Mecanismos fisiológicos

ELECTROTERAPIA ANALGÉSICA

La electroanalgesia se puede conseguir con diferentes modalidades de electroterapia:

corrientes diadinámicas, corriente de Trabert, media frecuencia, etc; sin embargo,
actualmente hay un claro predominio tanto en eficacia como en investigaciones
realizadas de las corrientes analgésicas de tipo TENS.

TENS CONVENCIONAL

- Alta frecuencia (80-100 Hz)

- Intensidad baja, debe alcanzar el nivel sensorial pero mantenerse por debajo
del umbral motor
- Percepción del paciente: parestesia agradable entre los electrodos en forma
de cosquilleo u hormigueo
- Efecto analgésico: se produce inmediatamente pero no se prolonga mucho
tiempo después de la aplicación. Mediado por una inhibición presinaptica
siguiendo la TEORÍA DEL GATE CONTROL O PUERTA DE ENTRADA
El SNC está recibiendo constantemente aferencias sensoriales y dolorosas por
diferentes vías; los estímulos sensoriales son conducidos por fibras A,
mielinizadas de alta velocidad de conducción (30-70 m/s) y los estímulos
nociceptivos son transmitidos por fibras A, con una cubierta de mielina fina y
velocidad media, o por fibras C amielínicas de baja velocidad de conducción.
Tanto los estímulos sensitivos como los nociceptivos son conducidos por estas
fibras hasta neuronas de proyección situadas en el asta dorsal de la médula,
células T. estas neuronas se encargan de transmitir el estímulo hacia el tálamo
y, de ahí, a la corteza somatosensorial. Las células T ejercen la función de
puerta de entrada dando paso sólo a uno de los estímulos que recibe. Al tener
una mayor velocidad y, por tanto, mayor frecuencia el estímulo sensitivo, éste
es el que progresa impidiendo que el nociceptivo alcance el córtex y se
manifieste el dolor.
 - Electrodos: deben colocarse en el dermatoma de la misma metámera en la que
se origina el dolor, ya que lo que se pretende con este tipo de aplicación es
estimular los receptores sensitivos del dermatoma correspondiente
- Aplicaciones:
o Dolor crónico: efecto analgésico durante la aplicación que pueden
llevárselo para casa y ponerlo cuando quieran.
o Rotura de ligamento: TENS para que el dolor sea menor mientras
rompemos adherencias.
o Contractura: se defienden, no nos dejan entrar para tratar, TENS para
que nos deje entrar la musculatura.

TENS ACUPUNTURA

- Alta intensidad: debe alcanzar el umbral motor produciendo contracciones

musculares visibles, intensas y rítmicas
- Baja frecuencia (1-4 Hz)
- Tiempo de aplicación: 25-30 minutos
- Efecto analgésico: tarda en instaurarse pero es duradero en el tiempo, dura
varias horas. Mediado por una LIBERACIÓN DE ENDORFINAS
- En los músculos los nociceptores son fibras A que, a este nivel, reciben el
nombre de fibras del grupo III (responden a iones potasio, bradicinina,
serotonina y a contracciones sostenidas del músculo) y fibras C llamadas fibras
del grupo IV (responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular).
Las fibras del grupo III, llevan información hasta las láminas I, V y VI del asta
posterior de la médula y de ahí la información asciende hacia el tálamo y la
corteza somatosensorial. Al producirse la estimulación muscular, la respuesta
de las fibras tipo III provoca una liberación de encefalinas en el LCR; estas
endorfinas se acoplan a los receptores opiáceos de las neuronas de proyección,
lo que impide que éstas se despolaricen y transmitan el estímulo nociceptivo
hacia centros superiores.
- Mecanismo: estimular los nociceptores musculares a través de las potentes
contracciones provocadas por la electroestimulación para conseguir el efecto
analgésico.
TENS RÁFAGAS

- Ráfagas de pulsos: entre 2-5 ráfagas/segundo

- Frecuencia (ráfaga): 40-100 Hz.
- Permite aumentar la intensidad con una menor sensación de corriente
- Intensidad: ajustarse de forma que se produzcan contracciones rítmicas.
- Efecto analgésico es resultante de la combinación de las dos formas de
aplicación anteriores, ya que se suma el efecto derivado de la contracción
muscular al de la estimulación de receptores sensitivos cutáneos.

INFLAMACIÓN

Hielo (crioterapia): 20 min, tres veces al día, durante la fase aguda (entre 48-72 horas),
envuelto en una toalla empapada para que transmita el frío porque si está seca la
toalla está repleta de aire y no transmite bien.

Efecto fisiológico del frío

La respuesta inflamatoria aumenta el riego sanguíneo en el foco lesional y trae

sustancias proinflamatorias (la sangre) y además, esas sustancias que van por el medio
de los vasos empiezan a circular alrededor y se permeabilizan los vasos. La inflamación
no es mala, va a curar la lesión. Por lo tanto, no queremos eliminarla, queremos
modularla, para que no sea excesiva. Entonces, con el frío intentamos limitar ese
proceso, disminuimos la temperatura y así tenemos una inflamación moderada, cura
pero sin tanta molestia (por la vasoconstricción). A partir de las 72 horas nos interesa
poner calor para mejorar el flujo sanguíneo y favorecer la regeneración de los tejidos.

Otra cosa para la que sirve el frío: en una lesión hay células que se destruyen pero hay
otras que están mal y que pueden morir. Por lo tanto, se pone frío para disminuir las
demandas metabólicas de esas células que están mal para que no se mueran.

Si queda un daño, aunque pasen estas 72 horas, se reagudiza el proceso, entonces hay
que volver al proceso del frío.

No hay vasodilatación refleja en una aplicación de frio de larga duración

En una inflamación aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos para facilitar la
salida de las sustancias proinflamatorias. Con el hielo se produce una vasoconstricción
y busco que disminuya la cantidad de esas sustancias.

TERMOTERAPIA

Es recomendable aplicar termoterapia superficial previamente, ya que la

vasodilatación superficial que ésta produce aumenta las propiedades viscoelasticas de
la piel facilitando el acceso manual a los tejidos subyacentes y desencadenando una
relajación muscular refleja.

Con la termoterapia superficial disminuimos el tono muscular por efecto del SNA.

MASOTERAPIA

Como efecto analgésico: estimulación de receptores sensitivos produciendo una

inhibición de la transmisión nociceptiva idéntica obtenida con el TENS convencional y
al aumento de la concentración de betaendorfinas. Las maniobras van a favorecer la
depleción de las sustancias de desecho acumuladas que pueden estar estimulando los
nociceptores que responden a estímulos de origen químico.

Interviene también en: Disminución de la rigidezcausa primaria de dolor. Esta

rigidez se produce por una hiperactividad gamma del huso neuromuscular, lo que
conduce a una contracción permanente de las fibras intrafusales que impiden la
relajación de las fibras extrafusales. Un aumento de tono provoca un estasis
circulatorio con producción de catabolitos y alteraciones tróficas, de modo que un
aumento del flujo circulatorio será beneficioso en el sentido de la llegada de nutrientes
y la eliminación de desecho; este aumento de la circulación se produce cuando la
presión aplicada es suficientemente intensa como para provocar la ruptura de aquellas
células que están terminando sus días de vida, con la consiguiente liberación al espacio
intersticial de sustancias como la histamina y la serotonina que van a producir una
dilatación capilar.

El efecto mecánico de las maniobras actúa sobre las terminaciones nerviosas de los
vasos sanguíneos, induciendo una vasodilatación y, debido a la fricción que se produce
entre los tejidos, se genera un aumento de la temperatura que facilita esa
vasodilatación.

Pasos masaje:

- Acariciamiento: entrar en contacto físico con el paciente, igualar temperaturas

y extender aceite. No sigue ninguna dirección concreta.
- Roce superficial: subir temperatura y flexibilizar la piel (provocar hiperemia
para mejorar propiedades viscoelasticas de la piel). Deslizo mis manos (dorso,
palmas, antebrazo, nudillos…) siguiendo la dirección de las fibras musculares.
- Roce profundo: mismo de antes pero en músculo. Objetivo: aumentar el flujo
sanguíneo en los músculos. Que sea el músculo más maleable.
- Amasamiento (presión, torsión, distensión): disminuir tono. Actúa sobre los
husos neuromusculares (son los que transmiten la información al SNC
obteniendo como respuesta una inhibición refleja alfa y gamma).
- Fricción: deshacer contracturas (Es un movimiento que se efectúa con los
dedos sobre los tejidos más profundo).
- Vibración: bajar tono, por eso se hace de forma lenta no agresiva. Depende de
la frecuencia (baja: disminuir tono muscular, elevada: aumentar el tono del
músulo)
- Percusión
Punto gatillo y contratura se diferencian en el dolor referido. El punto gatillo es un
punto doloroso que no duele en la zona donde se toca, si no que se localiza en otro
punto.
Tiempo de aplicación: 30 minutos para conseguir un efecto de relajación profunda
sobre la musculatura.

CINESITERAPIA

Cuanto tiempo tienes que movilizar un hombro si tiene una retracción en cápsula y
ligamentos porque su tratamiento es la movilización articular.

En una retracción de cápsula y ligamentos: compuestos de tejido conjuntivo (colágeno

y elastina). El colágeno le confiere propiedad de resistencia y la elastina capacidad para
deformarse y recuperar la posición inicial. Si nosotros tenemos un tejido conjuntivo al
que no le damos estimulo de estiramiento se adapta  desaparece elastina y se forma
más colágeno además de otras cosas. Como consecuencia esas estructuras tienen
menos elasticidad.

El tratamiento consiste en proporcionar un estímulo de tensión: hacemos que haya

menos colágeno y más elastina. Esto no lo podemos conseguir en una sesión, no se va
a percibir en ella.

Provocamos una deformación plástica sobre el tejido, por eso hablamos de mantener
el estiramiento 2 minutos (estiramiento de músculos, la clase pasada).

Estudio en ratas: observaron que estirando un músculo durante un cuarto de hora al

día conseguían mejoría en el rango de movimiento que no estirar aunque menor que
media hora. Pero más que media hora no se notó ninguna diferencia. Igual para el
número de sarcómeros en serie.

Por lo tanto, se necesitan 15 minutos de movilizaciones pasivas en cada articulación y

en cada rango de movimiento. Siempre que sea posible pues se hace activa y sino
enseñarle a la familia para que colabore. No se hacen 3 series de 10 porque eso es
perder el tiempo y no se consigue nada. Se pueden hacer con otro objetivo: bombeo
muscular para tener irrigado el músculo.

CONTRACTURAS

Efectos de la técnica de Jones sobre los puntos gatillo: provocamos isquemia durante
90 segundos, el calculó que tardaba eso en producirse isquemia en el huso
neuromuscular, él deja de responder y luego estiramos (se vuelven activar y todo
vuelve a funcionar correctamente.

Contractura: fibras que están en contracción mantenida, y esto sucede porque las
fibras de actina y miosina están continuamente formando el puente cruzado por la
descoactivación alfa-gamma. El huso neuromuscular lee una información incorrecta de
la longitud del músculo.
Estiramiento: llevar el músculo a estiramiento durante 20 segundos, y luego aumentar
ese estiramiento hasta que note tensión y volver a estimular el órgano tendinoso de
Golgi y cuando se pierde tensión aprovechamos para ganar recorrido. Cuando se hace
contracción-relajación estiras y luego pides contracción durante 10 segundos Se
produce el reflejo miotático inverso y podemos llegar a estirar más.

El tejido fascial: sistema de tensegridad es el encargado de mantener la postura.

Cuando hay una retracción del tejido fascial y hay una alteración de la postura, se
deshace la tensegridad. En ese momento la responsable es la musculatura y luego los
ligamentos. La irritación ligamentosa produce dolor urente, profundo, quemante.

ELECTROTERAPIA

Láser: Radiación bioestimulante por emisión de fotones que mejora todas las
reacciones metabólicas: antiinflamatorio, cicatrizante…
Aplicación de TENS: efecto sobre cicatrización ¿Para mejorar/favorecer la
cicatrización, qué medidas utilizaríamos? En los apuntes vemos que láser, TENS,
microcorrientes, pero ¿por qué TENS? En un estudio en el que se aplicaba TENS
analgésico atravesando la cicatriz se vio que la cicatrización se producía antes
así. Se cree que es porque la corriente alinea todos los fibroblastos en una
dirección y de esa manera se produce una cicatrización más ordenada. El
principal problema de cicatrización es la desorganización de las fibras,
precisamente.
¿Para romper las adherencias en una cicatriz se puede utilizar ultrasonido? Sí,
porque por su efecto mecánico provoca una vibración a nivel celular
(micromasaje), que hace que se rompan esas adherencias. Pero, ¿por qué
pulsado y no continuo? Porque para una misma potencia media, la potencia
pico del US es mayor en el pulsado (el continuo, por ejemplo, llegaría a
intensidad 1, y el pulsado iría de 0 a 2, abarca una potencia pico mayor). No
podrías compensar esto poniéndole más intensidad a la continua, porque ésta
tiene un límite mucho menos elevado que la pulsada, y podríamos provocar
quemaduras. Por ejemplo, para la corriente continua el límite puede estar en 2
 W/cm2 y ahí se mantendrá, y en pulsado en cambio podría ser 3 W/cm2 (o 2
todo el tiempo, o 3-0-3-0-3-0, intensidades pico más elevadas).

ESTIRAMIENTOS

- Pasivos: de alta intensidad y mantenidos durante un mínimo de 20 segundos.

Con esto conseguimos aumentar la tensión sobre el tendón y activar el órgano
tendinoso de Golgi (OTG) para que se desencadene el reflejo miotático inverso,
con la consiguiente relajación muscular, momento en el que aprovechamos
para aumentar la fuerza del estiramiento hasta alcanzar una nueva barrera. Se
repite entre 3-5 veces en función del recorrido ganado en cada avance. Este
efecto es el mismo que se consigue al realizar un estiramiento de contracción-
relajación (6 segundos es el tiempo necesario para que se desencadene el
reflejo miotático inverso, 20-30% contracción); sin embargo, éstos no se
recomiendan ya que aumentan el tono del músculo al solicitar la contracción
isométrica.

Objetivos del movimiento activo que se hace en el calentamiento: Sobre la articulación

se produce un estiramiento de cápsula y ligamentos y se aumenta la temperatura del
líquido sinovial y se disminuye su viscosidad (fluidificarlo). Este fenómeno hace más
fácil la realización de los movimientos.
Efecto fisiológico que queremos para la musculatura: el músculo necesita glucosa y
oxigeno que es aportado por la sangre... Por lo tanto, queremos que llegue sangre al
músculo aumentando su temperatura. Poco a poco vamos aumentando la intensidad
porque queremos aumentar frecuencia cardiaca…

Al inicio de la sesión:

Estiramientos con rebote y en dinámico estimulan el huso neuromuscular y se

desencadena el reflejo miotactico y aumenta su tono: hace que la amplitud
articular sea menor. Por ejemplo un taekondo que quiere dar patada no puede
hacer estos estiramientos porque perdería rango pero en pacientes de 60 años
no nos importa eso, incluso viene bien porque pone en marcha el sistema
neuromuscular y además se estira y relaja el músculo lo que hace que aumente
 un bombeo y mejore en flujo sanguíneo por eso en este grupo de pacientes nos
interesa hacer estiramientos con rebote.
Estiramientos balísticos: pasar la barrera de movimiento fisiológico,
contraindicados.

Al finalizar estiramientos estáticos: durante dos minutos en cada posición:

estiramientos globales. Son de baja intensidad (Que el paciente note una ligera
tensión). Queremos actuar sobre el tejido conjuntivo y así evitamos agujetas
(microrroturas en el tejido conjuntivo).

Si no estiramos, en la fascia se producen microrroturas y pueden cicatrizar haciendo

puentes cruzados, no en su posición. Por lo tanto, estirando al final de cada
entrenamiento estiramos para volver a su posición las fibras de colágeno.

FORTALECIMIENTO:

Trabajar abdominales supraumbilicales: decirle al paciente que lleve las

costillas hacia el pubis se complica variando posición de brazos. Abdominales
infraumbilicales llevar pubis a costillas con las rodillas flexionadas. Hay que
hacer todos los abdominales que se puedan y se mide el tiempo que se tarda
en hacerlos, se descansa el doble de tiempo y así tres series. Si se hace bien en
la última serie no llegará a las del primera serie.
No palanca de miembro inferior porque cuando se fatigan abdominales
(Estabilizadores de pelvis) tiran de psoas iliaco: problemas. Si una persona está
muy afectada: isométricos, solo despegar.
Para oblicuos: parrilla costal hacia la espina iliaca contraria.
Transverso del abdomen.

EQUILIBRIO

Los sistemas que influyen en él son el visual, el vestibular y el propioceptivo. El

exteroceptivo sí puede influir pero es despreciable. Esa información va al encéfalo
(tálamo, corteza, ganglios basales…) y ahí se coordina (se elabora una estrategia para
mantener el equilibrio) y se ordena una respuesta que ejecuta el sistema muscular.
El sistema visual detecta nuestra posición sobre la línea horizontal. El vestibular
detecta movimientos de la cabeza con respecto a la tierra (gravedad) y el
propioceptivo detecta la posición articular de todo con respecto a todo (ej: del brazo
con respecto al tronco, del pie con respecto a la pierna…).

Dos tipos de equlibrio:

Estático:

o Reacciones primarias: en estas se mueve al paciente

 Reacción automática de equilibrio.

 Reacciones de apoyo.

Para recuperar ese equilibrio haremos una reeducación. Si hay una mejoría, en el
organismo, la neuroplasticidad o aprendizaje motor (conexiones entre neuronas) que
se produce a base de repetir. Se aprende lo que se repite.

o Reacciones secundarias: se desencadenan cuando pones a la persona

en una superficie inestable y mueves dicha superficie. Se mueve la base
no la persona, como pasa en un autobús. En este caso el sistema
vestibular no entra en acción.

Dinámico: le pedimos al paciente que haga un movimiento y que así desplace el

centro de gravedad.

Para testar el equilibrio de un paciente se debe realizar la prueba del empujón y

observar si hay reacción automática de equilibrio. Estas reacciones nos sirven para que
si un paciente tropieza no se caiga. Un paciente con parkinson no conserva estas
reacciones automáticas. Entonces en lo que nos tenemos que fijar es si hay esa
reacción o no y ante que intensidad. Luego también observamos si hay reacciones de
apoyo: si la empujamos con mucha agresividad y saque la mano para apoyarla por
ejemplo cuando está sentado. Después de las reacciones de apoyo salen las reacciones
de salto. No es normal cuando salgas estas reacciones ante un empujón pequeño.
Luego se mide con test como la prueba de equilibrio de Berg.
PRUEBA DEL EMPUJON (El paciente permanece de pie, con ojos abiertos; el explorador
se sitúa detrás. Los pies del paciente pueden estar ligeramente separados a los lados
[hasta 30 cm]. Se advierte al paciente que va a ser empujado hacia atràs desde los
hombros y que debe hacer lo posible por mantener o recuperar el equilibrio; es decir,
no debe dejarse caer pasivamente).

El empujón debe producir un desplazamiento relativamente brusco de los hombros de

7-8 cm., aproximadamente.

0- Normal

1- Retropulsión, pero se recupera en 1-2 pasos

2- Retropulsión sin recuperación. Debe ser sujetado para evitar la caída

3- Muy inestable, tiende a caer espontáneamente o incapaz de permanecer en pie sin

ayuda