ANAK LAMPIRAN 1.

B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA C ARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kotabaru, 09 Januari 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di Kab. Kotabaru

PERMOHONAN PERMINTAAN CUTI BESAR

I. DATA PEGAWAI
Nama Drg. Marhayana NIP 19781010 200701 2 011
Jabatan Dokter Gigi Puskesmas Masa Kerja 13 Tahun 03 Bulan
Perawatan Berangas
Unit Kerja Puskesmas Perawatan Berangas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti tahunan 2. Cuti besar √
3. Cuti sakit 4. Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6. Cuti di luar tanggungan negara

III. ALASAN CUTI

Istirahat karena hamil Muda ( Ada riwayat keguguguran sebelumnya)

IV. LAMANYA CUTI

selama 3 bulan Mulai tanggal 21 Januari 2019 s.d 21 April 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 0 6. 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl. Teluk Gadang RT 03 Desa Semayap TELP 082154199810
Hormat Saya
Kec Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru

Drg. MARHAYANA
NIP. 19781010 200701 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotabaru

Drs. AKHMAD RIVAI, M.Si

NIP 19630924 198503 1 011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekertaris Daerah
Kabupaaten Kotabaru

Drs. SAID AKHMAD. MM

NIP. 19641225 199209 1 002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** di isi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** di beri tanda centang (√) dan alasannya
N sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-1 sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 sisa cuti 2 tahun sebelumnya