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REDAR-856; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Manejo anestésico en la cirugía de epilepsia

con electrocorticografía intraoperatoria
S. Pacreu ∗ , E. Vilà, L. Moltó, D. Bande, M. Rueda y J.L. Fernández Candil

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España

Recibido el 25 de mayo de 2017; aceptado el 28 de julio de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La cirugía de la epilepsia es un tratamiento bien establecido para pacientes con
Epilepsia epilepsia farmacorresistente. El éxito de la cirugía depende de una localización prequirúrgica
farmacorresistente; precisa de la zona epileptógena. Existen diferentes técnicas para determinar su localización y
Electrocorticografía extensión. A pesar de las mejoras en los tests diagnósticos no invasivos, en aquellos pacientes en
intraoperatoria; los que no son concluyentes, se necesitarán técnicas más invasivas como la electrocorticografía
Anestesia intraoperatoria.
La electrocorticografía intraoperatoria se utiliza para guiar la resección quirúrgica de la
lesión epileptógena y para comprobar que la resección ha sido completa. Sin embargo, se
puede ver afectada por algunos de los fármacos anestésicos que utilizamos. Nuestro objetivo
con este caso clínico es revisar qué fármacos se pueden utilizar en la cirugía de epilepsia con
electrocorticografía intraoperatoria.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Anaesthesia management in epilepsy surgery with intraoperative

Drug-resistant electrocorticography
epilepsy;
Intraoperative Abstract Epilepsy surgery is a well-established treatment for patients with drug-resistant epi-
electrocorticography; lepsy. The success of surgery depends on precise presurgical localisation of the epileptogenic
Anaesthesia zone. There are different techniques to determine its location and extension. Despite the impro-
vements in non-invasive diagnostic tests, in patients for whom these tests are inconclusive,
invasive techniques such intraoperative electrocorticography will be needed.
Intraoperative electrocorticography is used to guide surgical resection of the epileptogenic
lesion and to verify that the resection has been completed. However, it can be affected

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: 94397@parcdesalutmar.cat (S. Pacreu).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.07.011
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
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ratoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.07.011
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2 S. Pacreu et al.

by some of the anaesthetic drugs used by the anaesthesiologist. Our objective with this case is
to review which drugs can be used in epilepsy surgery with intraoperative electrocorticography.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Antes de la cirugía ingresó en la Unidad de Epilepsia para

La epilepsia es una enfermedad neurológica caracterizada
por crisis recurrentes debidas a una actividad neuronal exce-
siva o hipersincrónica en el cerebro, que suelen dar lugar
a consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales. Es una de las principales enfermedades neurológi-
cas crónicas que afecta al 0,5-1% de la población. La crisis
epiléptica es la aparición transitoria de signos o síntomas
neurológicos, con o sin disminución del nivel de conciencia,
con o sin movimientos convulsivos y de otras manifestacio-
nes clínicas. Las crisis pueden manifestarse de diferente
manera según la localización de las neuronas implicadas.
Si bien la mayoría de las epilepsias se controlan con fár-
macos, en un 30% de los casos los pacientes continúan con
crisis: estas constituyen la epilepsia farmacorresistente. En
estos casos hay que considerar la cirugía para la resección
del foco. El éxito de la cirugía depende principalmente de
la localización del foco epiléptico. Se han utilizado muchas
técnicas para la localización correcta del foco epileptógeno,
como las pruebas de neuroimagen (para la detección de
anormalidades estructurales), los estudios electrofisiológi-
cos y las pruebas neuropsicológicas. A pesar de ello, cuando
los tests no son concluyentes porque la lesión no coincide
con el foco epiléptico o porque se trata de una epilepsia
parcial refractaria no lesional1-3 , se realiza la electrocortico-
grafía intraoperatoria (ECoG). En estos casos es importante
tener en cuenta una serie de consideraciones anestésicas
que explicamos a raíz de una paciente programada para
amigalohipocampectomía selectiva derecha con ECoG intra-
operatoria.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 57 años, con: Glas-
gow 15, ASA II y con epilepsia farmacorresistente desde los
19 años. Presentaba crisis focales con alteración del nivel
de conciencia, automatismos orales, bimanuales y lenguaje
ictal con una frecuencia habitual de 8 crisis por mes y
estatus epiléptico en una ocasión. Estos síntomas eran faci-
litados por la aparición de períodos de estrés y posterior
relajación, que eran predominio nocturno. Su tratamiento
habitual constaba de: fenobarbital (100 mg/12 h), lacosa-
mida (200 mg-0-300 mg), pregabalina (300 mg/12 h). Fue
programada para exéresis del foco epiléptico con ECoG
intraoperatoria. La paciente dio su consentimiento para la
publicación del caso.
monitorización por video-EEG. Durante su estancia en la
unidad, se registraron 9 crisis, todas ellas originadas en el
lóbulo temporal anterior derecho. Los cirujanos decidieron
realizar una amigdalohipocampectomía selectiva derecha
por epilepsia refractaria secundaria a esclerosis mesial dere-
cha con ECoG intraoperatoria en hipocampo.
A su llegada al quirófano, se monitorizó el electrocar-
diograma, la presión arterial no invasiva y la saturación
de oxígeno por pulsioximetría. Se colocó un sensor BIS
bilateral según el sistema internacional 10-20, y se usó
el BIS Vista para registrar los valores de BIS en ambos
hemisferios. Se realizó una anestesia general con per-
fusión de dexmedetomidina (0,3 !g kg---1 h---1 ), fentanilo
(300 !g), propofol (110 mg) y rocuronio (40 mg) para faci-
litar la intubación endotraqueal. Se canalizó la arteria
radial izquierda para monitorizar la presión arterial inva-
siva y la vena yugular interna derecha. Se trataba de
una paciente que necesitaba monitorización neurofisioló-
gica intraoperatoria, por lo que para el mantenimiento
de la anestesia se administraron perfusión de propofol
(741 mg), remifentanilo (0,06 !g kg---1 min---1 ), y dexme-
detomidina (0,3 !g kg---1 h---1 ) para mantener valores de
BIS entre 45 y 60, y también perfusión de rocuronio
(0,3 mg kg---1 h---1 ) para evitar movimientos. Antes de la
ECoG intraoperatoria se mantuvo la perfusión de dex-
medetomidina y rocuronio, se disminuyó la de propofol
y remifentanilo para obtener una anestesia más superfi-
cial sin que la paciente se moviera y para favorecer el
correcto registro electrocorticográfico. La ECoG fue un éxito
y los cirujanos resecaron el foco epiléptico. La paciente
fue extubada en el quirófano y trasladada a la Unidad
de Reanimación. Fue dada de alta del hospital a los
5 días.
Discusión
La ECoG es un procedimiento electrofisiológico invasivo uti-
lizado por primera vez en 1950 por Penfield y Jasper en
Montreal para el mapeo del córtex cerebral en humanos
para la cirugía de epilepsia. Su objetivo es: a) identificar
la zona epileptógena y sus límites; b) delimitar la exten-
sión de la resección y c) comprobar la desaparición de la
zona epiléptica posresección1 . Todo ello sin causar daño neu-
rológico. El registro de la ECoG intraoperatoria se realiza
mediante electrodos colocados directamente sobre el cór-
tex cerebral expuesto, a nivel subdural o profundo. Dicho
registro puede variar en función de la localización de los
electrodos, de la existencia de lesiones preexistentes, de

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Manejo anestésico en la cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria
Tabla 1 Efecto de los fármacos anestésicos sobre la acti-
vidad interictal epileptiforme espontánea
Fármaco AIE
Propofol Mínimo efecto en la AIE
Etomidato Activación de la espícula. Puede
inducir convulsiones
Benzodiacepinas Marcada reducción de la AIE. Puede
dificultar el registro de la ECoG
Dexmedetomidina Mínimo efecto en la AIE
Sevoflurane A bajas concentraciones minimiza el
efecto inhibitorio y facilita el registro
de la ECoG
Remifentanilo, No afecta la AIE a dosis bajas
fentanilo, o en perfusión
sufentanilo
AIE: actividad interictal epileptiforme espontánea.
la medicación preoperatoria y de la presencia de diferentes
fármacos anestésicos4 . Muchos de los fármacos anestésicos
que utilizamos afectan a la neurotransmisión y tienen un
importante efecto inhibitorio y excitatorio de la actividad
cortical cerebral. Para minimizar la supresión y excitación
de los fármacos anestésicos, se prefiere realizar la craneo-
tomía con el paciente despierto. El reto del anestesiólogo
cuando se realiza una anestesia general es mantener durante
la ECoG intraoperatoria una adecuada profundidad anesté-
sica y bloqueo neuromuscular sin interferir con su registro.
Por otra parte, en pacientes que deben estudiarse o en los
que el registro intraoperatorio no es concluyente, pueden
colocarse las redes subdurales o los electrodos profundos
bajo cirugía, y dejarlos un período de tiempo para reali-
zar la ECoG en la unidad de hospitalización con el paciente
despierto.
Chui et al. hicieron una revisión en 2013 sobre las con-
sideraciones anestésicas durante la realización de la ECoG
intraoperatoria y propusieron unas recomendaciones4 , entre
ellas, entender la localización de la convulsión y conocer
el efecto de los diferentes fármacos anestésicos en la ECoG
intraoperatoria. Es importante una adecuada elección de los
fármacos anestésicos utilizados para la sedación y anestesia
general para que esta técnica tenga éxito (tabla 1). Se reco-
mienda limitar el uso de anestésicos que puedan suprimir la
actividad eléctrica cerebral, especialmente los barbitúricos
y benzodiacepinas.
El propofol es uno de los fármacos anestésicos más uti-
lizados que, se ha visto, tiene poco efecto en la actividad
interictal epileptiforme espontánea (definida como el regis-
tro electroencefalográfico obtenido en los intervalos entre
las convulsiones clínicas). Su uso en este tipo de cirugía se
considera seguro5 .
La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los
receptores "-2 con un amplio espectro de propiedades
farmacológicas. Entre ellas, efectos sedantes (mediados
por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo nora-
drenérgico predominante, situado en el tronco cerebral),
efectos analgésicos y ahorradores de fármacos anestési-
cos/analgésicos como propofol y remifentanilo6 (por su
acción inhibitoria noradrenérgica). Existen múltiples estu-
dios que demuestran que la dexmedetomidina no afecta
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la actividad epileptiforme interictal espontánea7-9 . Otra
ventaja es la ausencia de efecto motor estimulador y
que no produce cambios en el registro de la actividad
ECoG.
Se ha visto que los opioides no afectan la actividad epi-
leptiforme interictal espontánea cuando se utilizan a bajas
dosis o en infusión continua4 .
Nuestro hospital es centro de referencia de epilepsia
y en él se ha realizado la ECoG intraoperatoria para la
cirugía de epilepsia y para la resección de tumores con
clínica de crisis epilépticas de causa estructural. Todos
los casos fueron intervenidos con anestesia general. Para
ello elaboramos un protocolo consensuado con la Unidad
de Epilepsia para la craneotomía y exéresis del foco epi-
léptico con ECoG intraoperatoria, distinguiendo entre la
cirugía con necesidad de monitorización neurofisiológica
y la que no necesitaba de ella. En los pacientes con
monitorización neurofisiológica utilizamos una perfusión de
dexmedetomidina (0,4 !g kg---1 h---1 ) + perfusión de propofol
para mantener valores de BIS entre 45 y 60 + perfusión de
remifentanilo.
En los casos en los que no hay necesidad de
monitorización neurofisiológica, utilizamos perfusión de
dexmedetomidina (0.4 !g kg---1 h---1 ) + sevoflurane con una
MAC 0,5 para mantener valores de BIS entre 45 y 60 +
perfusión de remifentanilo + perfusión de bloqueante neuro-
muscular para evitar el movimiento. Se ha demostrado que
el sevoflurane a bajas concentraciones puede usarse en la
cirugía de epilepsia con ECoG intraoperatoria8 .
Una de las propiedades farmacológicas de la dex-
medetomidina es que disminuye los requerimientos de
otros fármacos utilizados en la inducción y mantenimiento
anestésico. La administración concomitante de dexme-
detomidina con anestésicos halogenados e intravenosos
reduce las necesidades de estos y, como consecuencia, se
disminuye la profundidad anestésica. En un plano anesté-
sico superficial predominan las ondas de alta frecuencia
y baja amplitud, con lo cual es un fármaco muy útil
en esos casos de ECoG intraoperatoria6 . Esto puede ser
por la inhibición sobre la transmisión central de tipo
noradrenérgico, propia de los "-2 agonistas, aunque tam-
bién se ha señalado que existe un lugar adicional de
acción de los "-2 agonistas diferente del receptor pre-
sináptico autoinhibidor de las vías noradrenérgicas, que
mediaría la acción reductora de la concentración alveolar
mínima de los anestésicos volátiles6 , provocada por los "-2
agonistas.
En caso de que no se produzcan descargas interictales
intraoperatorias durante la ECoG intraoperatoria, puede ser
necesaria su activación. Para ello, se pueden utilizar fár-
macos como el alfentanilo10 , que es el más estudiado y que
produce activación de la crisis (entre el 83 y el 100%) con
amplias dosis (20-100 !g kg---1 ). Otro fármaco que ha demos-
trado tener una alta capacidad de activación (75%) es el
etomidato11 (0,2 mg kg---1 ).
Durante la cirugía del tratamiento de la epilepsia, el
anestesiólogo tiene un papel importante en optimizar la cali-
dad intraoperatoria del foco. Para que la cirugía tenga éxito,
es esencial una buena señal electrofisiológica y la utilización
de los fármacos anestésicos adecuados mientras el paciente
está bajo anestesia general en la resección quirúrgica del
foco epiléptico.
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4 S. Pacreu et al.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Todos los autores firmantes declaran que no tienen conflicto
de intereses.
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