BAB III

TIJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Identitas Pengkajian
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna
Kec.Binjai Selatan
Tanggal Masuk : 16 April 2012
No.Register : 06-46-47 Ruangan/Kamar : Mengkudu
(K)
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 April 2012
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Keperawatan : Hipertensi b.
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Hubungan dengan Pasien : anak
Pekerjaan : PNS Umur : 25 Tahun
Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna
Kec.Binjai Selatan 2.

2. Keluhan Utama
Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri
pada tungkai, sakit kepala disertai leher terasa tegang dan
kaku.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn
mengkudu dengan keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati,
leher dan tengkuk terasa tegang, pasien mengatakan sulit
beraktivitas.

4. Riwayat Masa Lalu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun

1987 dengan kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat
untuk proses penyembuhan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang

diderita pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena
sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien juga pernah
menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat
penyakit hipertensi.

6. Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap

penyakitnya, pasien sangat optimis untuk cepat sembuh dan
pasien selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT, pasien
memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan saudara.
Genogram Dari keterangan genogram diatas orangtua pasien
keduanya sudah meninggal, orang tua laki-laki pasien meninggal
karena terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu pasien
meninggal karena penyakit hipertensi, dari hasil perkawinan
ke-2 orangtua pasien terdapat 10 jumlah saudara pasien, dari
kesepuluh jumlah saudara kandung pasien tersebut dirinci
sebagai beriku : anak pertama perempuan, dan anak kedua
perempuan, kedua anak perempuan tersebut meninggal karena
menderita penyakit kanker rahim. Kemudian anak ketiga laki-
laki adalah pasien yang menderita penyakit hipertensi yang
dirawat dirumah sakit umum Dr.RM.Djoelham. Anak keempat
perempuan, anak kelima adalah laki-laki dan meninggal karena
penyakit stroke, anak keenam laki-laki, anak ketujuh laki-laki,
anak kedelapan laki-laki, anak kesembilan laki-laki dan anak
kesepuluh perempuan. Anak kesepuluh ini meninggal karena
menderita penyakit stroke. Pasien menikah dan mempunyai tiga
orang anak, yang pertama laki-laki yang sudah menikah, anak
kedua perempuan dan anak ketiga perempuan, mereka tinggal
dalam satu rumah terkecuali anak pertama yang sudah berumah
tangga. Sementara riwayat sang istri pasien, kedua orang
tuanya itu sudah meninggal dan orang tua laki-laki dari istri
meninggal dikarenakan menderita penyakit kanker hati. Jumlah
saudara istri pasien ada delapan, belum ada yang meninggal
dari delapan saudara pasien tersebut. 7.

7. Pemeriksaan Fisik

TD : 170/100 mmHg

N : 90 x/i

RR : 22 x/i

T : 35O

a. Keadaan umum : Lemah Penampilan : Pasien kurang rapi dan

bersih Kesadaran : Compos mentis (conscious) yaitu
kesadaran normal (dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaannya

TB : 178 cm

BB : 94 Kg

Ciri Tubuh : Gemuk

b. Pengkajian Pola Fungsional

1) Kepala Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit
kepala bersih tidak terdapat ketombe
2) Penglihatan Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak
anemis pupil isokor dan slekta baik tidak dijumpai .
3) Penciuman Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai
kelainan dapat membedakan bau-bauan.
4) Pendengaran Pendengaran baik serumen ada dalam batas
normal tidak ada dijumpai adanya peradangan dan
pendarahan.
5) Mulut Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih,
tidak ada pendarahan maupun peradangan .
 6) Pernafasan Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama
pernafasan .
7) Jantung Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i,
bunyi jantung berirama, tidak adanya dijumpai nyeri
pada dada .
8) Abdomen Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu
juga pada palpasi hepar .
9) Ekstremilasi pasien mengatakan susah menggerakkan
kedua kakinya dan pasien sulit beraktivitas, semua
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat .

c. Pola Kebiasaan
1) Nutrisi
a) Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1
hari, makanan kesukaan yang berlemak, sedangkan
makanan pantangan tidak ada.
b) Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari.
Porsi yang disajikan habis 1/3 porsi dengan diet M2,
pasien dilarang makan makanan yang banyak
mengandung minyak dan lemak. 2)
2) Eliminasi BAB :
a) Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan
konsistensi lembek
b) Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan
konsistensi lembek BAK : Sebelum masuk Rumah Sakit
BAK 5-6 x sehari. Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5
x sehari 3)
3) Pola Istirahat
a) Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8
jam dan tidur siang + 1-2 jam.
b) Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam
pada siang hari pasientidak bisa tidur karena
suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga
klien tampak kusam dan pucat.
4) Pola Aktivitas

Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap

waktu sedikit dirumah dan jumlah jam kerja yang tiada
 henti, istirahat yang hanya sebentar adanya
hospitalisasi suasana dirumah sakit tidak terlaksana
optimal karena badrest.

5) Personal Hygine

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci

rambut 2 hari sekali kulit kepala bersih, sikat gigi 2 x
sehari.

d. Therapy Infus RL : 20 gtt/i Furosemide : 1 amp/12 jam

Amlodepine : 2 x 10 mg Dulculax syrp : 3 x 1
Cotrimoxazole : 3x4 80 mg B.Laxadine : 3x1 Ludios : 2x1
Sohobion : 2x1 9.

e. Data Penunjang

Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil

laboratoriun sebagai berikut : No Kimia Darah Hasil
Normal Unit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Bil.total Bil.Direk
SGOT SGPT Ureum Kreatinim Uric acid Cholesterol total
Mglyceride HDL LDL 1,35 0,59 30,5 38,4 27,2 1,08 7,8 129
93 38 72 <1 <0,25 <37 <40 10-15 0,6-11 3,4-70 <200 <150
>55 <150 Mg/dL Mg/Dl U/I U/I Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL
Mg/dL Mg/dL Mg/dL No Gula Darah Hasil Normal 1 2 3 4
Puasa 2 Jam pp dd random serologi 75-115 <120 92.

B. Diagnosa
1. Klafikasi Data Data subjektif Data objektif
a. Pasien mengatakan kepala pusing, dan leher terasa tegang
b. Pasien tampak meringis kesakitan, kondisi badan lemah
c. Pasien mengatakan tidak selera makan
d. Pasien mengatakan susah tidur
e. Pasien mengatakan kedua kakinya susah digerakkan
f. Pasien tampak lemah, Makanan yang di sajikan habis 1/3
porsi
g. Pasien tampak pucat, mata cekung, tidur malam + 2 jam
pasien susah tidur siang
 h. Aktivitas pasiens di bantu oleh keluarga dan perawat
TD : 170/100 mmHg

N : 90 x/i

RR : 22 x/i

S : 37O

2. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Pasien Peningkatan
mengatakan kepala tekanan darah
pusing, dan leher Gangguan rasa
terasa tegang nyaman nyeri
DO: Px tampak
meringis
kesakitan, kondisi
badan lemah. TD :
170/100 mmHg
Pols : 90 x/i RR :
22 x/i Temp : 37
2. DS: Pasien Perubahan
mengatakan tidak jenis diet
selera makan Gangguan pola
DO: Pasien tampak nutrisi
lemah, Makanan
yang di sajikan
habis 1/3 porsi
3. DS: Pasien Gangguan
mengatakan susah istirahat
tidur tidur
DO: Pasien tampak
pucat, mata
cekung, tidur
malam + 2 jam
pasien susah tidur
siang Efek
Hospitalisasi
4. DS: Pasien Gangguan pola
mengatakan kedua aktivitas
kakinya susah
digerakkan
DO: Aktivitas
pasien di bantu
oleh keluarga dan
perawat, kelemahan
fisik