LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI TANAH BUMBU

NOMOR 188.45/ 31 /BP3MD/ 2013
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN
PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

PERSYARATAN, JANGKA WAKTU PENYELESAIAN DAN BIAYA

PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

NO PERSYARATAN PELAYANAN PERIZINAN JANGKA WAKTU BIAYA

DAN NON PERIZINAN PENYELESAIAN
1 2 3 4

1. Izin Tempat Usaha 3 (Tiga) hari kerja Gratis

1. Fotocopy KTP
2. Mengisi Blangko Permohonan yang di ketahui oleh
Kepala Desa
3. Rekomendasi Camat setempat
4. Surat Pernyataan Sanggup mentaati ketentuan yang
berlaku
5. Surat pernyataan tidak keberatan sebelah
menyebelah
6. Surat Bukti Kepemilikan Tanah
7. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun berjalan
8. Fotocopy IMB
9. Fotocopy Izin Gangguan (HO) bagi usaha yang bersifat
gangguan
10. Fotocopy Akta Perusahaan bagi yang berbadan
hukum
2. Izin Pengelolaan dan Pengumpul Sarang 15 (Lima belas) hari. Gratis
Burung Walet Kemudian dalam
hal dianggap perlu
dapat dilakukan
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon perpan-jangan
2. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) waktu proses paling
3. Fotocopy Izin Gangguan /HO lama 15 (lima belas}
4. Fotocopy Izin Tempat Usaha (SITU) hari
5. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah
6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (bagi yang
berbadan hukum)
7. Fotocopy Tanda Lunas PBB
8. Rekomendasi Penggunaan Kawasan dari Bappeda
Tanah Bumbu
9. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga kiri,
kanan, depan dan belakang lokasi/tempat kegiatan
usaha yang dimohon (dalam radius 100 m) yang
diketahui RT, Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat
10. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(SPPL);
11. Pernyataan Kesediaan memberikan Coorporate
Social Responsibility (CSR) yang merupakan tanggung
jawab pengusaha terhadap masyarakat sekitar
lingkungan usahanya dengan radius 100 meter
12. Surat Kesepakatan tentang besaran dana yang
diberikan oleh pengusaha kepada masyarakat sekitar
lingkungan usaha waletnya
13. Surat pernyataan untuk memperindah estetika
bangunan sarang burung walet.

3. Izin Pengumpul Sirap Selambat-lambatnya Gratis

1. Surat Permohonan 15 (Lima belas) hari
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kerja
 3. Akte Notaris Pendirian Badan Usaha Perusahaan
4. Copy TDP
5. NPWP
6. Copy SITU

4. Izin Usaha Perikanan 2 (dua) hari kerja Lihat Perda

No.03/
A. Dokumen Kepemilikan Kapal 2012
1. Surat Kepemilikan Kapal (Desa)
2. Surat Tanda Registrasi (Dishub)
3. Setifikat Kesempurnaan Kapal (Dishub)
4. Pas Kapal Perairan (Dishub)
B. Persyaratan administrasi
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy SIUP/SIKP yang masa berlakunya
berakhir bagi permohonan perpanjangan
3. Izin Lokasi/ Domisili dari Pemda setempat
4. Pas Photo 4 X 6 (2 lembar)
5. Rekomendasi dari Dinas Perikanan
6. Copy Akte Pendirian perusahaan bagi yang
berbadan hukum
7. NPWP
8. Daftar Isian Perubahan SIUP/SIKP bagi
permohonan perubahan
9. ANDAL bagi usaha pembudidayaan ikan
10. Dokumen Teknis Kapal bagi Pemilik Kapal
- Tanda Pendaftar Kapal Gross Akte
- Surat Ukur Kapal
- Sertifikat Kelaikan dan pengawasan kapal
- Surat Keterangan Pengujian Kapal

5. Izin Kapal Pengangkut Ikan 2 (dua) hari kerja Lihat Perda

No.03/
A. Dokumen Kepemilikan Kapal 2012
1. Surat Kepemilikan Kapal (Desa)
2. Surat Tanda Registrasi (Dishub)
3. Setifikat Kesempurnaan Kapal (Dishub)
4. Pas Kapal Perairan (Dishub)
B. Persyaratan administrasi
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy SIUP/SIKP yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
3. Izin Lokasi/ Domisili dari Pemda setempat
4. Pas Photo 4 X 6 (2 lembar)
5. Rekomendasi dari Dinas Perikanan
6. Copy Akte Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
7. NPWP
8. Daftar Isian Perubahan SIUP/SIKP bagi permohonan perubahan
9. ANDAL bagi usaha pembudidayaan ikan
10. Dokumen Teknis Kapal bagi Pemilik Kapal

6. Surat Izin Penangkapan Ikan 2 (dua) hari kerja Lihat Perda

No.03/
A. Dokumen Kepemilikan Kapal 2012
1. Surat Kepemilikan Kapal (Desa)
2. Surat Tanda Registrasi (Dishub)
3. Setifikat Kesempurnaan Kapal (Dishub)
4. Pas Kapal Perairan (Dishub)
B. Persyaratan administrasi
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy SIUP/SIKP yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
3. Izin Lokasi/ Domisili dari Pemda setempat
 4. Pas Photo 4 X 6 (2 lembar)
5. Rekomendasi dari Dinas Perikanan
6. Copy Akte Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
7. NPWP
8. Daftar Isian Perubahan SIUP/SIKP bagi permohonan perubahan
9. ANDAL bagi usaha pembudidayaan ikan
10. Dokumen TeknisKapal bagi Pemilik Kapal
 Tanda Pendaftar Kapal Gross Akte
 Surat Ukur Kapal
 Sertifikat Kelaikan dan pengawasan kapal
 Surat Pas Tahunan
 Surat Keterangan Pengujian Kapal

7. Izin Usaha Industri (IUI) 3 (tiga) hari kerja Gratis

1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy NPWP Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
3. Copy SITU
4. Surat Pernyataan Lingkungan (SPPL)
5. Materai Rp. 6000
6. Surat Permohonan

8. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 3 (tiga) hari kerja Gratis

Untuk CV
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm ( 3 lembar)
3. Mengisi Formulir SIUP yang telah disediakan
4. Mengisi Formulir TDP yang telah disediakan
5. Laporan Kegiatan Usaha
6. Mengisi Surat Pernyataan
7. Mengisi Formulir Surat Pernyataan Modal
8. Mengisi Formulir Neraca
9. Copy akte pendirian perusahaan yang telah
disahkan
10. NPWP
11. Surat Kuasa ber materai bagi yang dikuasakan
12. Copy HO (bersifat gangguan)

Untuk PT
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm ( 3 lembar)
3. Mengisi Formulir SIUP yang telah disediakan
4. Mengisi Formulir TDP yang telah disediakan
5. Laporan Kegiatan Usaha
6. Mengisi Surat Pernyataan
7. Mengisi Formulir Surat Pernyataan Modal
8. Mengisi Formulir Neraca
9. Copy akte pendirian perusahaan yang telah disahkan
10. NPWP Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
11. Copy SIUP sebelum menjadi TBK
12. Surat Keterangan dari Badan
13. Pengawas Pasar Modal bahwa Perusahaan yang bersangkutan telah
melakukan penawaran umu secara luas terbuka
14. Surat Tanda Penerimaan Laporan Keu Tahunan tahun buku terakhir
15. Surat Kuasa ber materai bagi yang dikuasakan
16. Copy HO (bersifat gangguan)

9. Izin Penumpukan Barang (IPB) 3 (tiga) hari kerja Gratis

1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy NPWP Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
3. Copy SIUP
4. Copy SITU
5. Copy TDP
 6. Materai Rp. 6000
7. Mengisi Surat Permohonan
8. Copy Akte Pendirian Perusahaan

10 Izin Pameran dan Promosi Dagang 3 (tiga) hari kerja Gratis

1. Kartu Tanda Penduduk
2. Surat Permohonan / Proposal rencana kegiatan
dari pelaksana
3. Surat pemberitahuan kepada Camat setempat
4. Surat rekomendasi parkir dari Dinas Perhubungan
5. Surat Ijin mengumpulkan orang banyak dari
POLRES Kabupaten Tanah Bumbu
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata
7. Surat Rekomendasi dari Dinas Tata Bangunan,
Pasar dan Kebersihan

11 Surat Izin Praktik Bidan Gratis

5 (lima) hari kerja
PERMOHONAN BARU
1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan
dibubuhi Materai 6.000
2. Surat Pernyataan memenuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku
3. bermaterai 6.000
4. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku
5. Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
6. Surat Rekomendasi Profesi dari Ikatan Bidan
Indonesia (IBI)
7. Copy STR yang masih berlaku dan berlegalisir
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki
Surat Izin Praktek
9. Surat Pernyataan Memilki Tempat Praktek
10. Denah Ruang Tempat Praktek yang meliputi
:
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Pemeriksaan
c. Ruang Persalinan
d. Ruang Rawat Inap
e. WC / Kamar Mandi
f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Denah Lokasi Tempat Praktek
12. Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 3 (tiga)
lembar
13. Copy Ijazah yang telah di legalisir
14. Daftar peralatan praktek Bidan yang sesuai
dengan Lampiran Permenkes
15. Nomor .HK.02.02/MENKES/149/2010 yang
ditunjukkan dalam bentuk tertulis

PERMOHONAN PERPANJANGAN
1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan
dibubuhi Materai 6.000
2. Copy Surat Izin Praktek Bidan yang lama
3. Copy STR yang masih berlaku dan berlegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki
Surat Izin Praktek
5. Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
7. Surat Rekomendasi Profesi dari Ikatan Bidan
Indonesia (IBI)
12 Surat Izin Pengobat Tradisional Gratis
5 (lima) hari kerja
1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan
dibubuhi Materai 6.000
2. Surat Pernyataan memenuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku pakai materai 6.000
3. Surat Rekomendasi Puskesmas Tempat Kedudukan
4. Surat Keterangan Kepala Desa /Lurah tempat
melakukan Pengobatan Tradisional
5. Denah Ruang Tempat Praktek
6. Denah Lokasi Tempat Praktek
7. Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Copy Ijazah /sertifikat pengobat tradisional
9. Biodata Pengobat Tradisional (Format sudah
tersedia)
10. Daftar Peralatan, Ramuan atau obat-obatan yang
digunakan
11. Rekomendasi dari Assosiasi /organisasi profesi di
bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
12. Rekomendasi dari Kejaksaan (Supranatural) atau
Depag (Agama)

13 Surat Izin Industri Rumah Tangga Pangan Gratis

5 (lima) hari kerja
1. Surat Permohonan bermaterai Rp 6.000
2. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp
6.000
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)pemohon
4. Denah lokasi
5. Daftar Ketenagakerjaan /Karyawan
6. Daftar peralatan produksi
7. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga
8. Hasil laboratorium contoh makanan / minum
9. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar

14 Surat Izin Toko Obat 3 (tiga) hari kerja Gratis

1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan

dibubuhi Materai 6.000
2. Surat Pernyataan memenuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku
3. bermaterai 6.000
4. Surat Perjanijian Pemilik Toko Obat dengan
Penanggung jawab
5. Surat Rekomendasi Puskesmas Tempat Kedudukan
6. Surat Rekomendasi Profesi
7. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku
8. Denah Lokasi Toko Obat
9. Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 3 (tiga) lembar
10. Copy Ijazah Penanggung jawab yang telah di
legalisir
11. Surat Pernyataan bersedia sebagai penanggung
Jawab Toko Obat
12. Daftar obat yang dijual
13. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
14. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

15 Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi 5 (lima) hari kerja Gratis

A. PEMOHON PERORANGAN
1. Surat Permohonan
calon Pemilik Izin dengan dibubuhi Materai 6.000
2. Copy Kartu Tanda
Penduduk (KTP)
3. Copy Surat Izin Tempat
 Usaha (SITU)
4. Copy Sertifikat
Keahlian
5. Copy NPWP dan NPWP
Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
6. Pengalaman Teknis
Kerja

B. PEMOHON BERBADAN HUKUM

1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan dibubuhi
Materai 6.000
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Atau Paspor
Direktur Utama atau Penanggung Jawab Perusahaan
3. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
4. Copy Ijazah dan Sertifikat keahlian /SKTK-P Tenaga
Teknik
5. Copy NPWP dan NPWPD Perusahaan
6. Copy Sertifikat Badan Usaha yang telah diregistrasi
oleh lembaga
7. Assosiasi Jasa Konstruksi
8. Copy akta pendirian Perusahaan
 PT dilegalesir oleh Menteri Kehakiman dan
HAM
 CV/Firma didaftar atau disahkan oleh
Pengadilan Negeri setempat
 Koperasi sudah didaftar atau disahkan oleh
Instansi Berwenang
9. Pas Photo 4 X 6 Cm sebanyak 2 (dua) lembar
10. Data Profil Perusahaan
11. Membuat papan nama perusahaan dengan
ukuran minimal 40 x 60 Cm dipasang di depan kantor

16 Izin Gangguan (HO) 5 (lima) hari kerja Lihat Perda

No.03/
1. Surat Permohonan
2012
2. Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Keterangan tidak merusak / mencemari
lingkungan
4. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
5. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Lingkungan
terdekat
6. Copy Surat Bukti Tanah (segel / Setifikat)
7. Copy Tanda Lunas PBB
8. Denah Lokasi

17 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan 5 (lima) hari kerja Gratis

Beracun dan Berbahaya di Industri atau
usaha /suatu kegiatan
1. Surat Permohonan
2. Amdal / UKL/ UPL
3. Copy Izin Lokasi
4. Keterangan tentang Lokasi (nama tempat, letak, luas
titik koordinat)
5. Jenis, Karakteristik dan jumlah Limbah B3 yang akan
dikelola
6. Tata letak penempatan limbah ditempat penyimpanan
sementara
7. Desain kontruksi tempat penyimpanan dan tata letak
saluran drainase
8. Lay Out Kegiatan dan Perlengkapan sistem tanggap
darurat
18 Perizinan Usaha Peternakan 5 (lima) hari kerja Gratis
Izin Prinsip Peternakan
1. Surat Permohonan
2. Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Copy Izin Lokasi / Hak Guna Usaha (HGU)
4. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Copy Izin Gangguan (HO)
6. Copy Izin Tempat Usaha
7. Upaya Pemantauan lingkungan (UKL,UPL) sesuai dengan
ketentuan
8. Copy Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum
9. Denah Lokasi
Izin Usaha Peternakan
1. Surat Permohonan
2. Copy Izin Prinsip
3. Surat Pernyataan Siap memproduksi ternak atau
memasukkan ternak
Izin Perluasan Usaha Peternakan
1. Bagi Perusahaan yang akan menambah usaha ternak yang
mana tidak melebihi 30 % dari jumlah yang diizinkan
2. Surat Permohonan
3. Copy Izin Gangguan (HO) yang berskala besar
4. Upaya Pemantauan lingkungan (UKL,UPL) sesuai dengan
ketentuan
5. Copy Izin Usaha Peternakan

19 Izin Stock File 5 (Lima) hari kerja Gratis

1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan
dibubuhi Materai 6.000
2. SK Kuasa Pertambangan dari Distamben Tanah
Bumbu
3. Rekomendasi Kepala Desa setempat
4. Surat Rekomendasi Camat setempat
5. Copy Akta Pendirian Perusahaan dari Notaris
6. Bukti Pembayaran Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
7. Ijin Lokasi
8. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
9. Copy Surat Tanda Daftar Perusahaan (STDP)
10. Copy Surat Tanda Daftar Gudang (STDG)
11. Copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
12. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
13. Rekomendasi UKL-UPL atau Amdal
14. Copy Izin Gangguan /Hinder Ordonantie (HO)

20 Izin Usaha Kelistrikan Untuk Kepentingan Paling lama 30 (tiga Gratis

Sendiri puluh) hari
1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan
dibubuhi Materai 6.000
2. Copy Akte Pendirian Perusahaan
3. Gambar tata letak lingkungan
4. Gambar diagram garis tunggal instalasi
5. Uraian rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga
listrik
6. Persetujuan studi AMDAL /UKL /UPL
7. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai 6000
bahwa jumlah bahan bakar yang digunakan tidak
melebihi perkiraan kebutuhan pembangkit sesuai
peruntukannya.
8. Rekomendasi dari PKUK atau PIUKU mengenai
kemampuan penyediaan tenaga listrik di wilayah
usahanya
9. Mengisi Data kelengkapan
10. Gambar denah Instalasi
21 Izin Usaha Pengeboran /Izin Kegiatan 5 (lima) hari Gratis
Pengeboran
1. Surat Permohonan
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. Surat pernyataan kepemilikan instalasi bor di atas
materai
4. Foto instalasi bor berukuran 9 X 12 cm dan 4 X 6 cm
masing-masing sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Data Teknis Instalasi Bor
6. Salinan Sertifikat klasifikasi dan sertifikat kualifikasi
badan usaha yang dikeluarkan oleh Assosiasi dan telah
diregester di LPJK (Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi)

7. Copy Ijazah tenaga teknis pengeboran

8. Copy Akte Pendirian Perusahaan di bidang pengeboran

Untuk Izin Kegiatan Pengeboran

1. Surat Permohonan
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. Surat Keterangan tentang Kegiatan Pengeboran dari
Kades yang di sah kan oleh Camat.
4. Peta Topografi skala 1 : 50.000 atau skala lebih besar
5. Informasi mengenai rencana pengeboran
6. Copy SIPPAT, Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) dari
Assosiasi.
7. Surat Izin Juru Bor (SIJB) dari Assosiasi
8. Dokumen AMDAL atau UKL atau UPL Lokasi yang
dimohon

22 Izin Juru Bor 3 (tiga) hari Gratis

1. Surat Permohonan
2. Copy Ijazah Calon Juru Bor, pendidikan paling rendah
SMU/Sederajat
3. Pengalaman Kerja Calon Juru Bor lebih dari 3 Tahun di
bidang pengeboran air bawah tanah (dilengkapi dengan
bukti pengalaman kerja)
4. Pas Photo Calon Juru Bor, ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 2
lembar
5. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
6. Sertifikat Keterampilan Kerja dan Sertifikat Keahlian
Kerja dari Asosiasi dan telah di registrasi oleh
Pengembangan Jasa Konstruksi Lembaga (LPJK).
7. Tanda Bukti Kepemilikan Sumur Pantau yang dilengkapi
dengan alat perekam otomatis

23 Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah 7 (tujuh) hari Gratis

1. Surat Permohonan
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku
3. Surat Keterangan tentang Kegiatan Pengambilan Air
Bawah Tanah dari Kades yang di syah oleh Camat
4. Peta Topografi skala 1 : 50.000 atau lebih besar
yang menunjukkan lokasi rencana pengambilan air
bawah tanah
5. Data Tenaga Ahli dalam bidang air bawah tanah
yang dimiliki
6. Dokumen AMDAL atau UKL atau UPL Lokasi yang
dimohon
7. Surat Pernyataan Kesanggupan memasang meter
air
8. Hasil Analisis Kimia Air Bawah Tanah sebelum air
dimanfaatkan
 9. Copy Akte Pendirian bagi pemohon yang berbadan
hukum

24 Izin Reklame 3 (tiga) hari Gratis

1. Surat Permohonan
2. Mengisi data
3. Copy Kartu Tanda Penduduk
4. Copy Surat Keterangan Domisili
5. Copy Surat Tanah (Segel atau Sertifikat)
6. Surat Izin dari Pemilik Tanah
7. Skets /Situasi Lokasi Pemasangan dan daftar lokasi
Pemasangan
8. Data Teknis dan Gambar Konstruksi
9. Copy Akta Pendirian Perusahaan

25 Izin Coal Trader 5 (lima) hari Gratis

1. Surat Permohonan
2. Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Copy Akta Pendirian Perusahaan
4. NPWP Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
5. Copy Tanda Lunas PBB
6. Copy SIUP dan TDP

26 Izin Kepariwisataan 3 (tiga) hari Gratis

1. Surat Permohonan calon Pemilik Izin dengan
dibubuhi Materai 6.000
2. Surat Pernyataan untuk melengkapi kekurangan
persyaratan bermaterai 6.000
3. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua)
lembar
4. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
6. Copy Izin Hinder Ordonantie (HO)
7. Surat Keterangan Laik Sehat dari Dinas Kesehatan
Tanbu
8. Pas Photo 3 X 4 Cm sebanyak 2 (dua) lembar
9. Rekomendasi UKL-UPL / Amdal
10. Copy tanda lunas PBB

27 Tanda Daftar Perusahan (TDP) 3 (tiga) hari kerja Gratis

Untuk CV
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm ( 3 lembar)
3. Mengisi Formulir SIUP yang telah disediakan
4. Mengisi Formulir TDP yang telah disediakan
5. Laporan Kegiatan Usaha
6. Mengisi Surat Pernyataan
7. Mengisi Formulir Surat Pernyataan Modal
8. Mengisi Formulir Neraca
9. Copy akte pendirian perusahaan yang telah disahkan
10. NPWP
11. Surat Kuasa ber materai bagi yang dikuasakan
12. Copy HO (bersifat gangguan)

Untuk PT
1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm ( 3 lembar)
3. Mengisi Formulir SIUP yang telah disediakan
4. Mengisi Formulir TDP yang telah disediakan
5. Laporan Kegiatan Usaha
 6. Mengisi Surat Pernyataan
7. Mengisi Formulir Surat Pernyataan Modal
8. Mengisi Formulir Neraca
9. Copy akte pendirian perusahaan yang telah disahkan
10. NPWP Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
11. Copy SIUP sebelum menjadi TBK
12. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa Perusahaan yang
bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas terbuka
13. Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan Tahunan tahun buku terakhir
14. Surat Kuasa ber materai bagi yang dikuasakan
15. Copy HO (bersifat gangguan)

28 Tanda Daftar Gudang (TDG) 3 (tiga) hari kerja Gratis

1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Copy NPWP Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
3. Copy SIUP
4. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Materai Rp. 6000
6. Mengisi Surat Permohonan

an. BUPATI TANAH BUMBU

Kepala BP3MD,

Arif Fadillah, S.Sos.

Pembina Utama
Muda

Nip. 19710107 199101 1 002