A.

Identitas
NAma : Ny. L
Umur : 21 th
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status Perkawinan : kawin
Tanggal Masuk : 11 – Maret - 2019
Tanggal Pengkajian : 11 – Maret - 2019
Diagnosa Medis : G1P0A0 hamil 39 minggu + inpartu
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dengan klien : orang tua
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan Mules disertai nyeri sejak tengah malam sekitar jam 23.00 dan
ada keluar flek warnah merah kecoklatan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Berdasarkan data yang di dapatkan dari klien, klien mengatakan nyeri pada
bagian dada sebelah kiri
P : Nyeri saat adanya kontaksi otot rahim
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada daerah abdomen
S : Skala nyeri Sedang (6) (1-10)
T : Nyeri hilang timbul
3. Riwayat kesehatan dahulu
Dari data hasil pengkajian klien, klien mengatakan ini baru kehamilan pertama
dan belum pernah sebelumnya
D. Data Psikologis
Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan tidak pernah menghadapi persalinan
normal dan ini yang pertama kalinya

1
E. Data sosial
Pasien bisa berkomunikasi dengan orang sekitar dan tim kesehatan
F. Data spiritual
Pasien mengatakan berdoa pada tuhan agar diberikan kemudahan dalam
persalinan.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15, E= 4, V= 5, M= 6 )
Vital sing (Tanda-tanda vital)
Tekanan darah : 104/69 mmHg
Suhu : 36,2 0C
Nadi : 102 x/menit
Respirasi : 24 x/ menit
2. Kepala dan muka
Inspeksi :
Kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak rontok, rambut tampak bersih
Palpasi :
Tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan di kepala.
3. Kulit
Inspeksi :
Tidak ada benjolan, tidak adanya lesi
Palpasi :
Tekstur kulit tipis dan lembab (berkeringat), CRT <2 detik.
4. Mata (pengelihatan)
Inspeksi :
Kedua mata tampak simetris, konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
pupil mata bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata terhadap cahaya
mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar.
5. Hidung (penciuman)
Inspeksi :
Pasien tidak memakai alat bantu pernapasan

2
6. Telinga (pendengaran)
Inspeksi :
Kedua daun telinga klien tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas
luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah atau sekret yang
keluar di daun telinga klien, , pendengaran klien baik bisa mendengar suara
dengan jelas
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan lesi pada telinga luar.
7. Mulut dan gigi
Inspesi :
Bibir simetris, warna merah kecoklatan, mukosa kering. Lidah simetris, bersih
tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan Fungsi
pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan pahit, saat
menelan klien juga tidak mengatakan sakit pada saat menelan.
8. Leher
Inspeksi :
tidak ada bekas luka pada leher klien, tidak ada peningkatan vena jugularis,
tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid di bawah rahang, reflex menelan baik.
Palpasi :
Tidak ada teraba kelenjar limfe, saat diraba tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.

9. Abdomen
Inspeksi : Abdomen terlihat simetris dan membesar keadaan hamil, gerakan
abdomen normal saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : ada nyeri tekan daerah abdomen dan adanya nyeri saat ada kontraksi
Perkusi : Terdengar normal.
Auskultasi : DJJ (Detak Jantung Janin) 137 x/menit
10. Genetalia
Pemeriksaan dalam : VT : 1 jari sesak, portio arah mendatar, S/T lendir darah
11. Ektremitas atas/bawah
Look :
ROM pergerakan klien terbatas sebab adanya nyeri abdomen .
Skala kekuatan Otot:

3
 D 4444 4444 S
4444 4444
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
Feel :
tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas
Move :
Bisa menggerakan ektremitas atas dan bawah dengan baik

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Kontraksi otot rahin Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada daerah
abdomen
P: Nyeri saat adanya kontraksi rahim
Q: Nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk.
R: Nyeri pada abdomen
S: Skala nyeri sedang (6) (1-10).
T: Nyeri hilang timbul
DO:
Vital Sign:
TD : 104/69 mmHg
N : 102x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,2 0C

2 DS: klien mengatakan gelisah untuk Proses persalinan ansietas

menghadapi proses persalinan karena
baru pertama kalinya
DO:
Gelisah
Vital Sign:
TD : 104/69 mmHg
N : 102x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,2 0C

4
J. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot rahim
2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

K. NURSING CARE PLANING ( NCP )

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan keperawatan selama 1 x 7 jam, nyeri secara komprehensif
dengan diharapkan Nyeri akut klien termasuk Lokasi,
kontraksi otot dapat teratasi. Karakteristik, Durasi,
rahim Kriteria Hasil : Frekuensi, Kualitas, dan
Indikator IR ER Faktor Presipitasi.
2. Observasi reaksi non
1. Melaporkan 4 5 verbal dari
adanya nyeri. ketidaknyamanan.
2. Luas bagian 4 5 3. Gunakan teknik
tubuh yang komunikasi terapeutik
terpengaruhi. untuk mengetahui
3. Prekuensi 4 5
pengalaman nyeri klien.
nyeri.
4. Anjarkan tentang teknik
4. Pernyataan 4 5 non farmakologi.
nyeri. - Teknik nafas dalam
5. Perubahan 4 5 - Massage lembut
tekanan darah.. 5. Kolaborasi dengan
4 5 dokter
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan

berhubungan keperawatan selama 1 x 7 jam 1. Jelaskan semua
dengan proses diharapkan ansietas dalam prosedur dan yang
persalinan rentan normal. dirasakan selama
prosedur
2. Berikan informasi
faktual mengenal
Indikator IR ER diagnosis, tindakan
prognosis
3. Indentifikasi tingkat
kecemasan
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,ketakutan dan
persepsi

5
 1.monitor 4 3
intensitas
kecemasan
2. menyingkirkan
tanda kecemasan 4 3
3. mencari 4 3
informasi untuk
menurunkan
cemas
4. melaporkan 4 3
tidak adanya
manifestasifisik
dari kecemasan
Keterangan :

1. tidak pernah menunjukan

2. jarang menunjukan
3. kadang-kadang menunjukan
4. seringmenunjukan
5. selalu menunjukan

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Implementasi
Keperawatan
1 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian
berhubungan nyeri secara komprehensif
dengan termasuk Lokasi,
kontraksi otot Karakteristik, Durasi,
rahim Frekuensi, Kualitas, dan
Faktor Presipitasi.
Hasil:
P: Nyeri saat adanya
kontraksi rahim
Q: Nyeri terasa seperti di
tusuk-tusuk.
R: Nyeri pada abdomen
S: Skala nyeri sedang (6) (1-
10).
T: Nyeri hilang timbul
2. Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidak nyamanan.
Hasil:
Pasien tampak gelisah saat
nyeri timbul
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
Hasil:
Pasien dapat berkomunikasi
dengan baik dengan perawat
pada saat menyampaikan
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri
pada daerah abdomen
P: Nyeri saat adanya kontraksi
rahim
Q: Nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk.
R: Nyeri pada abdomen
S: Skala nyeri sedang (6) (1-
10).
T: Nyeri hilang timbul
O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Klien tampak meringis ketika
rasa nyeri timbul
Vital Sign:
TD : 104/69 mmHg
N : 102x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,2 0C
A:Masalah belum teratasi

6
 keluhan yang dirasakan, serta Indikator IR ER
berharap dapat mengurangi
nyeri yang dialaminya. 1. Melaporkan 4 5
adanya nyeri.
4. Mengajarkan tentang teknik 2. Luas bagian 4 5
non farmakologi. tubuh yang
Hasil: terpengaruhi.
Teknik relaksasi (nafas 3. Frekuensi 4 5
dalam), dan massage lembut nyeri.
daerah nyeri 4. Pernyataan 4 5
5. kolaborasi dengan dokter nyeri.
5. perubahan
tekanan darah 4 5

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)

2 Ansietas 1. Jelaskan semua prosedur S : klien mengatakan gelisah

berhubungan dan yang dirasakan untuk menghadapi proses
dengan proses selama prosedur persalinan karena baru pertama
persalinan Hasil : kalinya
Menjelaskan prosedur O:
persalinan dan apa yang gelisah (+)
dirasakan saat persalinan
2. Berikan informasi faktual TD : 104/69 mmHg
mengenal diagnosis, N : 102x/menit
tindakan prognosis RR : 24x/menit
Hasil: T : 36,2 0C
Memberikan informasi
tentang persalinan A:Masalah belum teratasi.
3. Indentifikasi tingkat
Indikator IR ER
kecemasan
Hasil: 1.monitor 4 3
Mengidentifikasi tingkat intensitas
kecemasan klien saat kecemasan
menuju proses persalinan 2. menyingkirkan
4. Dorong pasien untuk tanda kecemasan 4 3
mengungkapkan 3. mencari
perasaan,ketakutan dan 4 3
informasi untuk
persepsi menurunkan
Hasil: cemas
Membicarakan perasaan 4. melaporkan 4 3
yang klien rasakan tidak adanya
manifestasi fisik
dari kecemasan

7
Keterangan:

1. tidak pernah menunjukan

2. jarang menunjukan
3. kadang-kadang menunjukan
4. seringmenunjukan
5. selalu menunjukan

P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)