IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I
Umur : 83 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pondok Gede
Agama : Hindu

I. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Maret 2019, pukul
12.00 WIB.
» Keluhan Utama :
Nyeri pada bahu kanan
» Keluhan Tambahan :
Bahu kanan sulit untuk digerakkan
» Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke PoliklinikOrthopedi RSAU Dr. Esnawan Antariksa
pertama kali pada tanggal 15 maret 2019. Pasien mengatakan 2 bulan yang
lalu saat sedang melakukan senam pagi dirumahnya (melakukan peregangan)
pada bahu kanan berbunyi “kletek” setelah itu pasien merasa bahu kanannya
nyeri. Keluhan disertai dengan tidak bisa digerakan dan bengkak. Selama 2
bulan sebelum ke poliklinik orthopedi pasien sempat berobat ke suatu klinik
dan dianjurkan untuk ke tukang pijit. Akan tetapi nyeri tidak menghilang dan
semakin bengkak.
Setelah itu pasien datang ke RSAU Dr. Esnawan Anatariksa, awalnya
pasien datang ke poliklinik saraf kemudian dokter saraf merujuk ke dokter
orthopedi. Saat dipoliklinik orthopedi pasien melakukan pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi
» Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi (+), stroke (+) pada tahun 2008, kencing manis
(-), asma (-), alergi obat-obatan (-), alergi makanan (-), trauma (-)
» Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-)
 » Riwayat Operasi :
Pasien pernah melakukan operasi hernia dan katarak pada tahun 2016

II. PEMERIKSAAN FISIK

» Keadaan Umum : Baik
» Kesadaran : Compos mentis
» Tanda Vital :
□ Tekanan Darah : Tidak dilakukan
□ Nadi : 72 x/menit, regular, isi cukup
□ Frekuensi Pernafasan : 19 x/menit
□ Suhu : Tidak dilakukan
» Status Generalisata :
□ Kepala : Normocephal, tidak teraba adanya benjolan,
rambut, hitam, distribusi rata, tidak mudah
dicabut
□ Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat isokor diameter 3 mm
□ Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, otore -/-,
kelenjar pre-aurikuler dan retro-aurikuler tidak
teraba membesar
□ Hidung : Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-
□ Leher : Tidak ada deviasi trakea, dan
pembesaran kelenjar getah bening
□ Mulut : Bentuk normal, sianosis (-)
□ Thoraks : Jantung – bunyi jantung I dan II tunggal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru – simetris dalam diam dan
pergerakan, tidak tampak retraksi pada sela
intercostal, suara dasar vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
□ Abdomen : Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit
gerakan peristaltik usus (+), bising usus (+),
teraba supel, nyeri tekan (-)
 □ Ekstremitas :

Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra
Edem - -
Akral dingin - -
Sianosis - -
Capillary refill <2 detik <2 detik

□ Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

□ Kulit : Turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

» Status Lokalis : Regio proximal humerus

□ Look : Edema (-), deformitas (-), luka terbuka (-)
□ Feel : Nyeri (-), krepitasi (-), pulse (+),
□ Move
Fleksi : 40 o
Ekstensi : 40 o
Abduksi : 60 o
Adduksi : 60 o
Endorotasi : 90 o
Eksorotasi : 90 o

III. PEMERIKSAAN KHUSU LAIN

» Pemeriksaaan radiologi X-Foto Right Shoulder Joint (18 Februari 2019)
 » Pemeriksaaan radiologi X-Foto Right Shoulder Joint (15 Maret 2019)

IV. RESUME
Seorang laki-laki berusia 83 tahun dengan keluhan nyeri pada bahu kanan setelah
melakukan senam pagi pada 2 bulan yang lalu. Setelah kejadian, pasien langsung
ke klinik didekat rumahnya dan melakukan pijit tradisional. Setelah dirasa tidak
ada perbaikan pasien berobat ke Poliklinik Orthopedi RSAU Dr. Esnawan
Antariksa. 1 minggu kemudian pasien datang untuk kontrol lagi dan mengatakan
nyerinya sudah mulai berkurang dan sudah tidak ada bengkak.

Pada pemeriksaan radiologi didapatkan (15 Maret 2019)

» Fraktur lama pada collum humeri dextra yang sudah tampak callus

V. ASSESSMENT
Diagnosis kerja : Union proksimal humerus dextra
Diagnosis banding : Nonunion proksimal humerus dextra
Malunion proksimal humerus dextra

VI. PENGOBATAN
» CaCO3
» Mecobalamin
VII. PROGNOSIS
» Ad vitam : Dubia ad bonam
» Ad fungsionam : Dubia ad bonam
» Ad sanationam : Dubia ad bonam