RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER RUMAH TANGGA

NO
BANGUNAN NO RUTA K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR
FISIK

-1 -2 -3 -4 -5 -6
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER WANITA

NO
USIA NO
BANGUNAN NO RUTA NAMA WANITA K1-TGL
WANITA KUNJUNGAN
FISIK

-7 -8 -9 -10 -11 -12

1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
ERATOR RINGKASAN FORM INTERVI

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER KELU

NO
HASIL ID
K2-TGL K3-TGL BANGUN NO RUTA
AKHIR AN FISIK
KELUARGA

-13 -14 -15 -16 -17 -18

 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

____________________________
____________________________
KUESIONER KELUARGA

NAMA RESPONDEN
KELUARGA
NO KUNJUNGAN K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR

-19 -20 -21 -22 -23 -24

1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER REMAJA

NO
ID
BANGUN NO RUTA NAMA REMAJA NO KUNJUNGAN
KELUARGA
AN FISIK

-25 -26 -27 -28 -29

1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
RVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : __________________

NAMA ENUM : ____________________
REMAJA
# RUTA
YANG DI
# RUTA
K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR TANGGAL LISTING
COMPLETE
DALAM 1
KLASTER
-30 -31 -32 -33 -34 -35 -36
 RINGKASAN FORMULIR WAWANCARA SUPERVISOR

____________________________ NAMA SUPERVISOR : _______________

____________________________ ESTIMASI JUMLAH RUTA DALAM 1 KLAS
ALL KUESIONER

# RUTA # KELUARGA # KELUARGA # KELUARGA # WANITA YANG # WANITA YANG

TERKIRIM YANG ELIGIBLE COMPLETE TERKIRIM ELIGIBLE COMPLETE

-37 -38 -39 -40 -41 -42

RA SUPERVISOR

R : ________________________________
RUTA DALAM 1 KLASTER : ________________________________

# WANITA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG

KETERANGAN
DIKIRIM ELIGIBLE COMPLETE DIKIRIM

-43 -44 -45 -46 -47

 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : HUNTU BARAT

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER RUMAH TANGGA
NO
BANGUNAN NO RUTA NAMA RUTA K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR
FISIK
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
2 2 Isna Poma 4/7/2018 Selesai
7 7 Nuriyano 4/7/2018 Selesai
12 12 Hapsa Saleh 4/7/2018 Selesai
16 17 Saripa Sunai 5/7/2018 Selesai
20 23 Rusmin 5/7/2018 Selesai
26 30 Hasna Humolungo 9/7/2018 Selesai
31 35 Yusran 9/7/2018 Selesai
37 41 Selvi Saleh 9/7/2018 Selesai
41 46 Ramla Toonau 11/7/2018 Selesai
47 52 Leni Mustapa 11/7/2018 Selesai
52 57 Selvy 11/7/2018 Selesai
56 62 Fahriyah 11/7/2018 Selesai
60 67 Hadijah Sune 14/7/2018 Selesai
64 72 Sri Dewi Limonu 18/7/2018 Selesai
67 77 Sandra 14/7/2018 Selesai
72 83 Danial Adam 14/7/2018 Selesai
77 88 Hadijah Adam 14/7/2018 Selesai
81 93 Rita 14/7/2018 Selesai
85 98 Rasuna Zakaria 16/7/2018 Selesai
89 103 Muliyati B 16/7/2018 Selesai
93 108 Napsia Dengo 18/7/2018 Selesai
98 113 Hamni 18/7/2018 Selesai
107 122 Iyam 18/7/2018 Selesai
112 127 Jamilah 18/7/2018 Selesai
115 132 Abdul Wahab 18/7/2018 Selesai
119 137 Mun Muko 18/7/2018 Selesai
122 142 Mardiana Abdullah 18/7/2018 Selesai
125 147 Ramlah Dengo 18/7/2018 Selesai
128 152 Rina Deku 19/7/2018 Selesai
132 158 Asna Hasan 19/7/2018 Selesai
135 163 Dina Mariana Kalani 19/7/2018 Selesai
141 169 Saurin Botu 19/7/2018 Selesai
144 174 Fitrih 19/7/2018 Selesai
148 179 Marni Ngabito 19/7/2018 Selesai
155 185 Citra Tanaiyo 19/7/2019 Selesai
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : HUNTU BARAT

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER KELUARGA
NO ID
NO NAMA RESPONDEN
BANGUN
RUTA
KELU
KELUARGA
NO KUNJUNGAN K1-TGL K2-TGL K3-TGL
AN FISIK ARGA
-16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23

2 2 1 Isna Poma 1 2 3 4/7/2018

7 7 1 Nuriyano 1 2 3 4/7/2018
12 12 1 Hapsa Saleh 1 2 3 4/7/2018
16 17 1 Saripa Sunai 1 2 3 4/7/2018
20 23 1 Rusmin 1 2 3 4/7/2018
26 30 1 Hasna Humolungo 1 2 3 9/7/2018
31 35 1 Yusran 1 2 3 9/7/2018
37 41 1 Selvi Saleh 1 2 3 9/7/2018
41 46 1 Ramla Toonau 1 2 3 11/7/2018
47 52 1 Leni Mustapa 1 2 3 11/7/2018
56 62 1 Selvy 1 2 3 11/7/2018
52 57 1 Fahriyah 1 2 3 14/07/18
60 67 1 Hadijah Sune 1 2 3 14/07/18
64 72 1 Sri Dewi Limonu 1 2 3 14/07/18
67 77 1 Sandra 1 2 3 14/07/18
72 83 1 Danial Adam 1 2 3 16/07/18
77 88 1 Hadijah Adam 1 2 3 16/07/18
81 93 1 Rita 1 2 3 18/07/18
85 98 1 Rasuna Zakaria 1 2 3 18/07/18
89 103 1 Muliyati B 1 2 3 18/07/18
93 108 1 Napsia Dengo 1 2 3 18/07/18
98 113 1 Hamni 1 2 3 18/07/18
107 122 1 Iyam 1 2 3 18/07/18
112 127 1 Jamilah 1 2 3 18/07/18
115 132 1 Abdul Wahab 1 2 3 18/07/18
119 137 1 Mun Muko 1 2 3 18/07/18
122 142 1 Mardiana Abdullah 1 2 3 18/07/18
125 147 1 Ramlah Dengo 1 2 3 18/07/18
128 152 1 Rina Deku 1 2 3 21/ 07/18
132 158 1 Asna Hasan 1 2 3 21/ 07/18
135 163 1 Dina Mariana Kalani 1 2 3 21/ 07/18
141 169 1 Saurin Botu 1 2 3 21/ 07/18
144 174 1 Fitrih 1 2 3 21/ 07/18
148 179 1 Marni Ngabito 1 2 3 21/ 07/18
155 185 1 Anis / Citra 1 2 3 21/ 07/18
HASIL
AKHIR

-24

Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : HUNTU BARAT

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER WANITA
NO
NO NO
BANGUNA NAMA WANITA K1-TGL K2-TGL K3-TGL
RUTA KUNJUNGAN
N FISIK
-1 -2 -3 -5 -6 -7 -8

2 2 Isna Poma 1 2 3 4/7/2018

12 12 Hapsa Saleh 1 2 3 4/7/2018
12 12 Nurnaningsi Botutihe 1 2 3 4/7/2018
26 30 Hasna Humolungo 1 2 3 9/7/2018
52 57 Selvy Saleh 1 2 3 9/7/2018
41 46 Ramla Toonau 1 2 3 11/7/2018
41 46 Karmenita Dunggio 1 2 3 11/7/2018
47 52 Leni Mustapa 1 2 3 11/7/2018
60 67 Hadidijah Adam 1 2 3 14/07/18
60 67 Mutia Rahma Sino 1 2 3 14/07/18
85 98 Santi Adam 1 2 3 16/07/18
89 103 Muliyati B 1 2 3 16/07/18
89 103 Ummu fitrianur Napalu 1 2 3 16/07/18
89 103 Ummu ruqoyyah Napalu 1 2 3 16/07/18
93 108 Napsia Dengo 1 2 3 18/07/18
93 108 Juliyanti Harun 1 2 3 18/07/18
93 108 Rayanti Lasale 1 2 3 18/07/18
122 142 Mey Nur Laila 1 2 3 18/07/18
119 137 Siti Zohra Abdullah 1 2 3 18/07/18
125 147 Melisa Gani 1 2 3 18/07/18
132 158 Asna Hasan 1 2 3 21/07/18
135 163 Dina Mariana Kalani 1 2 3 21/07/18
144 174 Fitri Tanaiyo 1 2 3 21/07/18
148 179 Marni Ngabito 1 2 3 21/07/18
155 185 Citra Tanaiyo 1 2 3 21/07/18
64 72 Sri Dewi Limuno 1 2 3 21/07/18
77 88 Nangsih Adam 1 2 3 21/07/18
31 35 Yusran Rajak 1 2 3 9/7/2018
81 93 Rita Tanaiyo 1 2 3 14/7/2018
67 77 Sandra Lagina 1 2 3 18/07/2018
37 41 Selvy Datau 1 2 3 9/7/2018
HASIL
AKHIR

-9

Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : HUNTU BARAT

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER REMAJA
NO ID
NO HASIL
BANGUN
RUTA
KELU NAMA REMAJA NO KUNJUNGAN K1-TGL K2-TGL K3-TGL AKHIR
AN FISIK ARGA
-25 -26 -27 -28 -29 -30 -31 -32 -33

Nurnaningsi
12 12 1 1 2 3 4/7/2018 Selesai
Botutihe
26 30 1 Mursid Amir 1 2 3 9/7/2018 Selesai
52 57 1 Riyan Podu 1 2 3 11/7/2018 Selesai
41 46 1 Karmenita Dunggio 1 2 3 11/7/2018 Selesai
41 46 1 Dahlan Dunggio 1 2 3 11/7/2018 Selesai
60 67 1 Mutia Rahma Sino 1 2 3 14/07/18 Selesai
89 103 1 Ummu fitrianur N 1 2 3 14/07/18 Selesai
89 103 1 Ummu ruqoyyah N 1 2 3 14/07/18 Selesai
93 108 1 Juliyanti Harun 1 2 3 16/07/18 Selesai
119 137 1 Siti Zohra Abdullah 1 2 3 18/07/18 Selesai
125 147 1 Melisa Gani 1 2 3 18/07/18 Selesai
144 174 1 Fitri Tanaiyo 1 2 3 21/07/18 Selesai
31 35 1 Iskandar Yantu 2 2 3 9/7/2018 Selesai
37 41 1 Adrian Humolungo 3 2 3 9/7/2018 Selesai