ANEMIA ACUTĂ POST HEMORAGICĂ

Dr. Mihaela Maria Ghinea : Anemii – Îndreptar de diagnostic şi tratament pg.145-149

Definiţie
Este anemia care se instalează în urma scăderii rapide a masei sanguine.

Cauze :
- hemoragii digestive;
- homoptizii masive;
- metroragii, menometroragii;
- hematurie;
- epistaxis;
- intervenţii chirurgicale insuficient compensate;
- diateze hemoragice;
- sângerare în cavităţi ca peritoneu, pleură, muşchi, articulaţii.
Când locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul digestiv, iar la femeia
tânără o eventuală sarcină extrauterină ruptă.

Tablou clinic
Manifestările clinice sunt în funcţie de:
- cantitatea de sânge pierdută;
- rapiditatea pierderii acesteia;
- vârsta pacientului;
- patologia asociată, mai ales cea cardio-vasculară.
Astfel un adult tânăr sănătos poate tolera o scădere cu 50% a masei de eritrocite
circulante în timp ce un individ cu patologie cardiovasculară poate prezenta simptome şi
semne de ischemie miocardică la o reducere mai mică de 30%.
Un pacient adaptat la hipoxie (cu anemie cronică la care s-a adăugat o sângerare
acută), tolerează mai bine cifre mai mici ale hemoglobinei decât un individ neadaptat la
hipoxie.
Principala cauză a manifestărilor clinice este scăderea volemiei la care se adaugă
suferinţa hipoxică la nivelul organelor, mai ales cord şi sistem nervos central (cefalee,
vertij, astenie, dispnee, angină pectorală, etc.). De asemenea manifestările clinice se
datorează şi intervenţiei unor mecanisme adaptative la care recurge organismul pentru a
limita la minimum consecinţele sângerării (palpitaţii, tahicardie, vasoconstricţie
cutanată).
Dacă sângerarea este mică, aceasta este compensată prin mobilizarea sângelui din
rezervoare (splină, ficat, intestin, piele) şi a apei interstiţiale. Gravitatea o conferă
repetarea sângerării, situaţie în care capacitatea organismului de compensare este
depăşită.
Hemoragiile uşoare pot trece de multe ori neobservate datorită pierderilor de sânge
de până la 250ml. În aceste situaţii pot apare astenie şi paloare cutaneo mucoasă.
Lipsa semnelor importante se datoreşte corectării rapide a volumului plasmatic.
Prin repetarea sângerării pot apare manifestări cardio-vasculare:
- scăderea tensiunii arteriale până la minim 100-90mmHg;
- tahicardie de până la 100 bătăi/minut;

1
 - transpiraţii reci, lipotimie.
Indicele de şoc (raportul între puls şi tensiunea arterială sistolică în mmHg) se
menţine sub1. Presiunea venoasă centrală este normală. Diureza este normală.
La hipertensivi, indicele de şoc nu mai are valoare în aprecierea cantităţii de sânge
pierdut şi a gravităţii hemoragiei.
În hemoragiile medii se pierd 500 până la 1000-1500ml de sânge. Sângerarea poate
să apară brusc sau poate fi precedată de manifestări de ordin general: cefalee, ameţeli,
senzaţie de slăbiciune generală, lipotimie.
La examenul obiectiv se constată:
- paloare a tegumentelor şi mucoaselor;
- transpiraţii;
- scăderea tensiunii arteriale sub 90mmHg;
- tahicardie de până la 120 bătăi/minut.
Indicele de şoc creşte peste 1 (1-1,5).
Presiunea venoasă centrală este scăzută iar diureza începe să scadă.
În hemoragiile severe se pierd peste 1500-2000ml de sânge
În aceste circumstanţe parametrii mai importanţi sunt:
- alura ventriculară de peste 120 bătăi/minut;
- tensiunea arterială sistolică sub 60mmHg;
- presiunea venoasă centrală scăzută;
- oligurie;
- indicele de şoc peste1,5.
De asemenea mai pot apare:
- stare de nelinişte, sudori reci;
- uscăciunea mucoaselor, sete marcată;
- paloare (vasoconstricţie reflexă).

Explorări paraclinice
În primele ore după hemoragie, hemoglobina şi hematocritul pot avea valori
normale, date de hemoconcentraţie prin pierderi de plasmă şi mobilizare de eritrocite din
depozite. Ulterior hemoglobina şi hematocritul scad. Hematocritul continuă să scadă şi
după oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluţie menit să contracareze efectele
hipovolemiei şi care apare prin atragerea de lichide din spaţiul extravascular în interiorul
vasului.
Anemia este de tip normocrom-normocitar. Hipocromia nu apare decât dacă
rezervele de fier din organism sunt scăzute prin hemoragii anterioare.
La 3-5 zile apare reticulocitoza de refacere, care ajunge la valoarea maximă în 6-
11zile. În perioada de refacere, după anemii mari, se observă pe frotiul de sânge periferic
o macrocitoză datorită pătrunderii în circulaţie a unui număr mare de reticulocite.
Frecvent pot exista:
- leucocitoză (10000-30000/mmc) cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei
leucocitare;
- trombocitoză (700000-1000000/mmc) prin stimulare medulară.
Primul semn sanguin al unei sângerări este apariţia bruscă, din prima oră, a
trombocitozei.

2
 Numărul de leucocite şi de trombocite se normalizează după 3-4 zile de la oprirea
hemoragiei.
În măduva osoasă, hiperplazia eritroblastică apare după 3-5 zile de la hemoragie.
Ureea sanguină creşte în hemoragiile mari datorită absorbţiei intestinale a
amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor sanguine de către flora intestinală
(azotemie extrarenală).
Bilirubina indirectă creşte în hemoragiile intracavitare sau intratisulare, prin
catabolismul local al hemoglobinei.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul sindromului anemic şi al mecanismului de producere al anemiei nu
ridică probleme deosebite. De asemenea sediul hemoragiei este uşor de stabilit de cele
mai multe ori.
Probleme deosebite legate de stabilirea sediului sângerării apar în cazul
hemoragiilor interne neexteriorizabile, care pot avea loc în pleură, peritoneu, în focarele
de fractură, în spaţiile interfasciale sau intramusculare.
Pentru medicul practician este foarte important să se precizeze dacă hemoragia este:
- de cauză locală;
- manifestarea unei diateze hemoragice;
- primul semn de boală al unei hemopatii maligne.

Diagnostic diferenţial
Probleme de diagnostic diferenţial apar în cazul în care anemia este determinată de
hemoragii într-o cavitate. În aceste cazuri anemia se însoţeşte de icter şi febră şi poate fi
confundată cu anemia prin hemoliză acută. Descoperirea sediului hemoragiei tranşează
diagnosticul.

Evoluţie
Toate modificările prezentate mai sus revin treptat la normal cu condiţia ca
hemoragia să se fi oprit şi să nu existe o boală hematologică de fond.
Persistenţa leucocitozei şi/sau trombocitozei şi/sau a reticulocitozei poate să
semnifice persistenţa hemoragiei, mai ales într-o cavitate din organism.

Tratament
1. Tratamentul stării de şoc
Măsuri de refacere a volumului circulant:
- soluţii macromoleculare – mai ales dextrani;
- concentrate de masă eritrocitară;
- sânge integral;
- plasma - cel mai satisfăcător înlocuitor temporar al sângelui.
2. Tratamentul cauzei hemoragiei
Măsurile pentru oprirea hemoragiei pot fi :
- medicale – medicaţie adecvată când hemoragia se datoreşte unor tulburări de
hemostază;

3
 - chirurgicale – hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte sau fistule
vasculare, sarcină extrauterină ruptă cu inundaţie peritoneală.
3. Tratamentul anemiei
O măduvă normală, dacă are materialele necesare (vitaminaB 12, acid folic, fier, etc.)
reface volumul eritrocitelor în aproximativ 33 de zile. În acest context administrarea
medicamentelor "antianemice" este inutilă.
În condiţile în care s-a pus în evidenţă o carenţă de fier (anterioară hemoragiei) se
vor administra preparate de fier.