RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI

Jl. Raya Inpres No. 48, Kramat jati, Jakarta Timur 13540
Telepon: 021-87791352
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
JENIS TINDAKAN _________________ …………….

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
(hubungan dengan pasien)
CHECK LIST
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI (√)
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko -
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, *Tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi (____________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien / Keluarga pasien) telah menerima informasi dari *Tandatangan
dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah (____________)
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan,
alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan_____________________________terhadap

saya/_______________saya, bernama___________________, umur________________tahun, laki-laki/perempuan,
alamat________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

_________________, tanggal_____________ , pukul__________

Yang menyatakan, Dokter Saksi I Saksi II

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

*Tandatangan dan Nama Jelas