CLINICAL PATHWAY

BATU URETER DENGAN HEMATURIA

DISUSUN

O
L
E
H
TUHO KONSULTASI MENDROFA
207210035

Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2011
 DOKUMEN BATU URETER DENGAN HEMATURIA
Dokumen Kasus Batu Ureter dengan Hematuria
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
Pematang Siantar

1.STANDARD PELAYANAN MEDIK

I.Kriteria Diagnose.
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Riwayat batu saluran 1. Kolik Renal 1. Kolik Renal
kemih Foto/USG 2. Hematuria,dysuria 2. Demam
2. Kolik Renal 3. Tapping pain (+) 3. Menggigil
3. Hematuria
4. Dysuria
5. Tapping pain (+)
6. USG/Foto : Batu

Keterangan :
1. Riwayat batu USG/Foto secara tegas dinyatakan pasien ada batu atau membawa
evidence USG dan atau Foto.
2. Kolik renal adalah rasa sakit intermitten didaerah lumbal kanan atau kiri
3. Hematuria adalah bila secara tegas pasien mengatakan kencing darah atau
pemeriksa melihat sendiri
4. Dysuria yang dinyatakan oleh pasien kesulitan dan sakit berkemih.
5. Tapping pain (+), bila khas rasa sakit ketok pada costovertebral angle kanan atau
kiri
6. Bukti USG dan Foto : Kesimpulan dari pemeriksa dinyatakan tertulir adanya batu.
7. Renal insufisiensi bila sebelumnya membawa data dengan Kreatinin > 2 mg %
8. Pyouria bila didapati leukosit urine > 20/LP
II.Difrensial Diagnosa

1 Batu Ureter 4 Kholesistitis bila sakit dikanan atas

2 Appendisitis bila kolik dikanan 5 Liver abses,Hepatoma bila sakit diperut

kanan atas
3 Gastritis bila kolik dikiri

III. Pemeriksaan Penunjang.

No JENIS KEGUNAAN WAJIB

1 Darah rutin, Melihat leukositosis, Hematuria, Pyoria, Proteinuria √
Urine Rutin
2 USG menentukan adanya batu di saluran kemih dan √
menyingkirkan kemungkinan Kholelithiasis, Liver
Abses, dan Hepatoma, dan KET/Salfingitis
3 Endoskopi kalau sakit sebelah kiri dan pada USG tidak √
ditemukan adanya tanda batu
4 Ureum,Kreatinin menilai fungsi ginjal √
5 Asam Urat Kalau fungsi ginjal diperkirakan terganggu
6 BNO/IVP kalau Ureum Kreatinin < 80/2 mg% untuk tindakan √
selanjutnya (operasi)
7 LFT kalau rasa sakit dominan pada perut kanan atas
atau lumbal kanan
8 Kultur Urine/ ST Kalau dinilai ada infeksi persisten
9 EKG kalau ada kemungkinan dilakukan intervensi bedah
10 KGD Kalau mau dilakukan operasi, atau resiko
arterosklerosis signifikan
IV.Indikasi Perawatan.(DRG)

No Diagnosa Kompetensi

1 Kolik yang berat. 3A

2 Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil. 3A
3 Kolik disertai dengan hematuruia dan dysuria 3A
4 Riwayat batu untuk persiapan operasi 3A
5 Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi 3A

VII.Lengt Of Stay (LOS).

No DRG LOS
1 Kolik yang berat 3 hari
2 Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil 5 hari
3 Kolik disertai dengan hematuria dan dysuria 3 hari
4 Riwayat batu untuk persiapan operasi 2 hari
5 Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah2 5 hari

VIII. Luaran
1 Kolik yang berat dengan hydronefrosis
2 Kolik disertai dengan demam tinggi
dan menggigil
3 Kolik disertai dengan hematuria dan
dysuria
4 Riwayat batu untuk persiapan operasi
5 Riwayat batu dengan Renal
Insufusiensi, muntah2
Penyebab kolik terdiagnose, rasa sakit hilang
Kolik hilang, penyebab tegak, bebas demam
2 hari
Kolik hilang, penyebab diketahui, hematuria
dan disuria hilang
Persiapan operasi siap
Status fungsi ginjal diktehui, masuk pathway
GGK
IX. Alur Pulang

1 Kolik yang berat. Konservatif atau dirujuk ke Urologi

2 Kolik disertai dengan demam tinggi dan Konservatis atau dirujuk ke Urologi
menggigil.
3 Kolik disertai dengan hematuruia dan Konservatif atau durujuk ke Urologi
dysuria
4 Riwayat batu untuk persiapan operasi Rujuk ke bedah
5 Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, Konservatif atau HD
muntah2
2. CLINICAL PATHWAY

ANAMNESE PRIBADI

Nama : Frengky Ginting Umur : 40 tahun

Alamat : Jl. Asahan no. 43 Jenis Kelamin : Laki-laki
Pematang Siantar
Tanggal Masuk : 3 November 2011 Dokter : dr.Namso Saragih Sp.PD

Tanggal Keluar : 6 November 2011 LOS : 3 Hari

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama Urin Berwarna Merah dan Kolik

Telaah Urin berwarna merah dialami OS sejak ± 3 hari yang lalu setiap
BAK. Dengan volume urin ± 600 ml setiap BAK, dengan warna
merah segar.
Nyeri yang sangat tidak tertahankan pada daerah pinggang
kanan sudah dialami os sejak ± 2 hari. Nyeri tersebut menjalar
sampai keselangkangan dan terasa panas. Awalnya os sudah
sering merasakan nyeri namun masih dapat ditahankan. Namun
2 hari belakangan semakin tidak tertahankan sehingga os
datang ke RSUD Djasamen Saragih.
Keluhan Tambahan Os juga mengeluhkan mual sejak 1 hari yang lalu.
RPT Riwayat batu ginjal ± 1 tahun yang lalu
RPO Asam Mefenamat
Jamu-jamuan
PEMERIKSAAN KLINIS

Status presens Compos Mentis

TD 150/90mmHg, RR 20x/i, HR 80x/i, T 37,5°C
Pancaran Wajah : lemas, Refleks Fisiologis (+) normal, Refleks
Patologis (-) normal, TB 178 cm, BB 80 kg,
KU/KP/KG : Sedang/buruk/sedang.
Kepala Anemis (-), Ikterus (-), Dyspnoe (-), Oedem (-), Sianosis(-), Pupil
isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+) kanan=kiri. Telinga, Hidung,
Mulut tidak ada kelainan.
Leher TVJ R-2 cmH₂O, Trakea medial, Pembesaran Kelenjar Thyroid (-)
dan Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Dada Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus Kanan=Kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikuler
Suara Tambahan : (-)
Perut Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, Hepar/ Lien tidak teraba.
Nyeri tekan pada daerah lumbal kanan
Ren tidak teraba
Perkusi : D.B.N. (Tympani)
Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meningkat
Pemeriksaan Tambahan : Tapping Pain (+) kanan
Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Dalam batas normal
RT/ Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan
DIFFERENTIAL DIAGNOSA

1. Batu Ureter
2. Appendisitis bila kolik dikanan
3. Kholesistitis bila sakit dikanan atas
4. Liver abses, Hepatoma bila sakit diperut kanan atas
5. Gastritis bila kolik dikiri

ICD : Batu Ureter dengan Hematururia dan Dysuria

Nama Frengky Ginting
Alamat Jl. Asahan no. 43 Pematang Siantar
Pekerjaan Pedagang
Indikasi Opname Kolik dan BAK berwarna merah
Luaran Kolik berkurang, hematuria berkurang, mual berkurang
Expected LOS 3 hari
Prinsip Perawatan 1. Mencegah/ mengobati urin berwarna merah
yang mau dicapai 2. Mencegah/ menghilangkan kolik
3. Mencegah/ mengobati mual
Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali
Keterangan Tidak ada
 Triage / Poli Internist
Riwayat Batu Ureter dengan hematuria dan dysuria

Nutrition DG 2000 Kal Kalau Kreatinin > 2 mg % maka mulai

diberikan Diet Giovanni sama halnya
seperti penanganan gagal Ginjal
Activity Bed Rest
Rencana Darah rutin, Urine rutin, KGD ad Mungkin diperlukan pemeriksaan lebih
Penjajagan Random, USG, Foto BNO, RFT kalau dinilai perlu oleh internist
Hasil KGD ad R : 180 mg%
Penjajagan
Terapi Infus R. Laktat dengan Minor
Penunjang trasqulizer
Terapi Utama Cefotaxim 1 g/12 jam
Buscopan 1/8 jam kp
Batugin 3 x 30 ml
Voltaren kp
Paracetamol kp
Pengukuran TD, HR, RR, T
Assesment Kolik berkurang
BAK normal
Mual berkurang
Nafsu makan normal
Symptom Kolik
Control BAK
Mual
Nafsu makan
Consult Bedah
Discharge Sesuai kebijakan RS Djasamen
Planning Saragih
Intermediate Pemeriksaan Pemeriksaan harus selesai pada
Outcomes waktunya

Transport ke Ruangan

No. Perihal Keterangan

1 Model Transportasi Bed
2 Serah terima Perawat UGD ke perawat ruangan
 Perawatan Hari Selanjutnya
Perihal Hari II HARI III
Vital Sign Compos Mentis Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg TD : 140/80 mmHg
HR : 76x/i HR : 72x/i
RR : 20x/i RR : 20x/i
T : 37 ºC T : 36,8 ºC
Nutrition Diet DG 2000 kal, 20 g protein DG 2000 kal,20 gr protein
Activity Bed Rest Bed Rest
Rencana - -
Penjajagan
Penjajagan Hb : 10 gr%
LED : 15 mm/jam
AL : 9.900 /mm³
AT : 365.000 /ul
HT : 40,9 %
Ureum : 29 mg%
Creatinin : 0,9 mg%
As. Urat : 8,1 mg%
PH Urine : 10
Eritrosit : tidak terhingga
Leukosit : 20 /lbp
Kristal : ++ (Oksalat)
Foto BNO : stone pada ureter 1/3 ureter
proximal dekstra
Ukuran : 5 mm
USG : Cortex/ medula baik
Pelebaran PVC (+)
Pelebaran uretra proximal (+)
Ren dekstra membesar (13,5x9 cm)
Terapi Penunjang Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer
Terapi Utama Cefotaxim 1 g/12 jam Amoxicillin 3 x 500mg
Buscopan 1/8 jam kp Buscopan kp (kalau mual)
Batugin 3 x 30 ml Batugin 3 x 30 ml
Voltaren kp Voltaren kp
Paracetamol kp Paracetamol kp
Assesment Kolik berkurang Kolik berkurang
BAK normal BAK normal
Mual berkurang Mual berkurang
Nafsu makan normal Nafsu makan normal
Symptom Kolik Kolik
Control BAK BAK
Mual Mual
Nafsu makan Nafsu makan
Consult Bedah Bedah
Discharge GGK : HD
Planning Renal Insufisiensi : Konservatif
Intermediate Kreatinin cleareace : 0,9 mg%
Outcomes
 Discharge Planning
DISCHARGE PLANNING (PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN)
DAFTAR ISIAN PERAWAT

NO Hal Penjelasan
1 Obat Jangan sembarangan makan Obat-obatan / jamu-jamuan sachet
Obat yang dibawa pulang dari rumah sakit dimakan sampai habis
2 Diet Jangan makan jengkol
Jangan minum-minuman bersoda / beralkohol
Banyak minum air putih
3 Avoidance Obat NSAID
4 Aktivitas Jangan terlalu capek
5 Kontrol RSUD Bagian Bedah
Jejaring Puskesmas Terdekat
6 Peranan Supaya keluarga mengingatkan penderita akan segala sesuatunya
Keluarga
7 Laporan ke Laporan ke dinas kesehatan tidak diperlukan
Dinas
8 Lain-lain

Transport Pemulangan

No. Perihal Keterangan

1. Model transportasi Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan
membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan
sendiri didalam RS
2. Serah terima Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga.
3. Lain-lainnya Serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil
penjajagan dan obat diserahkan kepada keluarga.