Anda di halaman 1dari 13

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN SOAP DAN SOAPIER

DOSEN PEMBIMBING : DEWITA SST M KEB


DISUSUN OLEH :KELOMPOK 6

GUSTINA PUTRIYANI
KHAIRUNNISA
NADIA AULIA ISMI
NIRWA PUJA RISKI
SISKA INDAH ANDRIANI

TINGKAT / SEMESTER :I / II

PRODI D-III KEBIDANAN KOTA LANGSA


POLTEKKES KEMENKES ACEH
TAHUN 2019/2020
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjtkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat, taufik serta
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan penyusunan sebuah makalah yang berjudul
“Teknik Pendokumentasan dengan metode SOAP DAN SOAPIER”Penyusunan
makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi.
Selain itu, untuk menambah wawasan dan pengetahuan yang lebih luas berkenaan
dengan judul makalah yang kami susun.

Dalam penyusunan makalah ini kami menemukan beberapa kendala, namun berkat
beberapa refrensi yang saya dapatkan akhirnya saya dapat menyelesaikan penyusunan
makalah ini. Oleh karena itu, pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih
kepada :

1. ALLAH.SWT

2.Yth. Dosen mata kuliah dokumentasi kebidanan ibu dewita sst mkeb

3. Dan Semua rekan-rekan mahasiswa atas segala dukungan yang telah di berikan.

Saya ucapkan terimaksih banyak.

Saya menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu saya selaku penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari dosen
pembimbing serta temen-teman, demi kesempurnaan penyusunan makalah
selanjutnya.Akhirnya, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya
umumnya bagi kita semua. Amin.

Langsa, 8 maret 2019

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... i


DAFTAR ISI.............................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................................1
B. Rumusan Masalah................................................................................................. 1
C. Tujuan................................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN
A. Teknik pendokumentasian soap……........................................................................2
B. Teknik pendokumentasian soapier………………………………………………….5

BAB III PENUTUP


A. Kesimpulan............................................................................................................9
B. Saran.....................................................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………...……………10

ii
BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun
disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan


dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan
perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan
perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian
lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan
informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian
dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

B. Rumusan Masalah

a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP

b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER

C. Tujuan

a)Untuk mengetahui teknik pendokumentasian SOAP

b)Untuk mengetahui teknik pendokumentasian SOAPIER

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI

Menurut Ambarwati (2016),SOAP adalah cara mencatat informasi tentang


pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.

B.MANFAAT / TUJUAN

Konsep SOAP adalah :

S : Subyektif:Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang


pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada
orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan
pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini
menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif:Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.
Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang
akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I
Varney.

A : Assesment:Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang


ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan
dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat

diambil tindakan yang tepat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa


dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

2
1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang
diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses
persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi


perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

3
Contoh SOAP:1.Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil

tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,

HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang.

Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20

x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut

ibu sebelah kiri.


-S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.
-O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt,S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
-A = Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
4
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian
Primuda dengan anemia ringan
-P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
-Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
-Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan
dilakukan -lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
-Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
-Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.\
-Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
-Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya
sudah naik atau belum.
-Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
E = Evaluasi
-Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
-Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
-Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

B. TEKNIK PENDOKUMENTASIAN SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF,


ASSESSMENT,PLANNING,IMPLEMENTASI,EVALUASI,REASSESSMENT)

Menurut Novita,dalam buku asuhan kebidanan I (2015),Pengertian soapier adalah


Sebuah metode yang dapat dipergunakan untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan
dengan menggunakan data subjektif, data objektif, assessment, planning, implementasi,
evaluasi dan revisi.

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data
dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data
subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui


anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa
yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil


pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa
dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning:Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu


atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau
proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian .

6
tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai
langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan
atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena
itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila
kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil
yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi
dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan
tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi
baru atau rujukan.

7
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective à Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective à Data yang diobservasi
A : Analisis à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P : Planning à Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation à Bagaimana dilakukan
E : Evaluation à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R :
TGL. S.O.A.P.I.E.R
WAKTU MASALAH
30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri
sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka
terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka


I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2
kali/hari

8
BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode
SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam”
P “ sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan. SOAP merupakan catatan yang
bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan.
2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model system
pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.
3. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan data
objektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan informasi dari
keluarga. Analisa adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data
objektif. Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan berdasarkan rencana
tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan tafsiran dari hasil tindakan
yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang dibuat dengan melihat hasil
evaluasi.

B. SARAN
Dalam pembelajaran ini mahasiswa perlu memberikan perhatian yang lebih lagi
untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang TEKNIK PENDOKUMENTASIA
SOAP DAN SOAPIER dalam menyusun makalah ini kami berharap dapat memberikan I
semua pihak atau setiap manfaat bagi setiap kelompok.Kami menyadari bahwa
penyuunan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan oleh karena itu, saran dan
kritik dari semua kelompok.

DAFTAR PUSTAKA
 Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi
Kemuliaan, Jakarta
 Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB
Lippincot Company, Philadelphia
 Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury:
England
 Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI,
Jakarta
 Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
 Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and
Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
 Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company,
Philadelphia
 Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI,Jakarta
 Novita V,2015.Metode soapier.Blacksagita.7 januari 2015
 http://vitagorjess.blogspot.com/2015/01/metode-soapier-pengertian-sebuah-
metode.html
 rukiyah AY,2002. Asuhan Kebidanan I ( kehamilan ). Trans info media. Jakarta. 2002

10