RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER RUMAH TANGGA

NO
BANGUNAN NO RUTA K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR
FISIK

-1 -2 -3 -4 -5 -6
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER WANITA

NO
USIA NO
BANGUNAN NO RUTA NAMA WANITA K1-TGL
WANITA KUNJUNGAN
FISIK

-7 -8 -9 -10 -11 -12

1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
ERATOR RINGKASAN FORM INTERVI

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER KELU

NO
HASIL ID
K2-TGL K3-TGL BANGUN NO RUTA
AKHIR AN FISIK
KELUARGA

-13 -14 -15 -16 -17 -18

 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

____________________________
____________________________
KUESIONER KELUARGA

NAMA RESPONDEN
KELUARGA
NO KUNJUNGAN K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR

-19 -20 -21 -22 -23 -24

1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : ______________________________

NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER REMAJA

NO
ID
BANGUN NO RUTA NAMA REMAJA NO KUNJUNGAN
KELUARGA
AN FISIK

-25 -26 -27 -28 -29

1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
RVIEW ENUMERATOR

NAMA KLASTER : __________________

NAMA ENUM : ____________________
REMAJA
# RUTA
YANG DI
# RUTA
K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR TANGGAL LISTING
COMPLETE
DALAM 1
KLASTER
-30 -31 -32 -33 -34 -35 -36
 RINGKASAN FORMULIR WAWANCARA SUPERVISOR

____________________________ NAMA SUPERVISOR : _______________

____________________________ ESTIMASI JUMLAH RUTA DALAM 1 KLAS
ALL KUESIONER

# RUTA # KELUARGA # KELUARGA # KELUARGA # WANITA YANG # WANITA YANG

TERKIRIM YANG ELIGIBLE COMPLETE TERKIRIM ELIGIBLE COMPLETE

-37 -38 -39 -40 -41 -42

RA SUPERVISOR

R : ________________________________
RUTA DALAM 1 KLASTER : ________________________________

# WANITA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG

KETERANGAN
DIKIRIM ELIGIBLE COMPLETE DIKIRIM

-43 -44 -45 -46 -47

 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : TIMBUOLO TENGAH

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER RUMAH TANGGA
NO
BANGUNAN NO RUTA NAMA RUTA K1-TGL K2-TGL K3-TGL HASIL AKHIR
FISIK
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
1 1 Marlin Dali 3/6/2018 Selesai
9 8 Amina Gaga 3/6/2018 Selesai
14 13 Isra Latif 3/6/2018 Selesai
17 19 Elfi Hasan 31/5/2018 Selesai
21 25 Minarti Djahidi 31/5/2018 Selesai
25 30 Inezke Padang 7/6/2018 Selesai
30 35 Masni Gani 31/5/2018 Selesai
33 40 Risnawati Pakaya 9/6/2018 Selesai
37 45 Dewi Ismail 11/6/2018 Selesai
42 51 Asma Latif 9/6/2018 Selesai
47 56 Inang Katili 31/5/2018 Selesai
53 62 Risna Pakaya 31/5/2018 Selesai
59 67 Zenab Pakaya 29/5/2018 Selesai
64 72 Marlina Abaseli 31/5/2018 Selesai
67 77 Awin Umar 29/5/2018 Selesai
71 82 Erna 8/6/2018 Selesai
81 91 Olis Kude 29/5/2018 Selesai
84 97 Novita Usman 3/6/2018 Selesai
88 101 Yusniati 3/6/2018 Selesai
92 106 Lisnawati 9/6/2018 Selesai
97 111 Maryam 7/6/2018 Selesai
102 117 Verawati Pakaya 9/6/2018 Selesai
106 122 Irnawati 9/6/2018 Selesai
114 128 Maimun 9/6/2018 Selesai
120 133 Sarco M 7/6/2018 Selesai
125 138 Sorpin T 29/5/2018 Selesai
130 143 Meis Tuna 9/6/2018 Selesai
135 148 Minarti Abdullah 9/6/2018 Selesai
139 153 Kartin Supu 8/6/2018 Selesai
145 159 Ratna 31/5/2018 Selesai
151 165 Safitri Songgoro 7/6/2018 Selesai
156 172 Endang Ursilu 8/6/2018 Selesai
164 181 Ratmi Djuma 9/6/2018 Selesai
169 186 Elis Hajamati 8/6/2018 Selesai
175 192 Tisno Ajuwali 9/6/2018 Selesai
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : TIMBUOLO TENGAH

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER WANITA

NO USIA
NO NO HASIL
BANGUN NAMA WANITA WANI K1-TGL K2-TGL K3-TGL
RUTA KUNJUNGAN AKHIR
AN FISIK TA

-1 -2 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

81 91 Oliswati Kude 38 1 2 3 29/05/2018 Selesai

59 67 Zenab Pakaya 46 1 2 3 29/05/2018 Selesai
59 67 Misrani 26 1 2 3 29/05/2018 Selesai
125 138 Sorpin 42 1 2 3 29/05/2018 Selesai
67 77 Awin 45 1 2 3 29/05/2018 Selesai
30 35 Masni 18 1 2 3 29/05/2018 Selesai
47 56 Inang 32 1 2 3 31/05/2018 Selesai
145 159 Ratna 45 1 2 3 31/05/2018 Selesai
17 19 Elfi 38 1 2 3 31/05/2018 Selesai
114 128 Maimun 29 1 2 3 31/05/2018 Selesai
9 8 Amina Gaga 30 1 2 3 31/05/2018 Selesai
88 101 Yusniati 32 1 2 3 3/6/2018 Selesai
84 97 Novita Usman 24 1 2 3 3/6/2018 Selesai
64 72 Marlina 34 1 2 3 3/6/2018 Selesai
21 25 Minarti 33 1 2 3 3/6/2018 Selesai
14 13 Isra 45 1 2 3 3/6/2018 Selesai
33 40 Risnawati 43 1 2 3 5/6/2018 Selesai
92 106 Lisnawati 37 1 2 3 5/6/2018 Selesai
102 117 Verawati 33 1 2 3 5/6/2018 Selesai
106 122 Irmawati 32 1 2 3 5/6/2018 Selesai
120 133 Sarco Mahmud 48 1 2 3 7/6/2018 Selesai
120 133 Merti Paneo 23 1 2 3 7/6/2018 Selesai
139 153 Desti Thaib 22 1 2 3 8/6/2018 Selesai
130 143 Meis Tuna 36 1 2 3 29/5/2018 Selesai
164 181 Ratmin Djuma 39 1 2 3 8/7/2018 Selesai
175 192 Tisno Ajuwali 38 1 2 3 8/6/2018 Selesai
64 72 Nurlinda Panigor 22 1 2 3 31/5/2018 Selesai
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : TIMBUOLO TENGAH

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER KELUARGA
NO ID NAMA
NO
BANGUN
RUTA
KELUAR RESPONDEN NO KUNJUNGAN K1-TGL K2-TGL K3-TGL
AN FISIK GA KELUARGA
-16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23

1 1 1 Marlin Dali 1 2 3 3/6/2018

9 8 1 Amina Gaga 1 2 3 3/6/2018
14 13 1 Isra Latif 1 2 3 3/6/2018
17 19 1 Elfi Hasan 1 2 3 31/5/2018
21 25 1 Minarti Djahidi 1 2 3 31/5/2018
25 30 1 Inezke Padang 1 2 3 7/6/2018
30 35 1 Masni Gani 1 2 3 31/5/2018
33 40 1 Risnawati Pakaya 1 2 3 9/6/2018
37 45 1 Dewi Ismail 1 2 3 11/6/2018
42 51 1 Asma Latif 1 2 3 9/6/2018
47 56 1 Inang Katili 1 2 3 31/5/2018
53 62 1 Risna Pakaya 1 2 3 31/5/2018
59 67 1 Zenab Pakaya 1 2 3 29/5/2018
64 72 1 Marlina Abaseli 1 2 3 31/5/2018
67 77 1 Awin Umar 1 2 3 29/5/2018
71 82 1 Erna 1 2 3 8/6/2018
81 91 1 Olis Kude 1 2 3 29/5/2018
84 97 1 Novita Usman 1 2 3 3/6/2018
88 101 1 Yusniati 1 2 3 3/6/2018
92 106 1 Lisnawati 1 2 3 9/6/2018
97 111 1 Maryam 1 2 3 7/6/2018
102 117 1 Verawati Pakaya 1 2 3 9/6/2018
106 122 1 Irnawati 1 2 3 9/6/2018
114 128 1 Maimun 1 2 3 9/6/2018
120 133 1 Sarco Mahmud 1 2 3 7/6/2018
120 133 2 Meti Paneo 2 2 3 7/7/2018
125 138 1 Sorpin T 1 2 3 29/5/2018
130 143 1 Meis Tuna 1 2 3 9/6/2018
135 148 1 Minarti Abdullah 1 2 3 9/6/2018
139 153 1 Kartin Supu 1 2 3 8/6/2018
145 159 1 Ratna 1 2 3 31/5/2018
151 165 1 Safitri Songgoro 1 2 3 7/6/2018
156 172 1 Endang Ursilu 1 2 3 8/6/2018
164 181 1 Ratmi Djuma 1 2 3 9/6/2018
169 186 1 Elis Hajamati 1 2 3 8/6/2018
175 192 1 Tisno Ajuwali 1 2 3 9/6/2018
HASIL
AKHIR

-24

Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
Selesai
 RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR

KLASTER : TIMBUOLO TENGAH

ENUM : NURMAWATI A. PACA
KUESIONER REMAJA
NO ID
NO HASIL
BANGUN
RUTA
KELUA NAMA REMAJA NO KUNJUNGAN K1-TGL K2-TGL K3-TGL AKHIR
AN FISIK RGA
-25 -26 -27 -28 -29 -30 -31 -32 -33

81 91 1 Dicky Abdullah 1 2 3 29/05/18 Selesai

59 67 1 Rusli Ishak 1 2 3 29/05/18 Selesai
17 19 1 Sintia Djafar 1 2 3 29/05/18 Selesai
67 77 1 Andika Gaga 1 2 3 31/05/18 Selesai
21 25 1 Jihan 1 2 3 31/05/18 Selesai
53 62 1 Resni Bani 1 2 3 31/05/18 Selesai
33 40 1 Rapianti Nusi 1 2 3 3/6/2018 Selesai
114 128 1 Moh. Akbar 1 2 3 5/6/2018 Selesai
14 13 1 Ismail Abdullah 1 2 3 5/6/2018 Selesai
139 153 1 Desti Thaib 1 2 3 8/6/2018 Selesai
164 181 1 Rizky Hiola 1 2 3 8/6/2018 Selesai
64 72 1 Nurlinda 1 2 3 31/5/2018 Selesai