Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENYAKIT KAKI GAJAH (FILARIASIS)

I. Petunjuk Pengisian
1. Sebelum mengisi pertanyaan, terlebih dahulu tulislah identitas Saudara/i pada tempat
yang sudah disediakan.
2. Berilah tanda checklist (√) pada salah satu jawaban yang menurut Saudar/i paling benar.
3. Pertanyaan tidak menimbulkan akibat apapun terhadap diri Saudara/i. Untuk itu saya
mengharapkan jawaban yang sejujurnya.
4. Silakan saudara membaca dan memahami setiap pertanyaan. Pilihlah salah satu jawaban
yang paling sesuai dengan keadaan diri saudara dengan memberikan tanda centang (√ )
pada kolom:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
KS : Kurang Setuju
5. Dalam saudara memberikan jawaban, tidak ada jawaban yang salah, semua jawaban
benar dan dapat kami terima sepanjang sesuai dengan keadaan diri saudara yang
sebenarnya.
6. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan yang ada, jangan sampai ada yang
terlewati.
7. Sebelum angket ini dikembalikan, periksalah kembali sampai saudara yakin bahwa
angket saudara sudah anda jawab semua.
8. Saudara tidak perlu khawatir, kerahasiaan jawaban saudara, kami jamin.
9. Sebelum menjawab bacalah pernyataan dibawah ini dengan cermat dan teliti.

II. Identitas Responden


No Responden :
1. Tanggal Wawancara :
2. Nama Responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Alamat :
6. Pendidikan Tertinggi :
7. Pekerjaan :
8. Riwayat Penyakit :
PENGETAHUAN

Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan diri saudara dengan
memberikan tanda centang (√ ) pada kolom salah/benar/paling benar.

Paling
No. Pernyataan (Ganjil) Salah Benar
Benar
1 Penyakit kaki gajah disebabkan oleh cacing?
Gejala-gejala penyakit kaki gajah adalah pembesaran
2
pada kaki?
3 Penyakit kaki gajah tidak menular?
4 Penyakit kaki gajah menyebabkan kelumpuhan?
5

SIKAP

Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan diri saudara dengan
memberikan tanda centang (√ ) pada kolom:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
KS : Kurang Setuju

No Sikap Responden SS S KS TS
1. Filariasis dicegah dengan pemberantasan sarang nyamuk
Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) adalah
2.
tugas/tanggung jawab pemerintah
3. Kegiatan PSN perlu didukung oleh masyarakat
Tokoh masyarakat perlu menggerakkan masyarakat untuk
4.
melaksanakan PSN
Jika dirumah warga ditemukan penderita Filariasis, maka
5. tetangga harus siap untuk melakukan PSN
TINDAKAN

No Pernyataan Ya Tidak
Apakah responden mempunyai kebiasaan keluar rumah pada
1. malam hari dan beraktivitas diluar rumah antara jam 18.00-22.00
?
2 Apakah responden menggunakan obat nyamuk sewaktu tidur ?
3 Apakah responden menggunakan kelambu saat tidur ?
4 Apakah jenis kelambu yang digunakan responden saat tidur
adalah kelambu berinsektisida ?
5

PENGETAHUAN

Kurang Tidak
No. Pernyataan (Genap) Lengkap
Lengkap Lengkap
Jenis spesies filaria di Indonesia yaitu whucereria
1
bancrofti, Brugia malayi, dan Brugia timori
Gejala penyakit kaki gajah ada 3, yaitu gejala
2 filariasis limfatik (Elephantiasis), gejala filariasis
subkutan dan gejala filariasis serosa
Gejala awal penyakit gajah adalah penderita
3 mengalami gejala demam dan peradangan saluran
getah bening
Cara mencegah penyakit kaki gajah yaitu dengan
4
menanam tanaman anti nyamuk di sekitar rumah
Gejala penyakit kaki gajah tahap kronis yaitu
terjadi pembesaran pada tungkai, lengan,
5
payudara, kantong buah zakar dan alat kelamin
wanita yang menimbulkan rasa nyeri

SIKAP

No Sikap Responden SS S KS TS
1. Filariasis dicegah dengan pemberantasan sarang nyamuk
Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) adalah
2.
tugas/tanggung jawab pemerintah
3. Kegiatan PSN perlu didukung oleh masyarakat
Tokoh masyarakat perlu menggerakkan masyarakat untuk
4.
melaksanakan PSN
Jika dirumah warga ditemukan penderita Filariasis, maka
5. tetangga harus siap untuk melakukan PSN

TINDAKAN

No Pernyataan Ya Tidak
Apakah responden mempunyai kebiasaan keluar rumah pada
1. malam hari dan beraktivitas diluar rumah antara jam 18.00-22.00
?
2 Apakah responden menggunakan obat nyamuk sewaktu tidur ?
3 Apakah responden menggunakan kelambu saat tidur ?
4 Apakah jenis kelambu yang digunakan responden saat tidur
adalah kelambu berinsektisida ?
5