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7-11-2018 PROCESO DE

ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
Servicio de Medicina HETG

Alumna: Andrea Jhon Miranda


ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO Y ADULTO
MAYOR HISPITALIZADO. DOCENTE: FRANCISCO MENAY
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Pte. femenina de 71 años. Antecedentes mórbidos de DM2 – SCA – Hipotiroidismo


– Artrosis, en tto. con Glibenclamida 5 mg 3 veces al día, Levotiroxina 100 mg,
Fenokomp 4 pastillas en la noche, Kintava 25 mg en caso de mareo. Ingresa por
urgencia el día 15.10.18 por presentar dolor torácico retroesternal > a 8 hrs de
evolución, sin compromiso de conciencia, orientada en tiempo y espacio. En
urgencias se le administró: Clopidrogrel 300 mg vía oral, Atorvastatina 80 mg vía
oral, Aspirina 250 mg vía oral, Ranitidina 50 mg IV, Atropina 0,5 mg IV, SF 500 mL
+ 2 gr KCL y se le realizaron los siguientes exámenes: ECG: Bradicardia – CK MB:
19 U/L – CK total: 228 U/L (aumentado) – K: 3,4 mmol/L – Na: 140 mmol/L – THS:
0.50 UI/ml – T4: 17.52 ug/dl

Al ingreso al servicio de medicina se le indicó el siguiente tratamiento:

-Reposo: levantado asistido


-Régimen: hipocalórico diabético
-HTG: c/6 hrs, depende del resultado seguir esquema de insulina según
prescripción médica.

-Medicamentos:

 Omeprazol 20 mg al día VO
 Aspirina 100 mg al día VO
 Atorvastatina 80 mg al día VO
 Eutirox 50 mg al día VO
 Clexane 80 mg c/12 hrs s/c
 Metformina 500 mg al día VO
 Paracetamol 1g c/8 VO
 Tramadol 5 gotas c/8 VO

- Se le indicó un Holter, el cual fue realizado el 16.10 arrojando como resultado Dg.
Bloqueo auriculoventricular de 2°grado.

- En su 5° día de hospitalización amanece con dolor retroesternal, por lo que se le


indica un ECG, el cual arroja como resultado, bradicardia y bloqueo de la rama
izquierda. Y se le indica la realización de los siguientes exámenes Creatinina, NU,
Troponina, ELP.

- Se gestiona traslado a UTI y posteriormente traslado a centro de referencia para


instalación de marcapasos.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN

Identificación:

Nombre: Cristina Vargas Martínez


Edad: 71 años
Sexo: femenino
Estado civil: soltera, pero con pareja actualmente
N° hijos: 7 hijos
Grupo familiar: 3 (pareja e hijo)
Domicilio: San Antonio, 5° región
Ocupación: dueña de casa
Escolaridad: analfabeta
Previsión: FONASA

Anamnesis Remota:

- Antecedentes mórbidos: DM2 – SCA – Hipotiroidismo – Artrosis


- Antecedentes alérgicos: (-)
- Antecedentes quirúrgicos: extracción de cálculos renales.
- Antecedentes ginecoobstétricos: (-)
- Antecedentes venéreos: (-)
- Medicamentos de uso habitual: Glibenclamida 5 mg 3 veces al día,
Levotiroxina 100 mg, Fenokomp 4 pastillas en la noche, Kintava 25 mg en
caso de mareo.
- Principales Preocupaciones: su hijo enfermo con esquizofrenia que quedó
solo con su pareja en San Antonio, la cual es su lugar de residencia
permanente.
- Fortalezas: amabilidad, cooperadora
- Redes de Apoyo: familia, hija en particular en la ciudad de Iquique.

 Hábitos de la vida Diaria:

- Alcohol: (-)
- Tabaco: (-)
- Drogas: (-)
- Patrón habitual Miccional: sin alteraciones
- Patrón habitual de defecación: una vez al día, tomando todas las noches 4
patillas de Fenokomp
- Patrón habitual de Sueño y descanso: refiere tomar una pastilla para dormir,
no recuerda nombre.
- Patrón habitual de Alimentación: refiere consumir alimentación baja en sal.

Actividad y ejercicio: (-)


Anamnesis Próxima:

-Fecha de consulta: 15.10.18


-Motivo de Consulta: paciente refiere presentar dolor torácico retroesternal > a
8 hrs de evolución.
-Vía de ingreso: urgencia
-Ingreso acompañado: si, hija
-Diagnóstico médico de ingreso: Bloqueo auriculoventricular
-Cirugía realizada: (-)
-Exámenes realizados: ECG: Bradicardia – CK MB: 19 U/L – CK total: 228 U/L
(aumentado) – K: 3,4 mmol/L – Na: 140 mmol/L – THS: 0.50 uUI/mL – T4:
17.52 ug/dL.

En urgencias se le administró: Clopidrogel 300 mg vía oral, Atorvastatina 80


mg vía oral, Aspirina 250 mg vía oral, Ranitidina 50 mg IV, Atropina 0,5 mg IV,
SF 500 mL + 2 KCL

 Tratamiento Actual:

- Reposo: levantado asistido


- Régimen: hipocalórico diabético
- HTG: c/6 hrs, depende del resultado seguir esquema de insulina según
prescripción médica.

- Medicamentos:

Medicamento Tipo/familia Presentació Vía de Dosis Contraindicaciones Efectos Vía de


n administración pte. secundarios metabolización/
(Hay que eliminación
destacar la vía
del pte.)

Cefalea
Omeprazol Antiácidos y Vía oral: 20 V.O 20 mg Hipersensibilidad a Diarrea Metabolismo:
Antiulcerosos mg Cap. al día omeprazol, IR grave. Erupciones cutáneas Hepático
(Inhibidores de la Vértigo
bomba de Confusiones Excreción:
protones) Dolor muscular y Renal
articular
Hipergastremia
Gastrointestinal:
Aspirina AINES Vía oral: 100 V.O 100 mg Ulcera GI, Dispepsia, pirosis, Metabolismo:
Antiagregante mg Comp. al día alteraciones gastritis, Hepático
plaquetario coagulación, epigastralgias
hipersensibilidad, Lesiones de la Excreción:
niños y adolescentes mucosa gástrica Renal
con hemofilia,
varicela o influenza, Renales:
insuficiencia renal o Agudas:
hepática grave. hipoperfusión renal,
retención de sodio,
edemas, HTA,
necrosis vascular
aguda.
Crónicas: nefropatía
intersticial crónica,
necrosis papilar.
Cefaleas
Atorvastatina Estatina Envase V.O 80 mg Enfermedad Molestias
conteniendo al día hepática, enfermo gastrointestinales Metabolismo:
30 renal, embarazo, (dispepsia, Hepático
comprimidos lactancia, niños estreñimiento,
recubiertos. náuseas) Excreción: bilis
Hepatoxicidad:
incremento enzimas
hepáticas
Musculares:
miopatía,
rabdomiólisis
Taquicardia
Eutirox Hormonoterapia Se presentan V.O 50 mg Tirotoxicosis Arritmias Metabolismo:
tiroidea. en envases al día IAM Hipertensión Hepático
con 50 Insuficiencia adrenal Nerviosismo
comprimidos. Temblor Excreción:
Insomnio Renal
Hemorragia
Clexane Anticoagulante Estuches con S.C 80 mg Sangrado activo o Trombocitopenia Metabolismo:
Heparina de bajo 2 y 10 c/12 historia de Irritación local Hepático
peso molecular jeringas hrs coagulopatía Dolor local,
con acción prellenadas Trombocitopenia priapismo,
antitrombótica. con sistema inducida por reacciones alérgicas,
de seguridad. heparina hiperpotasemia por
Administradas por hipoaldosteronismo,
más de 6 semanas aumento de
pueden inducir transaminasas,
osteoporosis. necrosis cutánea,
eritema.
Envase Insuficiencia real o
Metformina Hipoglicemiante conteniendo V.O 500 mg hepática Molestias Excreción:
Biguanida 30 al día Insuficiencia cardiaca gastrointestinales Renal
comprimidos Embarazo Acidosis láctica
recubiertos. Alcoholismo
Alérgicos al
Paracetamol AINES Vía oral: 80 V.O 1 gr c/8 Paracetamol o Hepatotoxicidad, Metabolismo:
- 100 - 500 alguno de los toxicidad renal. Hepático
mg Comp., componentes del Alteraciones en la
medicamento. fórmula sanguínea. Excreción:
Enfermedad hepática Hipoglucemia Renal
o renal grave. Dermatitis alérgica.
Anemia, enfermedad
cardíaca o pulmonar
grave.
Insuficiencia Fatiga, náuseas y
Tramadol Opioide Solución oral V.O 5 gotas respiratoria severa, vómitos. Metabolismo:
Analgésico de para gotas c/8 insuficiencia hepática Efectos respiratorios Hepático
acción central. 100 mg/mL. grave, epilepsia no y cardíacos.
controlada Excreción:
Reacciones alérgicas Renal
al tramadol.
En caso de
intoxicación aguda
con alcohol,
hipnóticos,
analgésicos de
acción central,
opiáceos o
psicotrópicos.
No administrar a
niños menores de 16
años.

Holter realizado el 16.10


 Dg. Bloqueo auriculoventricular de 2°grado

ECG: 19.10 :
 Bradicardia sinusal
 Bloqueo de la rama izquierda.
Examen Físico General (18.10)

- Postura: semifowler
- Presencia de dolor: (+) en oído izquierdo EVA: ( 4/10 )
- Estado Conciencia: vigilante y alerta
- Estado de ánimo: intranquila, ansiosa, angustiada, en ocasiones se produce
llanto de forma súbita
- Expresión facial: serena la mayoría de las veces, pero puede cambiar
súbitamente a expresión de angustia o fascie de llanto
- Expresión oral: sin alteraciones
- Marcha: sin alteraciones
- Piel: hidratada y turgente
- Tolerancia a la alimentación: sin alteraciones
- Diuresis: (+) sin alteraciones
- Deposiciones: (+) líquidas
- Peso: 88 kg (endomorfa)
- Talla:1.60 cm
- IMC:34,3 (obesidad)
- Cosas referidas por el paciente: preocupada por su hijo con esquizofrenia
que se encuentra solo al cuidado de su pareja en su ciudad de origen, San
Antonio. Además, manifiesta dudas sobre su patología y tratamiento.
Refiere sentir sensación de mareo.
- Cosas pendientes: Exámenes pendientes: (19.10) Creatinina, NU, Troponina,
ELP. Indicación de traslado para instalación de marcapasos. A la espera de
ser trasladad a UTI.

 Signos Vitales: 18.10.18 – 9:30 hrs.

Frecuencia cardiaca 50 lpm Bradicardia


Frecuencia respiratoria 18 Eupneico
Presión arterial 110/58 mmHg Normotenso
PAM 78 Normal
Temperatura 37°C Normal
Saturación de oxigeno 95% Normal

 Signos Vitales: 19.10.18 – 10:00 hrs.

Frecuencia cardiaca 30 lpm Bradicardia


Frecuencia respiratoria 17 Eupneico
Presión arterial 139/57 mmHg Normotenso
PAM 84 Normal
Temperatura 37°C Normal
Saturación de oxigeno 95% Normal
 Escalas de Valoración:

Puntaje Obtenido Denominación


Escala de EVA 0 Sin dolor
Escala de Glasgow 15 Vigilancia y alerta
Escala de Dowton (caídas) 2 Mediano riesgo
Escala de EMINA (UPP) 1 Riesgo bajo

Examen Físico Segmentario

CABEZA:

Ojos:
- Simetría: simétricos
- Párpados: sin alteraciones
- Color conjuntivas y escleras: conjuntivas rosadas, escleras blancas
- Pupilas: isocóricas
- Presencia de secreción: (-)
- Agudeza visual: (-)

Oídos:
- Estructura externa: sin alteraciones
- Higiene: limpios
- Secreción: (-)
- Agudeza auditiva: disminuida en oído izquierdo
- Dolor: (+) EVA: 4/10

Nariz:
- Tabique nasal: (desviación): (-)
- Permeabilidad: permeable
- Secreción: (-)
- Presencia de sondas: (-)

Boca:
- Lesión labios: (-)
- Aliento: (-)
- Dentadura: uso de placa maxilar inferior
- Encías: rosadas
- Lengua y mucosa: sin alteraciones

Cabello:
- Aspecto: ordenado, se aprecia estar cuidado
- Higiene: limpio
- Distribución: (alopecia): (-)
- Presencia de parásitos: (-)
- Cuero cabelludo: (lesión, costras, humedad): sin alteraciones

Cuello:
- Deglución: sin alteraciones
- Distensión yugular: (-)
- Presencia nodos cervicales: (-)

Faringe:
- Presencia de secreción: (-)

TÓRAX:

Tórax anterior:
- Características y simetría torácica: simétrico
- Mamas (pliegue, nódulos, pezón, secreción): sin alteraciones
- Axilas (nódulos): (-)
- Características respiración: sin alteraciones
- Utilización de musculatura accesoria: (-)
- Ruidos Cardiacos a la auscultación: normales

Tórax posterior:
- Diferencias de altura de hombros: (-)
- Curvatura de la columna: (-)
- Ruidos Pulmonares a la auscultación: no se valoró
- Cicatrices: cicatriz vertical, plana, ubicada al lado izquierdo de la espalda
baja, producto de una cirugía de extracción de cálculos renales.

ABDOMEN:

- Presencia de cicatrices: (-)


- Características: (globuloso, distendido, timpánico, en tabla): distendido e
indoloro
- Ombligo: (higiene): limpio
- Ruidos intestinales: no se valoró
- Región lumbro-sacra: sin alteraciones
- Sensibilidad (con relación a la zona quirúrgica): no aplica
- Presencia de masas a la palpación: (-)

EXTREMIDADES:

Extremidades superiores:
- Simetría: simétricos
- Fuerza muscular: normal
- Sensibilidad: sin alteraciones
- Presencia de edema: (-)
- Uñas (llene capilar, micosis): llene capilar normal, sin presencia de micosis
- Pulso: radial, braquial: pulso radial disminuido en frecuencia
- Presencia vías venosas: (-)
 Fecha de instalación:
 Calibre:
 Sitio de inserción:
 Presencia de signos de infección:
 Obturada o permeable:
 Solución pasando:
 Velocidad de infusión:
- Fístula arterio-venosa: (-)
- Amputaciones: (-)

Extremidades Inferiores:
- Simetría: simétricos
- Circulación colateral: (várices): no se observa
- Fuerza muscular: normal
- Edema: (+) en ambos pies
- Sensibilidad: normal
- Pulsos: (femoral, poplíteo, pedio): no se valoró
- T°: normal, no se siente fría a la palpación, ni con aumento de la
temperatura
- Piel: (color, turco, elasticidad, lesiones): hidratada y turgente en ambas
piernas, en los pies se observa más deshidratada. Presencia de lesiones en
la zona posterior de ambos muslos, de aproximadamente 1 cm de diámetro,
de coloración rosada, refiere que le produce prurito en algunas ocasiones.
- Micosis interdigital, onicomicosis: onicomicosis en uña de 5° ortejo del pie
izquierdo.
- Zonas enrojecidas: (-)
- Pie equino: (-)
- Amputaciones: (-)

GENITALES:

- Lesiones: (-)
- Secreciones: (-)
- Edema: (-)
- Prurito: (-)
- Distribución del vello: (-)
- Alteración anatómica: (-)
Necesidades de Virginia Henderson

Necesidad de Alterad Fundamento


Virginia Henderson a si /no

1. Respiración y Si - Antecedentes de DM2 – SCA


circulación - FC: 50 lat. por minuto (bradicardia)
- PA: 110/58 mmHg (hipotensión)
- CK total: 228 (aumentado)
- ECG: se observa bradicardia sinusal, bloqueo
AV, bloqueo de la rama izquierda.

2. Beber y comer Si - IMC:34,3 (obesidad)

3. Eliminación Si - Deposiciones líquidas

4. Moverse y Si - No realiza actividad física


mantener una - Antecedentes de artrosis
buena postura

5. Dormir y Si - Paciente refiere no dormir bien y necesitar


descansar medicación para inducir el sueño y tener un
descanso reparador.

6. Vestirse y No
desvestirse

7. Mantener No
temperatura
corporal dentro de
los límites
normales

8. Limpio y aseado Si - Piel de ambos piel pies se observa


y proteger los deshidratada.
tegumentos - Presencia de lesiones en la zona posterior de
ambos muslos, de aproximadamente 1 cm de
diámetro, de coloración rosada, refiere que le
produce prurito en algunas ocasiones.
- Onicomicosis en uña de 5° ortejo del pie
izquierdo.

9. Evitar los Si - Intranquila, angustiada, en ocasiones se


peligros del produce llanto de forma súbita.
entorno - Dolor torácico retroesternal > a 8 hrs
- Escala de Dowton: mediano riesgo de caídas, 2
pts.
- Agudeza auditiva disminuida en oído izquierdo.
- Dolor en oído izquierdo EVA 4/10
- Sensación de mareo.
- Antecedentes de hipotiroidismo.

10. Comunicarse No

11. Creencias y No
valores

12. Ocuparse para No


realizarse

13. Recrearse No

14. Aprender Si - Paciente desconoce sobre su patología,


tratamiento y las complicaciones que conlleva
esta.

Priorización:

1. N. evitar peligros del entorno


2. N. de respiración y circulación
3. N. de eliminación
4. N. de dormir y descansar
5. N. de estar limpio y aseado y proteger los tegumentos
6. N. de comer y beber
7. N. moverse y mantener una buena postura
8. N. de aprender
DIAGNÓSTICOS REALES

Diagnóstico 1: Dolor agudo r/c alteración en la conducción eléctrica del corazón


en el nodo auriculoventricular secundario a proceso isquémico del miocardio m/p
dolor torácico retroesternal > 8 hrs de evolución, resultados de ECG: bradicardia,
bloqueo auriculoventricular.

Objetivo: La pte. disminuirá su dolor agudo e/p ausencia de dolor torácico


retroesternal, en 2 horas.

Intervenciones

Independientes:

 Valorar el dolor: localización, características, aparición/duración, intensidad


con escala EVA, irradiación, factores desencadenantes y factores que lo
empeoran.
 Valorar signos no verbales de molestias, como fascie, posición antiálgica.
 Valorar si existen otros síntomas como náuseas, diaforesis o fatiga.
 Monitorizar signos vitales (PA – FC – FR – T°) para controlar hemodinamia
del pte.
 Valorar si existen efectos de la isquemia sobre la perfusión cardiaca
(cambios en la presión arterial, ritmo cardiaco), en el cerebro ( cambios en
el estado e conciencia), los riñones (disminución del volumen urinario) y la
piel (color, temperatura, llene capilar).
 Instalar VVP para administrar medicamentos según prescripción médica.
 Administrar medicamentos prescritos comprobando los cinco correctos.
 Valorar la respuesta del pte. a los medicamentos administrados.
 Realizar toma de muestras para exámenes siguiendo las normas de
asepsia correspondientes.
 Gestionar traslado de pte. desde urgencias a servicio de medicina.

Interdependientes:

 Realizar ECG de 12 derivaciones según indicación médica.


 Administrar medicamentos prescritos: Clopidrogel 300 mg vía oral,
Atorvastatina 80 mg vía oral, Aspirina 250 mg vía oral, Ranitidina 50 mg IV,
Atropina 0,5 mg IV, SF 500 mL + KCL
 Tomar exámenes según orden médica: CK MB – CK total, electrolitos
plasmáticos: K – Na, hormonas tiroideas: THS – T4
Evaluación: La pte. disminuyó su dolor agudo e/p ausencia de dolor torácico
retroesternal, en 2 horas.

Diagnóstico 2: Disminución del gasto cardíaco r/c alteración en la conducción


eléctrica del corazón en el nodo auriculoventricular m/p FC: 50 lat. por minuto
(bradicardia), PA: 110/58 mmHg (hipotensión), sensación de mareo, ECG: se
observa bradicardia sinusal, bloqueo AV y bloqueo de la rama izquierda.

Objetivo: La pte. mejorará y/o mantendrá su gasto cardíaco e/p parámetros


hemodinámicos dentro del intervalo normal para la pte. en sus condiciones
actuales (FC: >50 lat. x min, PA: >110/58), disminución de la sensación de mareo,
en 24 horas.

Intervenciones

Independientes:

 Valorar la presión arterial, frecuencia del pulso y el ritmo cardiaco,


frecuencia y la profundidad de las respiraciones y los ruidos respiratorios
con el objetivo de determinar el efecto hemodinámico de la arritmia.
 Evaluar cualquier episodio de dolor: intensidad, localización, irradiación,
duración.
 Solicitarle al paciente que informe cuando tenga episodios de sensación de
inestabilidad, mareo o desmayo.
 Se puede mantener al paciente en monitoreo continuo con ECG de 12
derivaciones, ir analizando las tiras de ritmo, con el fin de ir dándole un
seguimiento a la arritmia y sus posibles variaciones.
 Canalizar y mantener una vía venosa.
 Administrar medicamentos según prescripción médica, cuidando el
cumplimiento de los cinco correctos.
 Valorar y observar tanto los beneficios como los efectos adversos de los
medicamentos administrados.
 Mantener una vigilancia constante del paciente e identificar comienzo de
síntomas de descompensación.
 Valorar factores que contribuyen a la arritmia: deficiencia de oxígeno,
trastornos ácido – base y electrolíticos.
 Monitorizar equilibrio hídrico.
 Realizar toma de muestras para exámenes siguiendo las normas de
asepsia correspondientes.
 Colaborar en la gestión del traslado de la paciente al centro de referencia
correspondiente, en donde le realizará una instalación de marcapasos.

Interdependientes:

 Realizar ECG de 12 derivaciones según indicación médica.


 Tomar exámenes según orden médica: Creatinina, NU, Troponina, ELP.
 Administrar medicamentos prescritos: Omeprazol V.O 20 mg al día, Aspirina
V.O 100 mg al día , Atorvastatina V.O 80 mg al día , Eutirox V.O 50 mg al
día, Clexane S.C 80 mg c/12 hrs, Metformina V.O 500 mg al día,
Paracetamol, V.O 1 gr c/8 hrs, Tramadol V.O 5 gotas c/8 hrs.

Evaluación: La pte. mejoró y/o mantuvo su gasto cardíaco e/p parámetros


hemodinámicos dentro del intervalo normal para la pte. en sus condiciones
actuales (FC: >50 lat. x min, PA: >110/58), disminución de la sensación de mareo,
en 24 horas.

Diagnóstico 3: Ansiedad r/c el episodio cardiaco y temor a lo desconocido m/p


pte. se muestra intranquila, angustiada, en ocasiones se produce llanto de forma
súbita, refiere desconocer y no entender sobre su patología, tratamiento y las
complicaciones que conlleva esta.

Objetivo: La pte. reducirá su ansiedad e/p pte. se muestra tranquila, sin angustia,
ausencia de llanto súbito, refiere conocer y entender sobre su patología,
tratamiento y las complicaciones que conlleva, durante su periodo de
hospitalización.

Intervenciones

Independientes:

 Acompañar a la pte. y utilizar un enfoque sereno cada vez que se haga


alguna intervención con ella, pues así se le entregará seguridad.
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que
se han de experimentar durante el procedimiento.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación
estresante.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Escuchar con atención cualquiera de sus requerimientos.
 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Hablar con la familia o red de apoyo cercana para que acompañe a la pte.
en su proceso.

Evaluación: La pte. redujo su ansiedad e/p pte. se muestra tranquila, sin angustia,
ausencia de llanto súbito, refiere conocer y entender sobre su patología,
tratamiento y las complicaciones que conlleva, durante su periodo de
hospitalización.
DIAGNÓSTICOS POTENCIALES

Diagnóstico 1: Riesgo de perfusión ineficaz de los tejidos periféricos r/c


disminución del gasto cardiaco.

Objetivo: La pte. mantendrá o establecerá una perfusión tisular adecuada durante


su periodo de hospitalización.

Intervenciones

Independientes:

 Realizar control cada 4 horas signos vitales y al existir malestar torácico,


valorar, documentar e informar:

 Hipotensión
 Arritmias
 Intolerancia a la actividad
 Cambios de la función mental
 Disminución del volumen urinario (menos de 30 ml/hr).
 Extremidades frías, húmedas y cianóticas, disminución de los pulsos
periféricos, prolongación del tiempo de llenado capilar >3 seg.

 Gestionar traslado de la pte. de servicio de medicina a UTI.

Evaluación: La pte. mantuvo o estableció una perfusión tisular adecuada durante


su período de hospitalización.

Diagnóstico 2: Riesgo de caídas r/c edad avanzada, uso de medicamentos


opioides.

Objetivo: La pte. evitará caídas durante su periodo de hospitalización.

Intervenciones

Independientes:

 Evaluar el riesgo de caídas al ingreso al servicio y luego cada semana o


cuando se presenten cambios en el estado de la pte.
 Llevar el registro del puntaje de riesgo de caídas en la hoja de enfermería.
 Mantener pasillos y salas iluminadas.
 Retirar mobiliario que pudiera ocasionar caídas.
 El pte. deberá deambular con calzado firme y antideslizante.
 Mantener el reposo en levantado asistido.
 Uso de barandas en alto.
 Mantener la cama frenada.
 Cama baja: se mantendrá la cama en su nivel más bajo posible.
 Timbre a mano: el timbre debe quedar al alcance del paciente y al ingreso a
la institución, se enseñará su correcta utilización.

Evaluación: La pte. evitó caídas durante su periodo de hospitalización.