RSUD dr. T. C.

HILLERS MAUMERE
Jalan Wairklau . No.Telp. (0382) 2426133 Fax. (0382) 2426132
 www.rsudtchillers.net  info@rsudtchillers.net
Call Center: 085239132220
M A U M E R E

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN GERIATRI (USIA > 60 TAHUN) DI RAWAT INAP

Ruang rawat : Tanggal Pelaksanaan :

Keterangan : Beri tanda (V) pada untuk tindakan yang dilakukan.

Intervensi Jatuh Resiko Rendah : YA

1. Nilai kembali resiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan
2. Berikan pasien/Keluarga edukasi pencegahan jatuh dengan menempatkan
standing akrilik berwarna kuning dimeja samping tempat tidur pasien

Intervensi Jatuh Resiko Tinggi

1. Pakaikan gelang resiko jatuh warna kuning pada pasien dan pasang tanda peringatan
resiko jatuh berwarna kuning pada bed pasien
2. Komunikasikan resiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin
3. Komunikasikan resiko jatuh pada pasien dan keluarga dengan menempatkan
standing akrilik berwarna kuning dimeja samping tempat tidur pasien.
4. Dorong partisipasi keluarga dalm keselamatan pasien
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station
6. Monitor kebutuhan pasien, keluarga menemani pasien dengan resiko jatuh.
Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan
7. Handrail mudah dijankau pasien dan kokoh.
8. Siapkan dijalan keluar dari tempat tidur : Alat bantu jalan, Komod
9. Lantai kamar mandi dengan karpet antislip/tidak licin, serta anjuran menggunakan
tempat duduk dikamar mandi saat pasien mandi
10. Keselamatan lingkungan : Hindari ruangan kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
gunakan lampu malam hari, pagar tempat tidur selalu terpasang
11. Jangan tinggalkan pasien sendiri dikamar,samping tempat tidur atau toilet
12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin
13. Konsul Ke :
 Farmasis unit kerja ntuk kemungkinan interaksi obat
 Rehabilitasi medic untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ADL yang baru
14. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran
15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan
16. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
17. Lakukan penilaian ulang resiko jatuh tiap shift

Petugas yang melaksanakan pencegahan :Nama Lengkap : Paraf