SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda - tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................................
Tempat dan Tgl.Lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Hubungan dengan alm/mah : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa almarhum / almarhumah yang bernama .........................
Benar pernah menikah dengan seorang laki – laki / perempuan semasa hidepnya hingga
meningal dunia pada tanggal ......................... tapi belum pernah mencatatakan perkawinannya
baik secara agama ataupun Catatan Sipil dimanapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya guna melengkapi
persyaratan pengurusan dokumen Surat Keterangan Ahli Waris di Kantor Kelurahan
Tanjung Duren Utara. Apabila sikemudian hari surat pernyataan ini tdak benar, maka saya
bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku dan saya tidak akan melibatkan pihak – pihak
atau instansi – instansi yang terkait.

Jakarta, ........................................
Yang membuat pernyataan

(.......................................)