SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Irfan
Nim : 1622302068
Tempat/Tgl.lahir : Simpang ulim, 17 Agustus 1998
Jurusan/Prodi : Teknik Sipil / PJJ
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ingin Jaya, Desa Gampong Baro,Kec.Simpang Ulim,
Kab.Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya pada tahun ini belum
pernah menerima beasiswa dari pihak manapun, Maka dengan ini saya membuat surat
pernyataan ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA) dari Politeknik Negeri Lhokseumawe
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dari Akademik.

Mengetahui Lhokseumawe, 03 Oktober 2017

Ketua Jurusan Teknik Sipil

Dr.Edi Majuar, S.T.m.Eng.Sc Muhammad Irfan

Nip.19671224199802 1 001 Nim.1622302068

Mengetahui
Pembantu Direktur III

Rizal Syahyadi,S.T.M.Eng.Sc
Nip. 19781216200212 1 003