t ‘TUMORILE GASTRICE ; Marcel Tantiu - TUMORILE MALIGNE, Etiopatogeneza Existi doui forme principale de cancer Cancerul gastric gastric: intestinal si difuz. Modalitigile de Cancerul gastric rlimane una din principalele came de mortalitate in lame. Peste 95% dintre tumori sunt adeno- caxcinoame. Epidemiologie in firile dezvoltate incidenya cancerului | gasttc este in continua scfdere de la sféxsizal ‘thi de al doilea rizboi mondial. Din 1996 ‘recut pe local doi ca si cauzi de deces ) gecundark cancerului, cu peste 600000 de © decese pe an. * Tncidenga este foarte mare in Asia Coseea de Sud, Rusia, Este mai redusi + Australia, Europa de Vest. _ © Mortalitatea prin cancer gastric este de 3050 la 100000 locuitori in Japonia, de 20 la 100000 locuitori in Europa de Vest, sub 5 la 100000 locuitori in Nordul Africii. in Romania |. Ste intte 25-30 la 100000 locuitori, | Varsta predilecti de diagnostic se situeazt | inte 65 si 74 ani < Este mai freevent la barbati, raporrul » bitbati/femei fiind intee 1,5-4/1. 17 * Dack apare la tineti, raportal batbasi/ femei 5 Secgalizear’. Este mai frecvent la cei cu grup sanguin A. dezvoltare sunt diferite. Forma intestinal este dependent de factorii de mediu iar cea difuzi de influengele genetice. Infectia cu Hp sau expunerea cronicé la agengi iritangi (dietd cu aport excesiv de sate, NORMAL MAL [ bint Gastric cronid acted = Gastrtd cronict aoficd jee i Displaaie de grad mic Displazie de grad inal APC, paenina Fig.l Patogenezs cancerului gastric de tip intestinal148 conservangi slimentari, acizii biliari) duce Ja inflamafie cronici. Secundar infamatiei cronice, se produce disparitiayesutuluiglandular (gastritd atroficd), cu metaplazie intestinal ultetioard si apoi cu aparitia de displazii, usoare pint la severe si in final dezvoltarea eancerului gastric precoce, Leziunile ce preced displazia de grad inalt pot fi pargal sau total reversibile (fig. 1). Pentru cancerul gastric difuz au se canoaste un mode! evolutiv asemnktor, desi implicarea Hp pare si aici posibila. Cancerul difuz este repartizat egal la cele dond sexe, apare Ia visti ‘mai tind, este mai agresiv gi are 0 kepartitie geogtafict selativ uniforma, fapte ce vin in spsijinal ipotezei influengei preponderente 2 factorilor genetici in acest tip de cancer. Diferenjele geografice si sciderea morbi- Giciii constatatd in uncle sAsi se realizeaz’ pe seams cancerului intestinal datosith influengici factorilor de mediu amintig. Factorii genetici Aproximativ o trcime din cancerele gastrice sunt datorate terenului genetic. Gemenii monozigoyi au rise de 9,9 iar cei dizigoyi au rise de 6,6 de a dezvolta cancer gastric. Rudele de grad unu au rise de 2-3 oti pentra cancerul gastric, in special pentru cel cifuz, care debuteaza la-virste mai unere. Aproximativ 10% din cancerele gasttice au agregare familiali. Acestin au tending a dezvolta gastritt atrofica secundat’ infectiei cu Helicobacter pylori, posibil unei deficienge 2 ispunsului imua la infectic. Paciengi ce polipoz familiala si cancer colorectal ereditar nonpolipozic au rise crescut de dezvoltare a cancerului gastric, motiv pentru care la acestia se impune un screening, endoscopic. Influengele genetice sunt deosebite in cele doui forme de cancer. ; genetici intilnita in cancerul gastric gf pietderea heterozigozitigii in zona genggt supresoare ale proliferirii tumorale (i supresor gene Gena supresoare p53 este cea mai studi ‘iyi se intalneste la 70% iar mutagii ale sunt fntilnite in 40-70% din cazuri. Mutapii ale genei sunt intalnite si fn pangs 40% din metaplazille intestinale si pind lao) din disphaziile gastrice. aparitia si dezvoltarea cancerului gastric. Pierderea hetetozigozitaii genei pol polypozis coli - APC) apare la o treime dij cancetele gastrice in special dpul intestingf | dat nu apare in displazia gastric’. Pacientiat | dezvoltare a cancerului gastric. Produsele genei APC inactiveaza B-catei citoplasmatic care actionea2a ca un onan fntracellar al eregtericelulace. Mutat gel APC sau ale B-catenine! duc In dezinhibig| cresterii celulare. Lipsa acestor muti # tardiva, Genele p16 si p27 cate inbiba int celulei in ciclul celular au 0 expresie scazutii cancerele pastrice si sunt asociate eu progno’ slab. Factorul angiggenctic VEGF (vascular endo thelial growth factor) care induce neovascul zayia este produs in exces. Hiperexprimate sunt si protooncogent met $i cicloosgenaza-2 (COX-2). Aspicina, cif inhibi nesclecv COX-1 si COX-2 part tf scidea incidenga cancerului gastric, a ‘Mutayii ale genelor reparatoare 2 ADN| MLHT si MLH? freevent implicate in apati- Ggnceralud colorectal nepolipozic (HNPCC- fjuman aonpoliposic colorectal cancer), au fost jgtdlnce sim cancetul gastric in special cel de intestinal. Paciengii cu sindsomel HNPCC ‘gnun tise de 10% de cancer gastric. Pentru cancered gastric difuz datele genetice ‘ont mai confuze. Se pate ca este asociat cu | putagi ale genei E-cadherinel, 0 proteina tansmembranaci care prin aderarea de - Goschelet mediaz’ interacyivaile intracelulare |g susjine celula de matticea ei celulari, impiedicind migrarea celulark. Prin disfuncyia qoestel gene celulele pot migra, favorizind jnvazia neoplazic’. Factori de rise Exist factori de risc de medin gi unele © gfeiuni cu tse de deavoleare a cancerului, aga uinitele precanceroe sau stivi premaligne. Factosii de mediu Helicobacter pylori (Hp) Este agentul patogen implicat in special pa- tologia vlceroasi. Practic tofi pacienti infectati © om accastd bacterie dezvolté gastriti cronick ‘ivi, Cei care au o secretie acid crescuti vor » dezvolta boali ulceroasi, cei cu secretie acida | seus vor dezvolta gradual gastritd atcoficit la sath de 1-3% pe an. Gastrita atroficd este un factor de tise [entry cancerul gastric. Hp este considerat carcinogen de clasa | [de cite Organizatia Mondial a Sindvigii: | puciengt infectati au rise de cancer gastric de pind la 8 ori mai mare de fat de persoanele neinfectate. |, Mecanismul carcinogenezei nu estecomplet ‘elucidar. | Tnflamagia cxonici poate avea multe Soasecinge si este incsiminati ca factor de rise fentcu neoplazii si pentru alte localizari. 149 Inflamayia cronicd creste stresul oxidatiy, cu aparitia de radicali liberi de oxigen, care poate degrada ADN-ul Cresterea productici de citokine, duce la cresterea regeneritii celulare si posibilicatea aparijiei de erori ale repactsit ADN, Hp induce secretia de gastrin care are un fect mitogen. Efectul oncogen al Hp depinde si de virulenga lui. Toxine CagA secretati de unele tulpini are un efect proinflamator, stimulind cresterea secreqiei de citokind proinflamatorie IL-8. Infecfia cu tulpini Helicobacter pylori sectctoare de CagA determin’ sciderea secrefiei de acid ascorbic in sucul gastric, ceea ce duce la cresterea suscepribilititt de formare de nitragi Hp duce si la down-regulation de a catenin’ si E-cadherin’, cu rol de iohibigie a replicicii celulare. “ulpinile secretoare de CagA duc Ia ccresterea secrejiei de interleuchini-1-beta care este puternic proinflamatoare dar inhibi si secretia gasttic’. Inhibarea cronici a secxeyiei acide duce Ia extinderea bacteriei dincolo de antru, spre corpul gastric si la dezvoltarea in timp a sgasttitei atrofice. Efectul pe termen lungal eradicatii Hp asup- 1a incidengei cancerului gastric nu se cunoaste fined; este nevoie de studii mari controlate pentru a evalus eficiena eradicarii Hp asupra sciderii incidentei cancerului gastsic. Dieta Aceasta poate reprezenta un factor favorizant indeplinind rohd de promotor (cocarcinogeni) sau chiarinigiator carcinogen’. in acelasi timp, dieta poate reprezenta si un factor protector. Conservarea improprie a slimnentelot (jn. sate, prin afumare etc) este considerati un factor