SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN F3

Universitas 'Aisyiyah Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No Pendaftaran / Nama 182100516/INGGRID MAYA SAFITRI ALI

Tempat/ Tanggal Lahir WAINGAPU, 30 November 2000
Pilihan Pertama Reguler - TRR D3
Pilihan Kedua Reguler - Fisioterapi S1
Pilihan Ketiga Reguler - Administrasi Publik S1
Gelombang Gel. Dua 2018 Jalur Test Yang Dipilih PMDK
Alamat Lengkap Jl. Kambajawa R.t 006 R.w 002

Kecamatan / Kode Pos WAINGAPU/87112

Propinsi-Kabupaten Prop. Nusa Tenggara Timur --Kab. Sumba Timur
No Telpon 082266021595
Menyatakan bahwa saya,
1. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di Universitas 'Aisyiyah Yogyakarta
2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap peraturan-peraturan tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku diUniversitas 'Aisyiyah Yogyakarta

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan diketahui oleh orang tua/wali saya.

Sleman, 08 Mei 2018 14:30:20 Mengetahui,

Yang Menyatakan Orangtua/wali

182100516/INGGRID MAYA SAFITRI ALI ADNAN ALI