan kembali
menyusui bayinya
 Tanda- tanda vital dalam batas
normal
NIC
Energy Management
 Pantau adanya keletihan fisik
 Kaji TTV klien
 Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
 Anjurkan klien duduk berlatih
secara perlahan
 Anjurkan klien beristirahat
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Evaluasi TTD

1. Senin, 04 Fatique 08.15 Memantau adanya keletihan fisik S : klien mengatakan lemas S
Februari 2019 dan mengantuk  klien mengatakan lemas dan
mengantuk
O : klien terlihat lemah  klien mengatakan akan
08.12 Mengkaji TTV S:- minum susu dan
memperbanyak makan minum
O : TD : 145/98, N : 84, S :  klien mengatakan akan
36 bergerak setelah sudah tidak
08.15 Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan akan lemas
meningkatkan asupan nutrisi dan minum susu dan  klien mengatakan akan tidur
cairan memperbanyak makan dan O
minum  TD: 151/91 mmHg Nadi:
96x/menit Suhu: 36,60C RR
O:- 20x/menit
06.16 Menganjurkan klien duduk berlatih S : klien akan bergerak A
secara perlahan setelah tidak lemas  Kelelahan belum teratasi
P
O:- Akan dilakukan monitoring post
08.18 Menganjurkan klien beristirahat S : klien mengatakan akan partum
istirahat tidur

O:-