Anda di halaman 1dari 1

Lembar Kesediaan Partisipasi

Hari Kanker Sedunia 2018

Kepada Yth.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)
Telp/Fax: 021 – 390 3306
Email: kankerindonesia@gmail.com

Dengan hormat,

Berdasarkan surat dari KPKN dengan nomor TM.03.01/V.3/79/2018 tertanggal 18 Januari 2018 perihal Permohonan
Partisipasi di TOT Nasional & Seminar untuk Awam pada Hari Kanker Sedunia 2018, bersama ini saya:

Nama : ______________________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________________
Instansi/Lembaga : ______________________________________________________________
Identitas anggota yang diikut-sertakan
1. Nama : 6. Nama :
No HP : No HP :
Email : Email :
Peminatan : Peminatan :
2. Nama : 7. Nama :
No HP : No HP :
Email : Email :
Peminatan : Peminatan :
3. Nama : 8. Nama :
No HP : No HP :
Email : Email :
Peminatan : Peminatan :
4. Nama : 9. Nama :
No HP : No HP :
Email : Email :
Peminatan : Peminatan :
5. Nama : 10. Nama :
No HP : No HP :
Email : Email :
Peminatan : Peminatan :

Dengan ini menyatakan :


Kesediaan : Bersedia / Tidak Bersedia*
untuk turut berpartisipasi berdasarkan prioritas dan peminatan dalam penyelenggaraan TOT Nasional & Seminar untuk
Awam pada Hari Kanker Sedunia 2018 yang akan dikoordinasikan oleh Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia (PORI).

Hormat saya,

(………………………………………..)

Catatan:
* : Coret yang tidak perlu

Untuk informasi/koordinasi lebih lanjut, dapat menghubungi Sekretariat Panitia:


Dr. Ayu Santika (HP.0813-1978-2052)
Sdri. Cen (HP. 0853-7100-5348)
Telp/Fax: 021 – 390 3306
Email: wcd.indonesia2018@gmail.com