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DATOS GENERALES (Anote)


Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: Año Mes Día
Edad Cronologica Años Meses
Fecha de Evaluacion Año Mes Día
Nombre del Evaluador:
Lugar de la Evaluación

I. APARIENCIA GENERAL (Anote)


Talla Peso
Apariencia Facial: Cicatrices Acné Estigmatizaciones
Desarrollo Físico: Adecuado Deficiente
Nutrición: Adecuada Sobrepeso Desnutrición
Incapacidad Física: Si No otros
Trastornos Sistémicos Si No
Ojos: Posición Normal Estrabismo Otros
Boca: Simétrica Desviaciones Lengua Dientes Salivacion
Cuidado General: Adecuado Inadecuado Descuidado
Vestimenta: Adecuado Inadecuado Descuidado
Limpieza Corporal: Adecuado Inadecuado Descuidado
Indicios de Maltrato: Físico Sexual Psicológico Otros
Piel: Color: Palidez Rubor
Transpiración Cicatrices Moretes Erupciones
Inestabilidad Vascular:
Cuidadas Limpias Sucias Onicofagia
Uñas:

Identidad de Género: Apropiado Inapropiado Tencion Muscular: Si. No.


Conducta Excitada: Si No Contacto Visual: Si. No.

II. ACTITUD ANTE EL TERAPEUTA (Cheque)


Cooperador Amistoso Atento Interesado Seductor
Defensivo Apático Hostil Evasivo Sociable
Aceptante Confiado Busca contacto físico Ansioso Agresivo
Rechazante Retante Bromista Oposicional

Ingreso a la Oficina: Sin resistencia Resistencia

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III. CONDUCTA Y ACTITUD PSICOMOTORA (Cheque)

Manierismo: Tics Hiperactividad


Movimientos Ademanes o Acciones extrañas
Agitación Anormalmente Lentos

Apatía Retraimiento
Postura: Adecuada Inadecuada
Marcha: Apropiada Inapropiada

Lapso de Atención y Normal Disminuido


Concentración:

IV. ASPECTO DE HUMOR (Cheque)

Depresivo Irritable Ansioso Colerico Expansivo

Eufórico Vacío Temeroso Perplejo Auto despreciativo

Especifique el grado de estos estados:

V. CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE (Cheque)


Expresión: Apropiada Inapropiada
Articulacion del Habla: Normal Disartrias Dislalia
Ritmo: Normal Tartamudeo Bloqueo Lacónico Afásico
Ecolalia Innata Ecolalia Tardía Inversión de Neologismo Circuntancial
Organización: pronombres
Voz Intencidad: Normal Alta Baja
Timbre: Normal Grave Agudo

VI. PERCEPCIÓN
Alteraciones Perceptivas: Alucinaciones

Alucinaciones Hipnagógicas: Alucinaciones hipnapómpicas

Ilusiones: Desilusiones

Despersonalización: Desrealización
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VII. PROCESO CONTENIDO DEL PENSAMIENTO (subrayar)


Productividad: Abundancia de Rápido Lento Dubitativo
Escasez de Ideas
Ideas
Fuga de Ideas Espontáneo Vago
Divagaciones Circustancial Tangencial Perseveración
Continuidad del Asociaciones vagas
pensamiento:

Bloqueo de Ciertos Cuales?


Contenidos:
Ensalada de
Alteraciones del Lenguaje Neologismos Respuestas irrelevantes Vaguedad Ecolalia
palabras
Preocupaciones:
Problemas Ambientales
Ideas Recurrentes Enfermedad Rituales Ideales Conductas Repetitivas
Fobias Suicidas y Homicidas Impulsos Antisociales
Alteraciones del Contenido Delirios Desiluciones
del Pensamiento

Ideas de referencia Ideas de influencia


Pensamiento Abstracto:

VIII INSIGTH Conciencia y comprensión de su enfermedad (Cheque)


SI NO Negación total
Conciencia ligera de estar enfermo, pero negando al mismo tiempo
Conciencia de que la enfermedad se debe a algo desconocido
Admite estar enfermo y sus síntomas se deben a sentimientos irracionales,
pero sin aplicar este conocimiento experiencias futuras
Conciencia emocional de sus síntomas, la cual le lleva a un deseo de
cambio.
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Observaciones:_________________________________________________________________________________________
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