LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Ny. Ari G3P1Ab1 dengan Abortus Incomplate

Disusun untuk memenuhi tugas blok Clinical Study 2

Departemen Maternitas

Disusun oleh :

Zachya Islamia 155070207111007

Ni Putu Nita Kartika Dewi 155070207111009

Rara Prastika Wibawa A. 155070207111013

Kelompok 9 / Reguler 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2019
 Pengkajian Pre Kuretase
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Ruangan/ RS/ PKM : Edelweis/ Edelweis / RST dr. Soperaoen
Dilakukan oleh : Mahasiswa Keperawatan
Tgl MRS : 25 Maret 2019/ jam 03.00 WIB
Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
Data Subjektif
Identitas Klien
1. Initial pasien : Ny. A
2. Usia : 32 tahun
3. Statusperkawinan : kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Pendidikan terakhir : Sarjana
7. Alamat : Asrama 512
8. InisialSuami : Tn. E
9. Usia : 31 Tahun
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : TNI AD
12. Pendidikanterakhir : SMA
13. Alamat : Asrama 512
14. No. Rekammedis : 323208

Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya nyeri dan mengalami keluar perdarahan pervagina dari jalan
lahir dan mengumpal
1. P: Nyeri bertambah saat di tekan
2. Q: Nyeri tumpul
3. R: Nyeri area symphysis pubis
4. S: Nyeri skala 4
5. T: Nyeri dirasakan terus menerus dari 3 hari lalu
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatkan hamil pada bulan November 2018 lalu kemudian mengalami abortus pada
bulan desember dan sampai bulan januari ibu tidak mengalami haid, kemudian bulan
februari ibu mengalami flek pervagina sehabis mengomsumsi buah durian dengan
teman-temannya. Flek ibu terus berlanjut hingga ibu pada hari jumat tanngal 21 Maret
2019 flek bertambah banyak dan ibu pergi ke IGD setelah melalui pemeriksaan USG
didaptkan bahwa masih ada sisa dari janin.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit spesifik, pasien 2 th sebekumnya menjalani SC, dan
pasien sebelumnya pernah mengalami abortus tahun lalu.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dikeluarganya maupun suami tidak ada yang menderita penyakit
menular dan penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dll.
Riwayat Haid
1. Menarce : 15 tahun
2. Lama haid : 4 hari
3. Siklus haid : normal (27-30 hari)
4. Keluhan saat haid: tidak ada disminorhea
5. HPHT : 29 Januari 2019
6. TP : 5 September 2019
7. UK : 8 minggu
Riwayat Obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
NO UMUR UK LAHIR JENIS PENOLONG NIFAS KET.
PERSALINAN
1. 3 tahun 8 bulan SC dokter normal Hidup
lebih 1
minggu
2. - 6 minggu abotus bidan tidak lahir Mati

3. hamil saat 8 minggu

ini (rencana
kuretase tgl
25 maret/
10.30 WIB)
 2. Riwayat Kehamilan sekarang
a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang ketiga
b. Ibu pernah abortus pada bulan desember ke bidan di luar kota dan dikasi
obat puyer
c. Ibu mengatakan ini adalah pertama kalinya ibu akan melalukan kuretase
Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan kotrasepsi IUD setalah kelahiran anak pertama. Namun
mulai dari tahun 2018 awal ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapun lagi karena
merencakan untuk mempunyai anak lagi
Pola Kebutuhan Sehari-Hari
1. Nutrisi
Makan : 3 x sehari
Menu : nasi, lauk, sayur dan kadang buah
Minum : 1 botol air mineral ukuran 1500ml
2. Eliminasi
BAB : 1 x sehari
Konsistensi : lembek
BAK : 5-7 x sehari
Warna : Kuning jernih
3. Personla Hygiene
Mandi : 2 x sehari
Keramas : 3 x seminggu
Gosok gigi : 2 x sehari
Ganti Pakaian : 2 x sehari
Ganti pakaian dalam : jika basah atau lembab
4. Istirahat
Tidur siang : tidur siang kadang 1 jam sehari
Tidur malam : ibu tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.30 WIB
5. Aktifitas
Ibu adalah seorang ibu rumah tangga dan masih melakukan kegiatan rumah yang
ringan seperti menyapu dan bersih-bersih lainnya, ibu juga mengasuh anak
pertamanya sendiri
6. Seksual
Ibu melakukan hubungan seksual dengan suaminya kurang lebih 2 x seminggu
Data psikologis, social dan spiritual
1. ibu merasa cemas dengan keadaanya saat ini.
2. ibu dan suami mengharapkan kehamilan ini.
3. ibu tidak mengetahui tanda bahaya kehamilan trimester I
Data Objektif
7.1.1.1 Pemeriksaan umum
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu : 36oC
6. Respirasi : 20 x/menit
7. TP : 05-09-2019
8. BB : 53 kg
9. TB : 158 cm
10. LILA : 28,5 cm
7.1.1.2 Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Tiak ada luka, rambut hitam, bersih, tidak ada rontok
2. Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada secret
Terdapat minus 3
3. HIdung : Bersih, tidak ada polip
4. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
5. Mulut : simetris, tidak ada stomatis, bibir lembab sedikit kering, tidak ada
kelainan kongenital
6. Gigi : tidaka ada karies gigi
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid
8. Dada dan payudara : putting susu menonjol, tidak teraba benjolan pada payudara
9. Abdomen : tampak striae gravidarum, terdapat luka bekas operasi
a. Leopold I : tidak terkaji
b. Leopold II : tidak terkaji
c. c. Leopold III : tidak terkaji
d. Leopold IV : tidak dilakukan
e. DJJ : tidak ada DJJ
10. Genetalia :
 Perdarahan (flek)
- Jumlah: 3x ganti pembalut
- mengeluarkan darah dijalan lahir berkonsistensi merah segar (rubra)
- Konsistensi; cair dan terdapat stosel (seperi saat haid)
- Bau; anyir
  Riwayat keputihan sebelumnya: ya
o Warna : Putih Jernih
o Bau : Tidak berbau
o Gatal : tidak gatal
Perdarahan diluar siklus haid: mengalami flek dari bulan februari
Penyakit ginekologi: tidak ada
Riwayat Kuretase :tidak ada
11. Ekstremitas : tidak ada oedema dan kuku tidak pucat pada tangan, tidak ada
oedema dan varises pada kedua kaki
Pemeriksaan penunjang
1. Asamefenamat 3x500 mg peroral
2. Cefadroxil 2x1 peroral
3. Cifrolex 1x1 tablet per oral
4. Infus RL IV

Keadaan umum ibu cemas

Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70
Nadi: 84
RR: 20x
Suhu : 36.2 ̊ C
Jenis tindakan : kuretase pada tgl 25 Maret 2019, jam 10.30 WIB
Analisa Data

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

DS: Faktor resiko masalah kehamilan Nyeri Akut

- Nyeri bagian perut

kiri bawah
Abortus
(symphysis pubis)
dari 3 hari yang lalu
- Skala nyeri 4
Kerusakan sel
- Nyeri bertambah
saat ditekan
- tidak bisa tidur
Terdapat stolsel
nyenyak karena
nyeri
- perut terasa seperti
Pelepasan mediator nyeri
di remas-remas
(histamine, bradikonin,
DO:
prostaglandin, serotonin, ion
- Asamefenamat kalium, dll)
3x500 mg peroral
- Hasil USG masih
terdapat sisa Ibu mengalami nyeri pada perut
abortus bagian bawah

Nyeri akut

DS: Faktor resiko masalah kehamilan Resiko infeksi

- Flek dialami sudah

dari bulan februari
Abortus
- Ibu merasa nyeri
bagian perut bawah
(symphysis pubis)
Kerusakan sel
dari 3 hari yang lalu
DO:

- TD : 110/70 Terdapat stolsel

Nadi: 84
RR: 20x
Suhu : 36.2 ̊ C indikasi kuretase
- Cefadroxil 2x1
flek tidak berhenti
peroral
- Cifrolex 1x1 dan bertambah
- Indikasi kuretase
banyak sejak 3 hari

Trauma jaringan laerasi

Tidak ada perlindungan dari tubuh

Resiko infeksi

DS: Faktor resiko masalah kehamilan Ketidakefektifan

proses kehamilan-
- Ibu dan suami
melahirkan
menginginkan
ibu tidak mengetahui kalau sedang
kehamilan ini
hamil
- Ibu tidak
mengetahui tanda
bahaya kehamilan
ibu mengalami flek dari bulan
trimester I
februari
- ibu mengalami flek
pervagina sehabis
mengomsumsi buah
ibu mengonsumsi durian dengan
durian dengan
teman-temannya
teman-temannya
 - flek dialami dari Abortus
bulan februari
namun dibiarkan
Ketidakefektifan proses kehamilan-
DO:
melahirkan
- Hasil USG masih
terdapat sisa
abortus

DS: Faktor resiko masalah kehamilan Ansietas

- Pasien mengatakan
cemas dengan
Abortus
tidakan kutase yang
akan di lakukan
karena baru
Kerusakan sel
pertama kali
mengalaminya
- ibu merasa cemas
Terdapat stolsel
dengan keadaanya
saat ini.
- Ibu dan suami
mengharapkan
kehamilan ini.
DO: -
indikasi kuretase

flek tidak berhenti

dan bertambah

banyak sejak 3 hari

ibu merasa cemas dengan

keadaannya
 Ansietas

Pritoritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan
4. Ansietas
Intervensi Keperawatan
Dx Kep Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Jam Rasionalisasi
(Nyeri 225/03/ Tujuan: setelah dilakukan intervensi 2 jam  NOC: Kontrol Nyeri
akut) 2019 Pasien mengalami penurunan skala nyeri: no indikator 1 2 3 4 5
08.00/1  Mengatakan skala nyeri berkurang 1 Mengenali kapan
2/ 2011 nyeri terjadi
03.35 2 Menggunakan
tindakaan
pengurangan nyeeri
tanpa analgesik
3 Melaporkan
perubahan terhaadap
nyeri pada tenaga
profesional
4 Melaporkan nyeri
yang terkontrol

NIC: Manajemen Nyeri

 Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif
 R: untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesik
 R: untuk mengurangi nyeri klien
 Kendalikan factor lingkungan pasien
R: mengurangi aktor penyebab
ketidaknyamanan pasien seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan suara bising)
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
R: dapat menjadi salah satu cara pasien
untuk mengurangi rasa tidak nyaman
seperti hypnosis, teknik relaksasi, terapi
aktivitas, terapi pijatan, dll.
(Risiko 25/03/2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NOC : Kontrol Risiko
Infeksi) 2019 keperawatan diharapkan klien tidak No Indikator 1 2 3 4 5
08.15 menunjukkan tanda-tanda infeksi, dengan Mengidentifikasi
1.
03.35 kriteria hasil: faktor risiko
 Skala nyeri menurun dari sebelumnya Memonitor faktor
2.
 Tidak terjadi kenaikan suhu tubuh risiko di lingkungan
Memonitor faktor
3.
risiko individu
 Menghindari
4. paparan ancaman
kesehatan
Memonitor
5. perubahan status
kesehatan

NIC : Kontrol Infeksi

 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan setiap pasien
R: agar tidak terjadi penyebaran agen yang
dapat menyebabkan infeksi
 Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol
R: untuk meningkatkan keselamatan
pasien, agar alat-alat yang digunakan tetap
steril dan meminimalisir terjadinya infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
R: pengunjung membawa agen mikroba
dari luar sehingga dengan jumlah
pengunjun ang semakin anya, semakin
tinggi pula risiko terjadinya infeksi pada
 pasien yang berada di dalam ruang
perawatan
 Pakai sarung tangan steril dengan tepat
R: untuk mengurangi risiko infeksi pada
pasien dan menghindari risiko terjadinya
infeksi pada tenaga kesehatan (APD)
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
R: megurangi risiko persearan agen infeksi
 Dorong untuk beristirahat
R: agar metabolisme tubuh pasien berjalan
dengan baik

(Ketidake 25/03/ Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NOC : Pengetahuan Kehamilan

fektifan 2019 keperawatan diharapkan pengetahuan klien No Indikator 1 2 3 4 5
proses 08.25 mengenai perawatan kehamilan untuk Pentingnya
kehamila kehamilan berikutnya meningkat perawatan sebelum
1.
n melahirkan sesering
melahirk Kriteria hasil: mungkin
an  Klien memahami cara perawatan Tanda tanda
kehamilan 2. komplikasi
kehamilan
Praktik gizi yang
3.
sehat
 Penggunaan obat-
4. obatan dengan
benar
5. Agen teratogenik

NIC: perawatan prenatal

 Identifikasi kebutuhan individu,
kekhawatiran, preferensi dan meningkatkan
keterlibatan dalam pengambilan keputusan,
serta mengidentifikasi dan menunjukan
hambatan-hambatan bagi perawatan
R: untuk mengkaji pengetahuan klien serta
hambatan-hambatan dalam perawatan
 Anjurkan untuk mengikuti kelas prenatal
R: untuk menambah pengetahuan klien dan
keluarga untuk kehamilan berikutnya
 Jelaskan kepada klien mengenai tanda
bahaya yang harus segera dilaporkan
R: agar klien dapat segera mencari tenaga
kesehatan apabila adanya tanda-tanda
bahaya bagi kesehatan
 Diskusikan kebutuhan nutrisi dan
kekhawatiran (misalnya: diet seimbang,
 asam folat, keamanan pangan dan
supplemen)
R: agar klien dapat memenuhi kebutuhan
nutrisi dan mengoptimalkan proses
kehamilan berikutnya
 Jelaskan kepada klien mengenai efek
paparan menelan zat berbahaya (misalnya:
obat-obatan, alkohol, teratogen, obat,
herbal dan tembakau)
R: agar klien menghindari obat-obatan dan
zat berbahaya yang dapat mengancam
kesehatan ibu dan janin pada kehamilan
berikutnya
 Diskusikan dengan klien tingkat aktivitas
seperti olahraga yang tepat, kegiatan yang
harus dihindari dan pentingnya istirahat)
R: agar klien dapat menyeimbangkan
aktivitas dengan istirahat
 Anjurkan pasien untuk pemeriksaan
kehamilan secara rutin
R: untuk memeriksa apabila terdapat
komplikasi atau ancaman kesehatan
lainnya pada kehamilan berikutnya
(ansietas 25/03/ Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NOC : Anxiety level
) 2019 keperawatan kecemasan klien berkurang No Indikator 1 2 3 4 5
08.40 1. Rasa gelisah
Kriteria hasil: 2. Ketegangan wajah
 Klien memahami prosedur dan Verbalisasi
3.
pengobatan kecemasan
 Kecemasan dan kegelisahan berkurang
NIC : Teaching:procedure/treatment
 Informasikan klien dan keluarga mengenai
kapan, siapa yang akan melakukan dan
dimana prosedur akan dilakukan
 R: Menginformasikan kapan, dimana dan
siapa yang akan melakukan prosedur
 Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai
prosedur
 R: Untuk mengetahui sejauh mana klien
tahu tentang prosedur
 Jelaskan mengenai prosedur, persiapan
sebelum prosedur dan hal-hal yang akan
dirasakan saat prosedur
 R: Untuk mempersiapkan klien dan
mengurangi kecemasan klien
 Dapatkan inform consent dari klien dan
keluarga sebelum melakukan prosedur
 R: untuk mendapatkan persetujuan klien
dan keluarga
 Ajarkan teknik relaksasi kepada klien
 R: untuk mengurangi kecemasan klien
 Berikan kesempatan kepada klien dan
keluarga untuk menanyakan tentang
prosedur
 R: agar klien dan keluarga dapat
menanyakan hal-hal yang kurang dipahami
Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
1 25/03/ Kaji tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien
2019
09.00
1 09.10 Kaji TTV pasien
1 09.20 Kolaborasi pemberian obat analgesic dan
ajarkan teknik mengurangi nyeri non
farmakologi
2 09.30 Kolaborasi pemberian antibiotik
2 09.35 Mengontrol lingkungan pasien yang dapat
menyebabkan terjadinya infeksi
3 09.40 Menjelaskan tentang cara perawatan
kehamilan
4 10.00 Menjelaskan prosedur pembedahan yang akan
dilakukan dan mengajarkan teknik relaksasi

Evaluasi
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 25/03/ S:
2019  Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi
09.00 pengobatan (skala 2)
O:
 Keadaan umum cukup
 TD : 110/70
 S: 36
 N: 84
 RR: 20
A:
 Masalah sebagian teratasi
P:
  Internvensi dilanjutkan
2 25/03/ S:
2019  Klien tidak merasa demam
09.00 O:
 Keadaan umum cukup
 TD : 110/70
 S: 36
 Nadi 84
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A:
 Masalah sebagian teratasi
P:
 Intervensi dapat dilanjutkan
3 25-03- S:
2019  Pasien mengatakan mengerti akan cara perawatan
08.24 kehamilan yang dijelaskan
O:
 Pasien dapat mengulangi materi yang dijelaskan
A:
 Masalah sebagian teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
4 25-03- S:
2019  Pasien mengatakan cemas berkurang
08.40 O:
 Pasien sudah tidak tampak gelisah
 Wajah tidak tegang
 Pasien dan keluarga aktif bertanya
A:
 Masalah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan