Manifestações clínicas
o Típicas/Clássicas – febre, tosse, dispnéia, dor torácica – Agentes
típicos (agentes que coram pelo gram e respondem a beta-
lactâmicos)
o Atípicas – Gripe Arrastada – Agentes atípicos (não coram pelo gram
ou não respondem bem aos beta-lactâmicos)
Radiologia
o Típica broncopneumonia (mais comum) ou PNM lobar
o Atípica broncopneumonia ou intersticial
Legionella
Atípico bacilo gram negativo. Mas faz quadro típico grave
Ar condicionado
Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura – junto com a Febre Tifóide
e Amarela)
Diarréia e dor abdominal
Hiponatremia e aumento de transaminases
Escarro negativo
Pedir antígeno urinário
Klebsiella
Bacilo gram negativo
PNM grave em etilista com DM
PNM do lobo pesado
S. aureus
Coco gram +
Grave
Lactentes, Pós-influenza, Fibrose cística, Drogadição EV,
Bronquiectasias
Pode causar:
o 1) Pneumatoceles, que podem complicar com piopneumotórax; 2)
derrame pleural; 3) abscesso (> 2 cm); 4) PNM necrosante (abscesso
< 2 cm)
Pseudomonas
Bacilo gram negativo
Grave
Fibrose cística, bronquiectasia, neutropênicos, CTC
Mycoplasma pneumoniae (atípicos)
5 a 20 anos
Clínica: otalgia com vesículas na membrana timpânica (meringite bolhosa) –
Sd gripal arrastado
Anemia hemolítica por IgM (crioaglutininas)
Steven Johnson, Raynaud, Guillen-barré
Anaeróbios
Infecções polimicrobianas peptostreptococcus; prestotella; fusobacterium
Normalmente tem anaeróbios e aeróbios juntos.
Tratar com Vancomicina ou Clavulin
Nunca usar só metronidazol
Fatores de risco dentes em mau estado( hálito fétido), abscesso dentário
e macroaspiração (alcóolatras, sequelados neurológicos, disfagia)
Evolução lenta
*Após aspiração volumosa assistida, inicialmente haverá pneumonite química
(Sd de Medelson). Logo, não precisa tto com ATB. Há de se acompanhar o
pcte; no surgimento de sinais de infecção/pNM, tratar cobrindo infecção
polimicrobiana (Vancomicina ou Clavulin)
*Abscesso clindamicina por 3 4 semanas. Drenar se não melhorar em 5
dias ou > 8 cm
Como tratar?
*quase sempre Beta-lactâmicos e/ou macrolídeos
Pcte sem comorbidades: Amoxicilina ou azitromicina; se suspeitar de
atípica, escolher o segundo
Comorbidades ou tratamento/internamento prévio dentro de 3 meses:
cefalosporina de segunda + macrolídeo ou quinilonas respiratórias (moxi ou
levofloxacino)
Na UTI: cefalosporina de terceira + macrolídeo ou fluroquinilona
(associação possíve, mas incomum ou “deselegante”)
Tirar dreno
1) melhora clínica
2) débito < 50ml/dia;
3) reexpansão pulmonar no Rx
Pneumonia Nosocomial
*após 48 de internação ou após 48-72 horas se PNM Adquirida em Vent.
Mecânica
Início precoce (48 a 96 horas) e sem fatores de risco para colonização
prévia
o pneumococos, haemophylus, enterobacterias não Multi Drug
Resistent
o Beta-lactâmico + inibidor da beta-lactamase (clavulin, Amp +
Sulbactam) ou cefalo de terceira ou quinolona respiratórias
Início Tardio (>= 5 dias) ou com FR para colonização
o S. aureus e P. aeroginosa, enterobacterias MDR, acinetobacter
(PAVM)
o FR:
ATB > 24 horas nos últimos 15 dias
CTC ou imunopssupresão
NeuroCx, VM prolongada
SDRA
o ATB?
Pergunta pro CCIH
A priori, beta-lactamicos + inibidor da beta (Piperacilina +
Tazobactam) ou Cefalo de quarta (cefepima)
*Se for ESBL, carbapenêmicos
*Se MRSA, linezolida, vancomicina, teicoplamina
*KPC, polimixina B
*Stenotrephomonas Maltophilia, Bactrim
Aula 2 – HIV/AIDS
*Trofismo pelo linfócito T CD4
Estrutura
Envoltório: gp120 e gp41
Core (antígeno p24): RNA e enzimas de replicação
Ciclo Viral
1) Fusão: vírus (gp120/gp41) CD4 (receptor CCR5)
2) RNA Viral em DNA: transcriptase reversa
3) DNA Viral integrado ao da célula: integrase
4) Formação da proteína viral: protease
Transmissão
Sexual: maior risco é o sexo anal receptivo
Vertical (principal causa entre os portadores menores que 13 anos):
intraúteo, parto (50 a 65% dos casos, amamentação
Exposição sanguínea: drogas EV, transfusão, acidente com material
biológico
Perfil do paciente
No início, o vírus era quase exclusivadade da comunidade homossexual
masculina. Contudo, hoje em dia está em um processo de:
o Pauperização – taxas elevadíssimas na África subsaariana e sudeste
asiático
o Interiorização
o Heterossexualização e feminização
o Aumento de casos na população acima dos 50 anos
História Natural
Infecção aguda
o Diminuição abrupta do nível de CD4 e carga viral alta
o Síndrome Retroviral Aguda: até 70% dos infectados podem fazer
uma síndrome mono-like (faringite, rash cutâneo, adenomegalia)
o O aparecimento de anticorpos (soroconversão) se dá entre 4 e 10
semanas (Elisa 4ªgeração detecta com 22 dias, até onde eu lembro).
O período entre a infecção e a soroconversão é chamado de janela
imunológica.
Latência clínica
o Inicialmente, após a recuperação da infecção aguda (sintomática ou
não), tem-se uma CV baixa e valores subnormais de CD4. Com o
passar dos anos (cerca de 8), a CV aumenta e o CD4 diminui até o
surgimento de doenças e sintomas de AIDS (normalmente, CD4 <
200)
o O Set Point pode ser definido como o menor nível de Carga Viral
obtida pela reconstituição imune após a infecção aguda. Quanto
menor, maior o tempo até o desenvolvimento da AIDS (isso, é claro,
considerando que não tratamos o paciente), ou seja, melhor o
prognóstico
o Essa fase normalmente é assintomática, porém pode haver uma
adenomegalia generalizada, normalmente indolor.
Sintomática/AIDS
Doença Precoce (sintomas B) AIDS (doenças definidoras
Cândida Oral/Vaginal Esôfago e Vias Aéreas
TB Pulmonar Extrapulmonar - Miliar
Infecções Herpes-zoster; Leucoplasia Pilosa
CMV e Vírus JC
Virais (EBV)
Ca de colo de útero in situ; displasia Ca de colo invasivo; Kaposi;
Neoplasia
cervical Linfoma NH
NeutoToxo; Micose Disseminada;
Angiomatose Bacilar (Bartonella
Outras Pneumocistose; Reativação de
hensalae*)
Chagas
*Mesmo agente da Dça
Arranhadura do Gato
RESPIRATÓRIO
Doenças Risco Clínica e Exames Tratamento
Bactrim por 21 dias.
Arrastada: tosse
Se PaO² < 70,
CD4 < 200; presença seca; LDh > 500. Rx:
Pneumocistose (P. indicando inflamação
de candidíase infiltrado bilateral,
jiroveci) na membrana
aumenta o risco sem derrame e
alvéolo capilar,
adenopatia hilar
associar CTC
RIPE. Iniciar TARV
após 2 semanas ou,
em caso de
Arrastada: derrame
meningite por TB, 8
pleural, tosse seca
semanas. Isso para
TB (M. ou produtiva. CD4: >
Qualquer CD4 evitar que a Sd da
tuberculosis) 350, pulmonar/ápica;
Reconstituição
< 350
Imune causa um
disseminada/miliar
processo inflamatório
muito intenso na
meninge
Pele: nódulos
CD4 abaixo de 500; Tto com Rxt,
Kaposi (HHV-8) vasculares; Rx:
receptor anal criocirurgia, QT
infiltrado bibasal
Profilaxias
Pneumocistose
o CD4 < 200/AIDS/Candidíase Oral
o Bactrim até CD4 > 200 mantidos por 3 meses
TB
o Se PPD > 5 m; Rx com cicatriz; Contactante com TB... Não importa o
CD4, Isoniazida por 6 meses (tto com Infecção Latente da TB)
TRATO GASTROINTESTINAL
Doenças Clínica e Exames Tratamento
Pseudomembrana (placa esbranquiçada removível), Nistatina
Candidíase Oral
eritema, queilite angular VO
Cândida: candidíase oral + disfagia/odinofagia; tto com fluconazol.
Esofagite CMV: úlceras profundas em esôfago distal (pode perfurar); tto com
ganciclovir. Herpes Simples: úlceras rasas; tto com aciclovir.
Diarréia aquosa prolongada; dor abdominal; febre. Criptosporídeo (+
Diarréia Crônica comum), tto com Nitazoxanida. Isospora (eosinofilia), tto com
bactrim
NEUROLÓGICO
Doenças Risco Clínica e Exames Tratamento
Sulfadiazina +
HIC convulsão; déficites focais Pirimetamina +
Neurotoxoplasmose CD4 <
(paresia). TC: lesão com captação Ác. Folínico*
(T. gondii) 100
anelar de contraste; edema (ácido fólico
perilesional. Toxo: múltiplos; ativado)
linfoma, única. Tratar NeuroToxo Paliativo: RxT +
Linfoma Primário de como teste terapêutico para CTC para diminuir
CD4 < 50
SNC (EBV) diferencias as entidades os sintomas de
HIC
Meningites
*Infecção do espaço subaracnóide
Fisiopatologia
o Aquisição e colonização orofaríngea INVASÃO HEMATOGÊNICA
Etiologias – microbiologia:
o Diplococos Gram Negativos Neisseria meningitidis
o Diplococos Gram Positivos Pneumococo
o Bacilos Gram Negativos Haemophilus
o Bacilos Gram Positivos Listeria monocytogenes
Clínica
o 3 Síndromes: 1) toxêmica; 2) Irritação Meníngea; 3) HIC
Febre, cefaléia, rigidez de nuca (à exceção dos RNs),
diminuição do nível de consciência (75%), vômitos, fotofobia,
BRUDZINSKI, KERNIG, LASÉGUE, convulsões (20 a 40%),
SIADH (40%)
Doença Meningocócica
o Meninite (55%) melhor prognóstico
o Meningite + Meningococcemia (30%)
o Meningococcemia (15%) pior prognóstico
Complicações para a prova
o Da meningococcemia: Sd de Waterhouse-Fridrechsen destruição
hemorrágica das adrenais (sepses pro pseudomonas também
causam essa Sd)
o Da meningite por pneumococos: efusão subdural em RN e lactentes
o Meningite por meningogoco é a de melhor resposta, cursando com
menos sequelas. Já haemophilus (surdez neurossensorial) e
pneumococo (epilepsia, cegueira, surdez, retardo) deixam suas
marcas
Dx
o Líquor (infecção no sítio da punção é a única CI absoluta
o TC antes da PL se: 1) convulsão; 2) papiledema; 3) déficit focal; 4)
imunodeprimidos
PUNÇÃO LOMBAR NA MENINGITE
Glicorraquia
Etiologia Celularidade (NL: 2/3 da
Glicemia)
Aumentada às custas de
Bactéria Baixa
PoliMorfoNucleares
Bactérias pós ATB
Aumentada às custas de
ou Evírus 9 ou Normal
PoliMorfoNucleares
Caxumba
Neurocripto (ou Aumentada às custas de
Baixa
outros fungos) ou TB LinfoMonoNucleares
Aumentada às custas de
Viral (asséptica) Normal
LinfoMonoNucleares
Tto
o Os ATBs descritos acima + Dexametasona 10 mg EV de 6/6 horas
por 4 dias
o Evidência científica do uso de CTC só há para haemophilus e
pneumococo, mas é usado em toda meningite
o 30 minutos antes da 1ª dose de ATB. Se > 6 horas após ela, deixa
quieto
Profilaxia
*apenas para Haemophilus e meningococo
o Para os: 1) familiares e íntimos (escola, creche) – precisa de 4 horas
por dia por 5 a 7 dias; 2) profissionais de saúde que tenham intubado
ou feito aspiração de VAS sem máscara
o Usar: rifampicina 600mg 12/12 hrs por 2 dias ou Ceftriaxona 250 mg
IM (gestante) ou Cipro VO 750 mg VO
o Manter pcte em isolamento respiratório por 24 horas com precaução
de gotícula, ou seja, dentro de 1 metro de raio, o profissional ou
parente tem de usar máscara.
Classificação
1) Dengue
o Sd Febril (até 7 dias pelo Mozart; até 5 dias pelo NEJM) + 2 desses
PROBLEMAS: Petéquias – Rash – OrBital (dor) – Leucopenia –
Êmese – Mialgia – Artralgia – “Sefaléia”
*Na Chikungunya há mais artralgia e mialgia e a febre pode durar até 14 dias
2) Dengue com sinais de alarme (internar)
o Disfunção leve de órgão (TGI ou neurológica)
Dor abdominal intensa e contínua
Vômitos persistentes
Hepatomegalia > 2 cm
Letargia ou irritabiliade
o Plaquetopenia (se menor que 20.000, mesmo sem sgto, internar)
Sangramento de mucosas
o Aumento da permeabilidade vascular
Aumento progressivo do hematócrito
Hipotensão postural (lipotímia) PA sentado e em pé
Derrame pericárdico, pleural e peritoneal
3) Dengue grave
o Choque (3Ps): pressão, pulso e periferia
Diminuição da PA ou PA convergente (diferença entre S e D <
20 mmHg)
Pulso fino e rápido
TE capilar > 2 segundos; extremidades frias
o Sangramento grave: hematêmese, melena e em SNC
o Disfunção orgânica grave: encefalite, hepatite (AST e ALT > 1.000),
miorcadite
Diagnóstico
o Até 5 dias de evolução
Procurar vírus: Isolamento viral ou Antígeno NS1
o Mais de 5 dias
Procurar anticorpo: Mac - ELISA IgM
o Quando solicitar
Sem epidemia vigente SEMPRE
Durante epidemias: nos pctes B, C eD e na dúvida diagnóstica
*No papel de gestor de sáude, que medidas tomar diante de uma epidemia: 1)
treinar a equipe; 2) facilitar acesso ao atendimento médico
CONDUTA NA DENGUE
Paciente A B C D
Sgto de Pele; Laço +;
Sem Sinais de
Apresentação Comorbidades; extremos Choque
alterações Alarme
de idade; gestantes
Atenção Atenção
Atenção Secundária Atenção
Local Primária Terciária
(leitos de Observação) Terciária (Enf.)
Ambulatorial (UTI)
Se Ht normal,
Ambulatorial; Se Ht Hidratação
Hidratação
aumentar em 10% ou > Hidratação EV EV
Conduta VO
44% ou 50% (homem), 20ml/Kg/Hr 2x 20ml/Kg/20
80ml/kg/dia
hidratação VO min3x
supervisionada ou EV
Se melhorar, 25 ml/kg por
cerca de 6 a 8 horas. Se não
melhorar, colóide. Contudo,
professor não usa. Raciociona
igual ao queimado: haverá
saída do colóide devido ao
aumento da permeabilidade
vascular e perda de volume
intravascular
Febre Amarela
Vetor da forma silvestre: haemagogus e Sabethes
Vetora da forma urbana (erradicada a – forma – do BR desde 194: Aedes
aegypti
*Reservatórios: macacos (sagui). Ou seja, nunca será erradicada
Clínica
o 90% autolimitadas (dengue + Sinal de Faget)
o 10% forma grave, de letalidade de quase 50%
Insuf. Hepática + Hemorragia + Insuf. Renal
Dx e Cd são “iguais” aos da dengue
*VHS próximo a zero também!
Prevenção: vacina!!
o 10 dias antes da viagem
o OMS afirma que basta1x na vida; MS manda fazer de 10 em 10
anos. A nossa Epidemio disse que o MS afirma que, se feita duas
vezes na vida, tá imune.
Febre Tifóide
Agente: Salmonella typhi – Gram Negativo Entérico
Fisiopatologia: consumo de água ou alimento contaminado com alta carga
de bactérias e ou hipocloridria. Chegando ao intestino, tem tropismo pela
placa de peyer, onde a bactéria é fagocitada e levadao a todo o sistema
reticular (baço, fígado, MO) pelo macrófago. Por fim, gosta de se alojar na
vesícula biliar, sendo detectada nas fezes seja na infecção aguda seja nos
portadores assintomáticos.
A hipocloridria é um fator importante para permitir a infecção pela bactéria
(pctes idosos, usuários de IBP, anemia perniciosa)
Tropismo pela Placa de Peyer
Clínica
o 1ª semana (fase bacterêmica)
Sd Febril + Faget + diarréia ou constipação
o 2ª e 3ª semana (fase hiperreativa)
Piora da febre (> 40ºC), dor em FID
Roséolas tifóides – 30%
Estado tifóide (confuso, “nublado”) – 15%
HEMG
o 4ª semana (fase de convalescência)
Diminuição da febre; o paciente vai melhorando
Complicações intestinais (10-15%)
o Perfuração ileal é a mais grave
o Sangramento é o mais comum
*Portador Crônico (Mary Typhoide) – 3 a 5% multiplicação na vesícula biliar.
Risco para tanto: mulheres; alteração em anatomia de VvBb; colelitíase; ITU
por Schistosoma haematobium. Tto do carreador crônico: Amox (6 semanas)
ou Cipro (4 semanas). Lembrar que nem todas coproculturas irão positivar
Dx
o Inespecíficos:
leve desvio para esquerda + linfomonocitose relativa com
leucopenia paradoxal
VHS normal (próximo a 0) paradoxalmente somando à
clínica, bastante sugestivo
TGO, TGP e CPK aumentados
o Específicos (depende da semana)
1ª semana
Hemocultura + em 75 a 90%
2ª semana para frente
Coprocultura + em 40 a 60%
Mielocultura (90%) + sensível. Positivam mesmo
depois de ATB
Biópsia do Rash ou da placa de peyer
Sotologias/PCR
o Tto
MS: cloranfenicol
Na vida real: Ceftriaxona ou Cipro por 10 dias
Se choque ou alteração no nível de consciência, associar CTC
3 coproculturas com intervalos de 1 mês para avaliar estado
de portador crônico
o Profilaxia
Vacina é pouco imunogênica
1) contato com esgoto
2) viagem para áreas endêmicas (Índia
Malária
Vetor: Anopheles sp
Agentes etiológicos
o Plasmodium vivax (febre terça): o agente mais comum no Brasil
o Plasmodium falciparum (febre terça): faz a doença mais grave
o Plasmodium malariae (febre quartã): o agente + raro e faz Sd
Nefrótica
o Plasmodium ovale: no Brasil, apenas se importado
3 conceitos sobre o ciclo
o 2 etapas: hepática e eritrocitária (a lise das hemácias faz a febre)
o No mosquito, temos o ciclo assexuado; no homem; o assexuado
o Forma hipnozoíta (ovale e vivax): pode reativar a doença após anos;
essas forma demanda tratamento específico (primaquina)
Clínica
o Anemia hemolitica + crises febris
o Pq o falciparum é o mais grave?!
Maior parasitemia infectam as hemácias de todas as idades
Apresentam as proteína de aderência, que causam obstruções
e, consequentemente, disfunção orgânica
Hipercatabolismo pelo parasita: hipoglicemia e acidose lática
Dx
o Gota espessa é o exame de escolha, mas demanda bastante
qualificação do examinador
o Portanto, o teste rápido é o exame preferencial em áreas não
endêmicas, devido à inexistência de examinador para gota espessa
Tto
o P. vivax: Cloroquina + Pramaquina (esta mata o hipnozoíta, mas é CI
na gestação)
o P. falciparum: Artesunato + Clindamicina
PARASITOSES
Protozoários Helmintos
Giardíase
Habitat: delgado. Não invade; atapeta e causa leve inflamação do delgado!
Doença não conhece classe econômica, pois é resistente à cloração da
água
Diarréia alta não invasiva; má absorção e atrofia de vilosidades. DxD:
Celíaca; Whipple.
Dx: EPF / aspirado duodenal
Tto: Tinidazol ou 5 dias de Albendazol
Helmintos
Ciclo: ingesta de ovos larva verme (intestino) ovos nas fezes
Causam eosinofilia
Tto com ...bendazol; se platelmintos, praziquantel
T. solium/saginata (Teníase)
Ingesta de carne mal cozida com cisticercos (larvas)
Tto: praziquantel
*solium: se houver ingesta de ovos, cisticercose (neurocisticercose)
microcalcificações cerebrais à TC e crise convulsiva.