Lampiran Formulir BOS – K7

Diisi oleh Bendahara/Guru

Disimpan di Sekolah

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAJAR MUSLIMIN, S.Pd
Jabatan : Kepala SDN 4 BATU PUTIH
Alamat : Karang Jangkong, Kabupaten Mataram

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I 19.520.000 19.520.000
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah 19.520.000 19.520.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuia
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lombok Barat, Maret 2019

Kepala SDN 4 Batu Putih,

Materai
Rp 6.000

FAJAR MUSLIMIN, S.Pd

NIP. 19681230 199302 1 001
 KUITANSI PENERIMAAN TRANSFER DANA BOS KE KAS SEKOLAH PENERIMA HIBAH

Telah Terima Dari : Kepala Biro Setda Provinsi Nusa Tenggara Barat
Sejumlah : Rp. 19.520.000,-
Terbilang : Sembilan Belas Juta Lima Ratus dua Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan Pembayaran : Belanja Hibah BOS Kepada SDN 1 Batu Putih Triwulan I
Tahun Anggaran 2019
TERIMA
NO URAIAN
TANGGAL
1 Tingkat Sekolah Dasar Negeri / Swasta /03/2019
Jumlah Siswa : 122 Siswa
Jumlah Dana Per Triwulan : Rp. 19.520.000,-
(Sembilan Belas Juta Lima Ratus dua Puluh Ribu Rupiah)

2 Tingkat Sekolah Menengah Pertama Negeri / Swasta

Jumlah Siswa :-
Jumlah Dana Per Triwulan : -
(SDN 4 BATU PUTIH - BOS)
Nomor Rekening : 022-22-30704-11-2
(Bank NTB Cabang Gerung)

Sekotong, Maret 2019

Kepala SDN 4 Batu Putih,

FAJAR MUSLIMIN, S.Pd

NIP. 19681230 201708 1 001

Mengetahui/Menyetujui Lunas Dibayar :

Kepala BPKAD Prov. NTB Bendahara Pengeluaran

Drs. H. SUPRAN, MM M. RUSLI, SE

NIP. 19591231 199003 1 077 NIP. 19760630 200801 1 012