MINI CEX

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Studi Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Ase Nurul Hidayah

30101407144

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2019
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Tn. K
Umur : 48 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Demak
Status Pasien : Rawat Inap
Ruang : Soka
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : tangan kanan dan kaki kanan
II. Onset : 1 minggu SMRS
III. Kronologi: 1 minggu SMRS pasien jatuh dirumah kemudian merasa
lemah anggota gerak kanan, disertai dengan bicara pelo, pusing. mual
dan muntah disangkal. Pasien ada riwayat hipertensi (+), penyakit
gula disangkal. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit karena
kesadaran menurun.
IV. Kualitas: mengganggu aktiitas
V. Kuantitas: menganggu aktivitas
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : tidak adadadak
b. Faktor memperingan : tidak ada
VII. Keluhan lain : mual (-), muntah (-), telinga berdenging (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat penyakit HT : diakui
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM :-
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
  Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 27 Maret 2019
 Tingkat Kesadaran : Somnolen
 GCS : E4M6V2
 Tekanan darah : 140/90mmHg
 HR : 92 x/menit
 RR : 21 x/menit
 Suhu : 36,2 oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : Isokor
(+/+), Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak terdapat kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : Tidak dilakukan
 Duduk : Tidak dilakukan
SENSIBILITAS
 Taktil : tidak bisa dinilai
 Nyeri : tidak bisa dinilai
 Thermi : tidak bisa dinilai
 Diskriminasi 2 titik : tidak bisa dinilai
 Posisi : tidak bisa dinilai
REFLEK
 Reflek kulit perut : Tidak dilakukan
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan T/T T/T
Kekuatan 444/555 111/443
Tonus hipertonus / N Hipotonus/ N
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Nyeri +/+ Tidak bisa dinilai
Thermi Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Diskriminasi 2 titik Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Posisi Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
 REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ normal
Superior
Triceps ++ normal
Patella ++ normal
Inferior
Achilles ++ normal

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski - -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -

b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : (+)
 Defekasi :-
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : tidak dilakukan pemeriksaan
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
 lapang penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
 melihat warna : tidak dilakukan pemeriksaan
 funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN + +
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor bulat,isokor

STRABISMUS - -
 DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

MENGUNYAH Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

MENGGIGIT Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

SENSIBILITAS Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

MUKA
REFLEK KORNEA Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

REFLEK Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
DAHI
MENUTUP MATA Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

LIPATAN Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
N PIPI
MEMPERLIHATKAN Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
GIGI
MENCUCUKAN Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan
 N X (VAGUS)
Arkus faring : Tidak dilakukan
Berbicara : Bicara Pelo
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : Mencong kanan
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : tidak bisa dinilai
e. Pemeriksaan Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
 Pada waktu duduk :
o Ataksia : Tidak dilakukan
 Pada waktu berdiri :
o Tes Romberg : Tidak dilakukan
 Pada waktu berjalan :
o Cara berjalan : Tidak dilakukan
o Tes Tandem Gait : Tidak dilakukan
IV. Diagnosis Banding
 Stroke Non Hemoragik
 Stroke Hemoragic

SIRIRAJ STROKE SCORE

 Kesadaran : somnolen : (2,5x1)

 Nyeri Kepala : +(2x0)
 Muntah : + (2x0)
 Diastol : +(0,1x90)
 Ateroma : - (3x0)
 Konstanta - 12
 2,5+0+0+9-0-12 = -1,5 (SNH)
 ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

 Penurunan kesadaran :+
 Nyeri kepala :-
 Reflek Babinski :-
 Interpretasi: SNH
V. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 26 Maret 2019
a. Darah Rutin
 Hb :
 Leukosit :
 Ht :
 Trombosit :
b. Elektrolit :
 Kalium :
 Natrium :
 Kalsium :
 Klorida :
 Magnesium :
c. Profil Lipid

Pemeriksaan Gula Darah

Pemeriksaan Laju Endap Darah

Pemeriksaan Foto Thorax AP

VI. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

VII. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Hemiparesis sinistra UMN, paresis n XII dextra
Diagnosa Topis : Hemisper cerebri sinistra
Diagnosa Etiologi : Stroke Non Hemoragic

VIII. Terapi
Terapi Umum: 5B
Breathing: evaluasi pernapasan
Blood: pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit
Brain: pemantauan kesadaran dengan menilai GCS dan defisit neurologis
Bowel: evaluasi intake makanan dan cairan
 Bladder: evaluasi keseimbangan cairan infus dengan output urin

1. Medikamentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi piracetam 3x3 g
- Injeksi Citicholin 2x500 mg
- Injeksi Mecobalamine 3 x 1
- Aspilet 1 x1
IX. Edukasi
i. Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami.
ii. Melatih menggerakkan anggota gerak yang lemah secara berkala.
iii. Menganjurkan istirahat dan tidak melakukan aktivitas yang berlebihan.

X. Prognosa
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanam : Dubia Ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad malam