1

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK

PEDOMAN
EVALUASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
BULAN JANUARI s/d MARET TAHUN 2019

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK

Jl. Pelabuhan II KM. 6 Lembur situ Kota Sukabumi Telp (0266) 6243088
email :rsudalmulk@gmail.com
KOTA SUKABUMI
 2

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen
rumah sakit dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan
yang semakin berkualitas dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan
akreditasi semata. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab rumah
sakit dalam memberikan peyanan yang terbaik dengan berorientasi kepada
mutu dan keselamatan pasien. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilaksanakan oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan untuk
mengarahkan kebijakan yang berorientasi pada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan salah satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci
sesuai dengan standar akreditasi yang meliputi: 11 indikator klinik, 8
Indikator area manajerial dan 6 indikator sasaran keselamatan pasien.
Monitoring terhadap hasil pencapaian indikator mutu telah dilaksanakan
sejak bulan Januari s/d Maret 2019 dengan berbagai kendala dan hambatan
dalam pelaksanaannya, namun secara umum pelaksanaan telah berjalan
dengan baik.

B. Tujuan
1. Tujuan umum:
Diketahuinya hasil pelaksanaan monitoring indikator mutu bulan
Januari s/d Maret 2019
2. Tujuan Khusus:
a. Terdapat hasil (progres) pencapaian indikator mutu dari bulan ke
bulan.
b. Teridentifikasinya faktor pendukung kegiatan monitoring indikator
mutu
c. Teridentifikasinya faktor penghambat pelaksanaan monitoring
indikator mutu.
d. Teridentifikasinya rencana tindak lanjut atas pelaksanaan monitoring
indikator mutu di bulan Januari s/d Maret 2019.
3
 4

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI S/D MARET 2019

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan monitoring indicator mutu pada bulan Januari s/d Maret
2019 mencakup rekapitulasi hasil pencapaian indikator mutu. Adapun
indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

B. Indikator Mutu Kunci

1. Indikator Mutu Are Klinis (IAK)
STANDAR
NO IAK INDIKATOR MUTU
CAPAIAN

Emergency
1 Emergency respon time < 5 menit 100 %
respon

Persentase kelengkapan asesmen

2 Asesmen Pasien awal keperawatan dalam waktu 24 100%
jam di ruang rawat inap

Persentase Waktu tunggu hasil

Pelayanan
3 pelayanan Laboratorium <140 menit 100%
Laboratorium
untuk kimia darah dan darah rutin

Pelayanan Persentase waktu tunggu hasil

4 100%
Radiologi pemeriksaan foto thorax <180 menit

Persentase ketepatan penandaan

Prosedur-
5 lokasi operasi pada semua kasus 100%
prosedur bedah
operasi

Penggunaan Persentase waktu tunggu resep obat

100%
Antibiotik dan racik < 60 Menit
pengobatan
6
lainnya serta
pelayanan Persentase waktu tunggu resep obat
100%
farmasi jadi < 30 Menit

Penggunaan Persentase kelengkapan pengisian

7 100%
anestesi/ sedasi inform consent anastesi

8 Penggunaan Persentase ketepatan penerimaan 100%

darah dan darah tranfusi < 6 Jam
produk-produk
 5

darah

Pencegahan dan Persentase kepatuhan tenaga medis,

pengendalian, paramedis dan non medis dalam
9 pengawasan, melakukan kebersihan tangan 85%
serta pelaporan dengan metode 6 langkah dan 5
infeksi moment

Angka kematian
10 Angka kematian ibu dan anak 0%
ibu dan anak

Pelayanan Rawat Waktu tunggu pelayanan rawat jalan

11 100 %
Jalan < 60 menit

BAB III
 6

HASIL KEGIATAN

A. Hasil pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
a. Judul Indikator: Emergency respon time standart < 5 menit saat
setelah pasien masuk pintu IGD sampai mendapat pemeriksaan
dokter dengan target 100% tercapai.
Hasil pencapaian:

Gbr. Diagram Emergency respon time standart < 5 menit dengan

target 100% tercapai, bulan Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Grafik emergency respon time standart < 5 menit dengan

target 100% tercapai, bulan Januari s/d Maret 2019.

Interpretasi:
Terdapat trend yang fluktuatif (naik turun) dalam pencapaian
indikator dari bulan Januari s/d bulan Maret. Standart indikator
mutu respon time < 5 menit belum bisa mencapai 100%
 7

dikarenakan faktor jadwal dokter jaga IGD yang masih belum

optimal dan tingkat kedisplinan waktu datang dokter jaga.
Intervensi tindak lanjut dilakukan mulai pada awal bulan April
2019, meliputi penekanan sosialisasi tentang pentingnya respon
time emergency pada unit IGD. Secara umum pencapaian belum
memenuhi target tetapi persentase tiap bulan diharapkan ada
trend peningkatan nilai persentase yang positif peningkatannya
untuk mencapai nilai target 100%.

PDCA
Plan :
- Menekankan kepada tenaga medis (dokter jaga IGD) dan
paramedis (perawat/ bidan) agar respon time emergency
lebih bisa ditingkatkan lagi.
Do :
- Tetap melakukan monitoring agar tercapai standart yang
telah ditetapkan
- Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan respon
time emergency di unit IGD.
Check:
- Sosialisasi ulang oleh Supervisi kepada tenaga medis (dokter
jaga IGD) dan paramedis (perawat/ bidan) agar selalu
menerapkan SPO respon time emergency di unit IGD
Action :
- Dilakukannya monitoring dan evaluasi (monev) tentang
mutu pelayanan yang telah dicapai serta kendala atau
permasalahan unit IGD. Monev dilakukan sekali dalam
seminggu yang wajib di hadiri oleh penanggung jawab unit
IGD, kepala ruang IGD serta crew IGD.
- Dilakukan supervisi monitoring harian oleh petugas
supervisi.

b. Judul Indikator: Kelengkapan pengisian assement awal

keperawatan pasien baru dalam waktu 1x 24 jam di ruang rawat
inap dengan Standard 100% tercapai.
Hasil pencapaian:
 8

Gbr. Diagram kelengkapan pengisian assesment awal pada pasien

baru di unit rawat inap bulan Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Grafik Kelengkapan pengisian assesment awal pada pasien

baru di unit rawat inap bulan Januari s/d Maret 2019.

Interpretasi:
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari bulan
Januari s/d bulan Maret. Pencapaian target belum bisa dicapai
dikarenakan faktor kurangnya kepatuhan petugas paramedis
dalam menerapkan SPO pengisian kelengkapan assesment awal
1x 24 jam. Sehingga standart indikator mutu kelengkapan
assesment awal 1x 24 jam belum bisa tercapai 100%. Intervensi
rencana mulai dilakukan pada akhir bulan Maret 2019, meliputi
penekanan sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan assesmen
awal keperawatan dalam 1x 24 jam . Secara umum pencapaian
belum memenuhi target tetapi ada peningkatan persentase tiap
bulan sampai akhir bulan Maret 2019.

PDCA
Plan :
- Menekankan kepada perawat/ bidan agar melengkapi
assesment awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam oleh
komite peningkatan mutu.
Do :
- Tetap dilakukannya supervisi dan monitoring harian agar
tercapai standart yang telah ditetapkan
- Melakukan pencatatan dan pelaporan kelengkapan
assesment awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
yang dilakukan oleh petugas supervisi.
 9

Check:
- Sosialisasi ulang kepada Supervisi keperawatan dan staf
perawat/ bidan pelaksanaan dalam pengisian form
assesment awal keperawatan/ kebidanan 1x dalam 24 jam.

Action :
- Perawat/ bidan di motivasi dalam melengkapi assesment
awal keperawatan pasien baru dalam 1x 24 jam.
- Dilakukannya monitoring dan evaluasi.
- Dilakukannya monitoring dan evaluasi (monev) tentang
melengkapi assesment awal keperawatan pasien baru dalam
1x 24 jam. Monev dilakukan sekali dalam seminggu yang
wajib di hadiri oleh penanggung jawab unit rawat inap,
kepala ruang unit rawat inap serta crew unit rawat inap.
- Dilakukan supervisi monitoring harian oleh petugas
supervisi

c. Judul Indikator: Waktu tunggu pelayanan laboratorium klinik

untuk pemeriksaan darah Standard <140 menit dengan target
100% tercapai.
Hasil pencapaian:

Gbr. Diagram waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia

darah dan darah rutin klinik di unit laboratorium bulan Januari
s/d Maret 2019.
 10

Gbr. Grafik waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia

darah dan darah rutin klinik di unit laboratorium bulan Januari
s/d Maret 2019.
Interpretasi:
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari bulan
Januari s/d bulan Maret. Pencapaian target belum bisa dicapai
dikarenakan faktor kurangnya kepatuhan petugas paramedis
dalam menerapkan SPO prioritas pelayanan pasien rawat jalan
dan rawat inap. Sehingga standart indikator mutu pelayanan
laboratorium darah rutin dan kimia darah pasien rawat jalan dan
rawat inap belum bisa tercapai 100%.

PDCA
Plan :
- Memfokuskan dan memprioritaskan pelayanan laboratorium
terutama untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dalam
pelayanan pemeriksaan laboratorium kima darah dan
laboratorium darah rutin dengan standart pelayanan (<140
Mnt).
- Meningkatkan lagi capaian indikator waktu tunggu hasil
pelayanan pemeriksaan laboratorium kima darah dan
laboratorium darah rutin yang sudah di capai pada bulan
Januari s/d Maret 2019.
Do :
- Evaluasi kebijakan SPO untuk memprioritaskan pelayanan
laboratorium untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
Check:
- Sosialisasikan kembali serta himbauan untuk menerapkan
SPO pelayanan pemeriksaan laboratorium kima darah dan
 11

laboratorium darah rutin dengan standart pelayanan (<140

Mnt) ke unit laboratorium.
Action :
- Dilakukannya monitoring dan evaluasi (monev) tentang
pelayanan pemeriksaan laboratorium kima darah dan
laboratorium darah rutin dengan standart pelayanan (<140
Mnt). Monev dilakukan sekali dalam seminggu yang wajib di
hadiri oleh penanggung jawab unit laboratoium, kepala
ruang unit laboratoium serta crew unit laboratoium.
- Dilakukan supervisi monitoring harian oleh petugas
supervisi
- Kalibrasi alat laborat secara continue setiap 3 bulan sekali.

d. Judul Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan foto Rontgen

untuk pasien rawat inap dan rawat jalan Standard < 180 Menit
dengan target 100% tercapai.
Hasil:

Gbr. Diagram waktu tunggu hasil pelayanan foto rontgen di unit

radiologi bulan Januari s/d Maret 2019.
 12

Gbr. Grafik waktu tunggu hasil pelayanan foto rontgen di unit

radiologi bulan Januari s/d Maret 2019.

Interpretasi:
Hasil pemantauan dari bulan Januari s/d Maret 2019
menunjukkan bahwa dari target yang ditetapkan yaitu waktu
tunggu hasil thorax photo ≤ 180 menit dengan target 100%
tercapai, mengalami pencapaian target standart presentase yang
sangat baik dan masive. Adanya jadwal 2 dokter specialis Radiologi
di UPT RSUD AL-Mulk yang disiplin serta alat cetak film yang
masih baru dan canggih dapat menunjang Unit radiologi dapat
mencapai target standart yang sudah ditentukan secara baik dan
masive.

Plan :
- Selalu memotivasi kepada petugas unit radiologi untuk selalu
mempertahankan serta meningkatkan capaian target
pelayanan yang sudah baik dan positif.
- Menggunakan fasilitas tekhnologi informasi untuk pembacaan
jarak jauh
- Tentukan indikator mutu prioritas baru

e. Judul Indikator: Persentasi Ketepatan Penandaan Lokasi Operasi

Pada Semua Kasus Pasien Operasi dengan Standard 100% dan
target capaian 100% tercapai.
Hasil:
 13

Gbr. Diagram Ketepatan Penandaan Lokasi Operasi Pada Semua

Kasus Px Operasi bulan Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Grafik Ketepatan Penandaan Lokasi Operasi Pada Semua

Kasus Px Operasi bulan Januari s/d Maret 2019.

Interpretasi :
Berdasarkan data di atas didapat hasil sejak bulan Januari s/d
Maret 2019 persentase menunjukkan capaian target yang sangat
baik secara masive dan contineu, sesuai dengan standart yang
sudah di tetapkan oleh UPT RSUD AL-Mulk yaitu ketepatan
penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi (100%).
Ketepatan penandaan lokasi operasi selalu dilakukan oleh dokter
operator setelah adanya data penunjang pasien terpenuhi seperti
USG, photo Rongent dll, sehingga dapat meminimalisir dan atau
mencegah tidak terpenuhinya target standart yang sudah
ditentukan oleh UPT RSUD AL-Mulk.

Plan :
- Meningkatkan dan mempertahankan ketepatan penandaan
lokasi operasi sesuai target (100%) dalam pelayanan di UPT
 14

RSUD AL-Mulk.
- Tentukan indikator mutu prioritas baru

f. Judul Indikator: Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan

Standard < 30 Menit dan untuk obat racikan Standard < 60 Menit
dengan target capaian 100% tercapai.
Hasil:

Gbr. Diagram Waktu tunggu pelayanan obat racikan dengan

Standard < 60 Menit (100%) Bulan Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Diagram Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan Standard

< 30 Menit (100%) Bulan Januari s/d Maret 2019.
 15

Gbr. Grafik Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan Standard <
30 Menit (100%) dan untuk obat racikan dengan Standard < 60
Menit (100%) Januari s/d Maret 2019.

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas, terlihat bulan Januari s/d Maret
2019 menunjukkan bahwa dari target yang ditetapkan yaitu
Waktu tunggu pelayanan obat jadi dengan Standard < 30 Menit
(100%) dan untuk obat racikan dengan Standard < 60 Menit
(100%), mengalami pencapaian target standart presentase 100%
tercapai yang sangat baik.

Plan :
- Meningkatkan dan Mempertahankan hasil pencapaian dan
kordinasikan tentang pentingnya meningkatkan target
pencapaian di UPT RSUD AL-Mulk.
- Tentukan indikator mutu prioritas baru

g. Judul Indikator: Kepatuhan kelengkapan pengisian inform consent

anastesi dengan Standard 100% dan capaian target 100% tercapai.
Hasil:
 16

Gbr. Diagram hasil prosentase Kepatuhan kelengkapan pengisian

inform consent anastesi bulan Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Grafik hasil prosentase Kepatuhan kelengkapan pengisian

inform consent anastesi bulan Januari s/d Maret 2019.

Interpretasi:
Berdasarkan data di atas terlihat sejak bulan Januari s/d Maret
2019 persentase menunjukkan pencapaian target yang sangat
baik secara masive dan contineu, sesuai dengan standart yang
sudah di tetapkan oleh UPT RSUD AL-Mulk yaitu Kepatuhan
kelengkapan pengisian inform consent anastesi (100%).
kelengkapan pengisian inform consent anastesi selalu dilakukan
oleh dokter anastesi setelah adanya data penunjang pasien
terpenuhi seperti EKG, USG, photo Rongent dll, sehingga dapat
meminimalisir dan atau mencegah tidak terpenuhinya target
standart yang sudah ditentukan oleh RS.Bhayangkara Hasta Brata
Batu.

Plan :
- Meningkatkan sosialisasi SPO pemberian inform consent
anastesi di RS.Bhayangkara Hasta Brata Batu.
- Tentukan indikator mutu prioritas baru

h. Judul Indikator: Penerimaan darah tranfusi Standard < 6 jam

dengan capaian target 100% tercapai.
Hasil:
 17

Gbr. Diagram hasil Penerimaan darah tranfusi < 6 jam bulan

Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Grafik hasil Penerimaan darah tranfusi < 6 jam bulan

Januari s/d Maret 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa bulan Januari
s/d Maret 2019, menunjukkan dari target yang ditetapkan yaitu
Penerimaan darah tranfusi < 6 jam, mengalami pencapaian target
100% tercapai dengan standart < 6 jam presentase yang sangat
baik.

Plan :
 18

- Meningkatkan hubungan baik dengan PMI

- Tingkatkan koordinasi dengan unit terkait di UPT RSUD AL-
Mulk.
- Tentukan indikator mutu prioritas baru

i. Judul Indikator : kepatuhan karyawan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment
dengan Standard 85% tercapai.
Hasil :

Gbr. Diagram hasil prosentase Kepatuhan karyawan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
moment, Januari s/d Maret 2019.

Gbr. Diagram hasil prosentase Kepatuhan karyawan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
moment, Januari s/d Maret 2019

Interpretasi :
Terdapat trend positif dalam pencapaian indikator dari bulan
Januari s/d bulan Maret. Pencapaian standart mutu > 85% telah
tercapai akan tetapi target capaian 100% belum bisa dicapai
dikarenakan faktor kurang optimalnya kepatuhan petugas
paramedis dalam menerapkan SPO kebersihan tangan dengan
 19

metode 6 langkah dan 5 moment . Sehingga target capaian 100%

belum bisa tercapai 100% di Rs.Bhayangkara Hasta Brata Batu.

PDCA
Plan :
- Meningkatkan angka kepatuhan cuci tangan tenaga medis,
paramedis serta non medis yang baik dan benar
- Monitoring dan evaluasi langsung oleh IPCN
Rs.Bhayangkara Hasta Brata Batu
Do :
- Evaluasi penerapan SPO yang sudah terlaksana terhadap
tenaga medis, paramedis serta non medis di Rs.Bhayangkara
Hasta Brata Batu
Check:
- Kebijakan SPO dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 moment disesuaikan dengan
perkembangan ilmu.
Action :
- Menerapkan SPO dan melanjutkan sosialisasi ulang serta
monitoring secara continue oleh IPCN UPT RSUD AL-Mulk.
- Rapat Kordinasi berkala dengan komite PMKP terkait
pelaksanaan dan capian kebersihan tangan dengan metode
6 langkah dan 5 moment oleh tenaga medis, paramedis serta
non medis di UPT RSUD AL-Mulk.
- Dilakukannya monitoring dan evaluasi (monev) tentang
pelaksanaan yang telah dicapai serta kendala atau
permasalahan yang di hadpai. Monev dilakukan setiap 1
bulan sekali yang wajib di hadiri oleh ketua tim PPI, IPCN,
IPCLN serta komite PMKP.
- Dilakukan supervisi monitoring harian oleh petugas
supervisi

j. Judul Indikator : Angka kematian ibu dan anak standart 0 %

dengan capaian 0% tercapai di UPT RSUD AL-Mulk.
Hasil:
 20

Gbr. Diagram hasil prosentase Angka kematian ibu dan anak

dengan standart 0% UPT RSUD AL-Mulk, Januari s/d Maret
2019.

Gbr. Grafik hasil prosentase Angka kematian ibu dan anak

dengan standart 0% UPT RSUD AL-Mulk, Januari s/d Maret
2019.

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Januari s/d Maret 2019 di atas
terlihat bahwa angka angka kematian ibu dan anak dari bulan ke
bulan mencapai standart 0 % dengan nilai capaian 0% telah
tercapai serta menunjukkan trend yang cukup positif di
RS.Bhayangkara Hasta Brata BatuBerdasarkan data bulan
Januari s/d Maret 2019 di atas terlihat bahwa angka angka
kematian ibu dan anak dari bulan ke bulan mencapai standart 0
% dengan nilai capaian 0% telah tercapai serta menunjukkan
trend yang cukup positif di UPT RSUD AL-Mulk.

Plan :
 21

- Mempertahankan serta meningkatkan kualitas pelayanan

sehingga dapat diharapkan untuk selalu 0% angka kematian
ibu dan anak di RS.Bhayangkara Hasta Brata Batu.
- Tentukan indikator mutu prioritas baru

k. Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 60 menit

dengan standart <20% di RS.Bhayangkara Hasta Brata Batu.
Hasil:

Gbr. diagram hasil Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 60

RS.Bhayangkara Hasta Brata Batu, Januari s/d Maret 2019

Gbr. diagram hasil Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 60

RS.Bhayangkara Hasta Brata Batu, Januari s/d Maret 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa bulan Januari s/d
Maret 2019, menunjukkan trend yang sangat positif selalu
mengalami peningkatan sampai dengan mengalami pencapaian
target 100% tercapai

Plan :
- Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan yang
sudah baik
- Tentukan indikator mutu prioritas baru
22
 23

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pencapaian Indikator Mutu

Dari 11 indikator kunci yang di pantau, dan pemantauannya
dilakukan secara periodik setiap bulan dan setiap bulan dilakukan
pelaporan secara kuantitatif dengan rata – rata pencapaian dan
interpretasi hasil pada akhir periode Trimester I pelaporan sebagai berikut:
Capaian
Judul Standa
No Target Bulan Keterangan
Indikator rt
Jan Feb Mart
Emergency
Emergency 98,20 97,6 Belum
1 respon time < 100 % 97%
respon % 0% tercapai
5 menit

Persentase
kelengkapan
asesmen
awal
Asesmen 90,0 94,08 96,0 Belum
keperawatan 100%
2 Pasien 1% % 3% tercapai
dalam waktu
24 jam di
ruang rawat
inap

Persentase
Waktu
tunggu hasil
Pelayanan pelayanan
< 140 90,0 92,08 96,0 Belum
3 Laboratoriu Laboratorium
Mnt 1% % 3% tercapai
m <140 menit
untuk kimia
darah dan
darah rutin

Persentase
waktu
Pelayanan tunggu hasil < 180 100 100
4 100% Tercapai
Radiologi pemeriksaan Menit % %
foto thorax
<180 menit

5 Prosedur- Persentase 100% 100 100% 100 Tercapai

prosedur ketepatan % %
bedah penandaan
lokasi operasi
 24

pada semua
kasus
operasi

Penggunaan Persentase
Antibiotik waktu < 30 100 100
dan tunggu resep Menit 100% Tercapai
% %
pengobatan obat racik
6
lainnya
serta Persentase
pelayanan waktu < 60 100 100
farmasi tunggu resep Menit 100% Tercapai
% %
obat jadi

Persentase
kelengkapan
Penggunaan
pengisian 100 100
7 anestesi/ 100% 100% Tercapai
inform % %
sedasi
consent
anastesi

Persentase
Penggunaan
ketepatan
darah dan
penerimaan 100 100
8 produk- 100% 100% Tercapai
darah % %
produk
tranfusi < 6
darah
Jam

Persentase
kepatuhan
Pencegahan karyawan
dan dalam
pengendalia melakukan
9 ,pengawasa kebersihan 85% 97% 97% 98% Tercapai
n, serta tangan
pelaporan dengan
infeksi metode 6
langkah dan
5 moment

Angka
Angka
kematian
10 kematian ibu 0% 0% 0% 0% Tercapai
ibu dan
dan anak
anak

11 Pelayanan Waktu 100 % 98,2 99,60 100 Tercapai

Rawat Jalan tunggu 0% % %
 25

pelayanan
rawat jalan <
60 menit

Data survei trimester I tahun 2019

B. Analisa:
Dari 11 indikator yang di pantau terdapat ada 3 indikator (27,27 %) yang
nilai pencapaian indikator mutu belum tercapai, dan terdapat 8 Indikator
(72,72%) yang nilai pencapaiannya memenuhi target.

C. Validasi data
Dilakukan validasi untuk 2 indikator mutu pada periode trimester I tahun
2019, yaitu pada indikator mutu sebagai berikut:

NO KODE INDIKATOR
1 IAK-2 Persentase kelengkapan asesmen awal keperawatan
dalam waktu 24 jam di ruang rawat inap

2 IAM-3 Persentase Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

<140 menit untuk kimia darah dan darah rutin
Hasil pelaksanaan validasi terlampir.

D. Benchmark Data Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data
dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan
standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur
digolongkan sebagai best practice.UPT RSUD AL-Mulk sudah melakukan
benchmark dengan Rumah sakit lain yaitu dengan sistem SISMADAK.

E. Rekomendasi, Revisi dan Rencana Tindak Lanjut

Perubahan Pemantauan
Batas waktu
No Judul Indikator Indikator dan Rencana Tindak PJ
penyelesaian
lanjut

1 Emergency respon - Meningkatkan,koordinasi Awal April- Kanit

time < 5 menit dengan Komite medis dan 2019 IGD
Komite keperawatan
- Meningkatkan supervisi
respon time emergency di
 26

unit IGD
- Sosialisasi ulang oleh
Supervisi kepada tenaga
medis (dokter jaga IGD)
dan paramedis (perawat/
bidan) agar selalu
menerapkan SPO respon
time emergency di unit IGD
2 Persentase Sosialisasi ulang kepada Awal April- Kanit
kelengkapan Supervisi keperawatan dan 2019 Rawat
asesmen awal staf perawat/ bidan Inap
keperawatan dalam pelaksanaan dalam pengisian
waktu 24 jam di form assesment awal
ruang rawat inap keperawatan/ kebidanan 1x
dalam 24 jam.
3 Sosialisasikan kembali serta Awal April- Kanit
Persentase Waktu himbauan untuk menerapkan 2019 Laborat
tunggu hasil SPO pelayanan pemeriksaan
pelayanan laboratorium kima darah dan
Laboratorium <140 laboratorium darah rutin
menit untuk kimia dengan standart pelayanan
darah dan darah (<140 Mnt) ke unit
rutin laboratorium.
27
 28

BAB V
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang

sesuai standar telah dilaksanakan. Secara umum kegiatan ini telah berjalan
dengan baik meskipun ada beberapa kekurangan. Upaya perbaikan akan
dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang
diberikan saat acara pemaparan Hasil Pemantauan Indikator Mutu.
Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait
upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal Pemantauan indikator
mutu setiap saatnya akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang
akan diganti atau direvisi Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan
terhadap alat ukur indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data
yang diperoleh bisa lebih valid. Selain itu juga ketiadaan sumber data pada
beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari. Demikian Laporan
evaluasi indikator mutu di UPT RSUD AL-MULK. Periode Januari s.d Maret
2019 disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan
perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
UPT RSUD AL-MULK.

Sukabumi, Maret 2019

Mengetahui
Karumkit UPR RSUD AL-MULK Ketua Komite PMKP