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INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE CHIAPAS

CENTRO DE SALUD CON SERVICIOS AMPLIADOS


DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
2ª. Av. Norte Ote. S./N. C.P. 30544. Ejido Joaquín Miguel
Gutiérrez; Mpio. de Pijijiapan Chiapas
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS
(EN CUMPLIMIENTO A LA CONTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, CAPITULO DE LAS GARANTIAS INDIVIDUALES Y BASADOS EN LA LEY GENERAL DE SALUD,
ARTICULOS 29, 80- 83)

Yo, __________YOVANA VILLAGARAN MONTES _____________________________________________________________ de


______ años de edad, con domicilio en : NUEVO MILENIO LOMA BONITA
______________________________________________________________________________________________ de nacionalidad
____________MEXICANA_______________________________.

Habiendo solicitado por mi voluntad los servicios Hospitalarios del Centro de Salud con Servicios Ampliados y encontrándome en pleno uso
de mis facultades mentales por medio del presente documento doy mi CONSENTIMIENTO INFORMADO para hospitalizarme y realizarme
los procedimientos médicos y/o terapéuticos necesarios. Reconozco haber sido debidamente informado (a) en un lenguaje comprensible
sobre mi estado de salud, habiéndoseme diagnosticado:
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________HIPERMETRORRAGIA
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________.
Dolencia por la cual se me informa requiere de mi hospitalización y procedimientos diagnósticos y terapéuticos; comprendo los riesgos y
beneficios que estos procedimientos conllevan. Tales procedimientos a realizarse
son:___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________RETIRO DE IMPLANTE SUBDERMICO
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________.

ACEPTO que la medicina no es una ciencia exacta y que he sido debidamente informado (a) de los riesgos y complicaciones específicos
que pueden surgir a raíz de estos procedimientos mencionados, estos riesgos y/o complicaciones son:
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________SANGRADO , INFECCION POSRETIRO
,_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________.
Inclusive la muerte, por lo que COMPRENDO y soy consciente que no existen garantías absolutas de los resultados, pero que estos
procedimientos están plenamente justificados para mi recuperación de salud, ya que la necesidad de realizarlos supera los riesgos de
complicaciones.

RECONOZCO que estos riesgos y complicaciones puedan surgir durante el diagnostico y tratamiento son inherentes a la enfermedad
misma o a los procedimientos médicos o terapéuticos que se me realicen, por lo que DOY AQUÍ MI EXPRESA AUTORIZACION para que
realicen cualquier otro procedimiento adicional que requieran a estas complicaciones derivadas o cambios de plan terapéuticos según mi
estado y de necesidad.

CONSIENTO que se realicen todas las pruebas clínicas, de laboratorio, patológicas, de imágenes e inclusive fotográficas que sean
necesarias para la recuperación de mi salud y ACEPTO que el Centro de Salud con Servicios Ampliados custodie dichas pruebas, así como
el historial clínico.

M e comprometo a seguir fielmente todas las indicaciones que el medico ha dado para la recuperación de mi salud, en horarios y dosis de
medicamentos que se han prescrito, así como los cuidados postoperatorios tales, como curaciones; retiro de puntos de sutura, cuidados de
vías de drenaje, vendajes y las restricciones dietéticas o de hábitos que se indiquen durante la hospitalización y posterior al alta. Así mismo
DOY FE de no haber omitido o alterado datos médicos al exponer el historial clínico especialmente con los referidos a reacciones adversas
o estados de alergias y RATIFICO que son ciertos los datos clínicos que ya he expresado al momento de dar el historial medico por lo que
ASUMO las responsabilidades y consecuencias en caso de no cumplimiento de las indicaciones medicas y en caso de haber mentido en la
información que di previamente.

ACEPTO que el medico tratante pueda posponer o suspender cualquier procedimiento clínico o quirúrgico según su buen criterio medico
y de acuerdo a las circunstancias no previstas, así mismo RECONOZCO el derecho que tiene el medico y el Centro de Salud con Servicios
Ampliados de renunciar a la relación medico-paciente sin responsabilidad para ellos en caso que yo contravenga o desobedezca las
disposiciones medicas que he suscrito en el presente documento.
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE CHIAPAS
CENTRO DE SALUD CON SERVICIOS AMPLIADOS
DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
2ª. Av. Norte Ote. S./N. C.P. 30544. Ejido Joaquín Miguel
Gutiérrez; Mpio. de Pijijiapan Chiapas
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS
(EN CUMPLIMIENTO A LA CONTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, CAPITULO DE LAS GARANTIAS INDIVIDUALES Y BASADOS EN LA LEY GENERAL DE SALUD,
ARTICULOS 29, 80- 83)

DECLARO que he sido informado (a) sobre todos los derechos de pacientes antes, durante y después de los actos médicos, como ser; el
derecho a la información absoluta sobre la condición clínica y opciones terapéuticas, derecho a la renuncia de la relación Medico-Paciente
en cualquier momento siempre y cuando no se ponga en peligro la vida, derecho a una segunda opinión o a una junta medica en cualquier
momento que bajo mi criterio se solicite, derecho a revocar ese consentimiento hasta antes del momento que se realicen los procedimientos
médicos, también el derecho a que NO se revele ninguna información medica brindadas en el historial medico a otras personas si no lo
autorizo expresamente, así mismo DECLARO que he sido informado (a) de los demás derechos establecidos en la Ley General de Salud y
la Norma Oficial Mexicana NOM–004–SSA3-2012 del Expediente Clínico.

Todo esto se me ha explicado en lenguaje comprensible y sin ninguna coacción y ACEPTO lo expresado en este Consentimiento Informado,
pues considero que establece opciones de recuperación de mi estado de salud y que los médicos pondrán todos sus conocimientos ,
esfuerzos y dedicación en la realización de dichos procedimientos.

También AFIRMO que se me han aclarado las dudas al respecto y estoy completamente satisfecho (a) de la información proporcionada así
como de la relación costo-beneficio y por lo tanto el estado de necesidad de estos procedimientos, por lo que autorizo a mi medico tratante,
así como al equipo de profesionales del Centro de Salud con Servicios Ampliados Dr. Manuel Velasco Suarez del ejido Joaquín Miguel
Gutiérrez para que me hospitalicen y realicen las intervenciones diagnosticas y/o terapéuticas ya referidas.

OTORGO el presente Consentimiento Informado a los ______08_____________ días del mes de


________FEBRERO______________________ del año 2019____ siendo las ______10:15________ horas del día.

__________________________________________ ____________________________________________
NOMBRE COMLETO Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA
IDENTIFICADO CON:________________________ LEGALMENTE RESPONSABLE

__________________________________________ ____________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO (1) NOMBRE COMLETO Y FIRMA DEL TESTIGO (2)
IDENTIFICADO CON: ________________________ IDENTIFICADO CON: ________________________.

__________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO

Ejido Joaquín Miguel Gutiérrez a _________ de ___________________________ del año 20 ________.


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DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
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ARTICULOS 29, 80- 83)