FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWA
1 Nama dr.Marfuah Nur Aini 1 Nama
2 NIP 19710325 200212 2 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
1 0,001 0,4 400
analisa sederhana pada individu
2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,001 0,2 200

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0,001 0,4 400

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0,001 0,2 200

5 0,002 0,6 300

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0,001 0,3 300

7 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0,003 0,9 300

8 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 0,01 3 300

9 Melaksanakan kunjungan pembinaan keluarga ( setiap kali 0,25 ) 0,25 75 300

10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana ( Setiap Kali 0.003 0,003 1,2 400

Pejabat Penilai

dr.Marfuah Nur Aini

NIP. 19710325 200212 2 002
N KERJA
SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI
Nama Suheli
NIP 19781205 200801 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, II/d
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja UPT Puskesmas Carita
TARGET
KUANT/OUTPUT KUALITATIF/OUTPUT WAKTU BIAYA
Rumusan 100 12 BLN -

Rumusan 100 12 BLN -

Tindakan 100 12 BLN -

Tindakan 100 12 BLN -

Tindakan 100 12 BLN -

Tindakan 100 12 BLN -

Kegiatan 100 12 BLN -

Kegiatan 100 12 BLN -

Kegiatan 100 12 BLN -

Kegiatan 100 12 BLN -

Pandeglang, 02 Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

SUHELI
19781205 200801 1 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuantitatif/O Kual/M
utput utu
1 2 3 4 5
Melaksanakan analisi data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
1 0,4 400 Rumusan 100
analisa sederhana pada individu
2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0,2 200 Rumusan 100
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0,4 400 Rumusan 100
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0,2 200 Rumusan 100
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0,6 300 Rumusan 100
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0,3 300 Rumusan 100
7 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0,9 300 Rumusan 100
8 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 3 300 Rumusan 100
9 melaksanakan kunjungan pembinaan keluarga ( setiap Kali 0.25 ) 75 300 Rumusan 100
10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana ( setiap kali 0.003 ) 1,2 400 Rumusan 100
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 ( Tambahan )
( Tambahan )
2 ( Kreatifitas )
( Kreatifitas )

Nilai Capaian SKP

 PAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK Kual/ Waktu PERHITUNGAN
Waktu Biaya Kuant/Output mutu Biaya NILAI CAPAIN
SKP
6 7 8 9 10 11 12 13 14

- - 242,00 80,67
12 BLN 0,4 344 Rumusan 80 12 BLN
12 BLN - 0,2 200 Rumusan 83 12 BLN - 259,00 86,33
12 BLN - 0,4 400 tindakan 83 12 BLN - 259,00 86,33
12 BLN - 0,2 160 Tindakan 80 12 BLN - 236,00 78,67
12 BLN - 0,6 254 Tindakan 81 12 BLN - 241,67 80,56
12 BLN - 0,3 277 Tindakan 80 12 BLN - 248,33 82,78
12 BLN - 0,9 300 Kegiatan 80 12 BLN - 256,00 85,33
12 BLN - 3 300 Kegiatan 79 12 BLN - 255,00 85,00
12 BLN - 75 300 Kegiatan 83 12 BLN - 259,00 86,33
12 BLN - 1,2 400 Kegiatan 83 12 BLN - 259,00 86,3

an SKP
83,83
Pandeglang, 31 desember 2018
Pejabat Penilai

dr. Marfuah Nur Aini

19710325 200212 2 002
8. REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
KAB.PANDEGLANG
1 YANG DINILAI

a. Nama

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 b. NIP

PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, golongan Ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
dr. marfuah Nur aini
19710325 200212 2 002 e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI

a. Nama
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI NILAI b. NIP

c. Pangkat, golongan Ruang, TMT

SUHELI d. Jabatan/Pekerjaan
19781205 200801 1 005
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
11 DITERIMA TANGGAL, 4Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
b. NIP

c. Pangkat, golongan Ruang, TMT

Hj. Raden Dewi Setiani, Amd.Keb.S.sos
Pembina Tk. I/IV .b d. Jabatan/Pekerjaan
1980917 199103 2 004
e. Unit Organisasi
 JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 02 Januari s/d Desember 2018
YANG DINILAI
Nama SUHELI
NIP 19781205 2008 1 005

Pangkat, golongan Ruang, TMT Penata TK 1 / II D

Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

Unit Organisasi UPT Puskesmas Carita

PEJABAT PENILAI

Nama dr.Marfuah Nur Aini

NIP 19710325 200212 2 002

Pangkat, golongan Ruang, TMT Penata TK.I, III/d

Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang pelayanan Kesehatan

Unit Organisasi Dinas kesehatan Kabupaten pandeglang

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama Hj. Raden Dewi setiani, Amd. Keb, S.sos

NIP 19680917 199103 2 004

Pangkat, golongan Ruang, TMT Pembina TK I /IV.b

Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

Unit Organisasi Dinas kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 83,83 x 60 % 50,30 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 78 ( Baik )

2. Integritas 78 ( Baik )

3. Komitmen 76 ( Baik )

4. Disiplin 77 ( Baik )

b. Prilaku Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 386

8. Nilai Rata-Rata 77,20 ( Baik )

9. Nilai Prilaku Kerja 77,20 x40 % 30,88

81,18
NILAI PRESTASI KERJA
( Baik )
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA ) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,………………………………….
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,………………………………….