Yth.

Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Dps
Di
Denpasar

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah
dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon

1. Nama : dr. Lanawati, M.Kes

2. Alamat Tempat Tinggal :
3. Jabatan : ……………………………………………………………………………..
4. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
5. No. Telp/Fax : ………………………………………/.…………………………………..
6. No. KTP : ……………………………………………………………………………..
7. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………..

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahan : Puskesmas II Denpasar Barat

2. Alamat Perusahaan : Jl. Gunung Soputan Gg Puskesmas No 3, Br.
Abiantimbul Desa Pemecutan Kelod, Kecamatan
Denpasar Barat
3. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
4. No. Telp/Fax : (0361) 483343
5. Propinsi : Provinsi Bali
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : Kota Denpasar
7. Kecamatan : Denpasar Barat
8. Kelurahan/Desa : Desa Pemecutan Klod
9. Nomor & Tgl Akte Perusahaan : ……………………………………………………………………………..
10. Dokumen Lingkungan yang : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
dimiliki (tanggal dan nomor)
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

III. Informasi Produksi

1. Tahun mulai beroperasi : ……………………………………………………………………………..

2. Total kebutuhan air dan : PAM : ………………………………………………...
sumbernya (m3 / bulan) Air Tanah : ………………………………………………...
Laut : ………………………………………………...
Total : ………………………………………………...
3. Kebutuhan air (m3 / hari ) : Produksi : ………………………………………………...
Cooling water : ………………………………………………...
untuk
Domestik : ………………………………………………...
Lainnya : ………………………………………………...
4. No. Telp/Fax : ………………………………………/.…………………………………..
5. Propinsi : ……………………………………………………………………………..
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ……………………………………………………………………………..
7. Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
8. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………..

III. Informasi Air Limbah

1. Media lingkungan penerima air : ……………………………………………………………………………..

Limbah (sungai, danau, laut,
alinnya, sebutkan nama)
2. Apakah aliran buangan air :  Tidak  ya
limbah kontinyu dan regular

3. Apakah ada instalasi :  ada  belum sempurna

pengolahan Limbah (IPAL)  sedang dibangun  sempurna
 tidak ada
4. Jika ada IPAL, berada kapasitas : …………………. M3 / hari
pengolahannya?

5. Sistem IPAL mencakup :  grit removal  koagulasi

 screening  sedimentasi
 grinding  lumpur aktif
 netralisasi  kolam oksidasi (lagoons)
 ekualisasi  anaerobic
 trickling filter  aerobic
 rotary biological  ………………………………
contactor  ………………………………
 ……………………….

6. Jumlah saluran pembuangan air : ……………………………………………………………………………..

limbah

7. Tipe saluran pembuangan air :  Pipa  saluran terbuka

limbah

8. Apkah semua saluran :  Tidak  ya

pembuangan air limbah
dilengkapi dengan alat ukur
debit?

9. Tipe alat ukur debit yang :  rectangular wier  triangular wier

digunakan  venture meter  magnetic flow meter
 current meter  ultrasonic meter
 inductive meter
10. Rata-rata volume air limbah : ……………………………….m3 / hari
yang dihasilkan

11. Apakah perusahaan rutin :  Tidak  ya

menganalisa air limbah?

12. Sebutkan sumber-sumber air : ……………………………………………………………………………..

limbah yang dihasilkan
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-
lampiran persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain :
1. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
2. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha;
3. Salinan IMB;
4. Salinan SITU/HO;
5. Salinan Ijin Usaha Operasional;
6. Salinan dokumen lingkungan hidup (UKL/UPL);
7. Rekomendasi Pembuangan Air Limbah dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Kota Denpasar.
Demikian Surat Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ini, kami buat dan isi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan
tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah
diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar,……………………………….
Nama dan Tanda Tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab

Cap perusahan & materai cukup

(…………………………………………………….)
 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun juga.

Denpasar,

Pemohon

Materai
6000,-

(........................................)