N Dx Tujuan / kh Intervensi Rasional

o Ke
p

1 Dx Infeksi, resiko tinggi, ( 1. Kaji patologi 1. Mebantu pasien

1 penyebaran ktivitas penyakit ( aktif atau menyadari/ menerima
ulang ) fase tak aktif ) ; perlunya mematuhi
diseminasi infeksi program pengobatan
Faktor resiko meliputi :
melalui bronkus untuk mencegah
1. Pertahankan primer untuk membatasi pengaktifan
tak adekuat, jaringan atau melalui berulang/komplikasi.
penuruna kerja silia/ aliran darah/system Pemahaman bagaimna
statis secret linfatik), dan penyakit disebarkan dan

2. Kerusakan jaringan/ potensial kesadaran kemungkinan

tambahan infeksi penyebaran infeksi transmisi membantu

melalui droplet pasien atau orang
3. Penuruna
udara selam batuk, terdekat untuk
pertahanan/penekana
bersin, meludah, mengambil langkah
n proses inflamsi
bicara, tertawa , mencegah infeksi
4. Malnutrisi menyanyi keorang lain

5. Terpajan lingkungan 2. Identifikasi orang 2. Orang –orang yang

lain yang beresiko, terpajan ini perlu terapi
6. Kuran pengetahuan
contoh anggota obat untuk mencegah
untuk menghindari
keluarga, sahabat , terjadinya penyebaran
pemanjaan pathogen
karib/ teman penyakit
Kemungkinan
3. Anjurkan pasien 3. Prilaku yang diperlukan
dibuktikan oleh :
untuk batuk/bersin untuk mecegah
 ( tidak dapat dan mengeluarkan penyebaran infeksi
diterapkan, adanya pada tisu dan
4. Dapat membantu
tanda- tanda dan gejal menghindari
menurunkan rasa
meludah. Kaji
 – gejala membuat pembuangan tisu terisolasi dan membuang
diagnose actual ) sekali pakai dan stigma sosila
teknik mencuci. sehubungan denga
Hasil yangdiharapan
Dorong tangan yang penyakit menular
kriteria evaluasi pasien
tepat, dorong untuk
akan : 5. Reaksi deman indicator
mengulangi
adanya infeksi lanjut
1. Mengindentifikais demonstrasi
intevensi untuk 6. Pengetahuan tentang
4. Kaji tindakan
mencegah atau faktor ini membantu
control infeksi
menurukan resiko pasien untuk mengubah
sementara, contoh
penyebaran infeksi pola hidup dan
masker atau isolasi
menghindari/menurunka
2. Menunjukkan teknik pernafasan.
n insiden aksesarbas.
/ melakukan
5. Awasi suhu sesuai
perubahan pola hidup 7. Periode tingkat berakhir
indikasi
untuk meningkatkan 2 – 3 setelah terap awal,
lingkungan yang 6. Indentifikais faktor tetapi bila ada rongga
aman beresiko idividu atau penyakit luas
terhadap sedang, resiko
pengaktifan penyebaran infeksi dapat
berulangtuberkolosi berlanjut sampai 3 bulan
s, contoh tahanan
8. Alat dalam pengawasan
bawah (
efek atau keefektifan
alkoholisme,
obat dan respon pasien
malnutrisi/bedah
terhadap terapi
bypass intestinal );
gunakan obat 9. Adanya anoreksia dana
penekan tau malnutrisi

imun/kortikosteroid; sebelumnya

adanya diabetes merendahkan tekanan

terhadap pross infeksi
dan menggangu
 militus, kanker, penyembuhan, makan
kalium kecil dapat
meningkatkan
7. Tekankan
pemasukan semua
pentingnya tidak
menghentikan terapi
obat

8. Kaji pentingnya
mengikuti dan kultur
secara periodic .
terhadap sputum
untuk lamanya terapi

9. Dorong
memilih/mencerna
makanan seimbang.
Berikan makanan
sering kecil
makanan kecil pada
jumlah makanan
besar yang tepat

2 Dx Bersihan jalan nafas 1. Kaji fungsi 1. Penurunan bunyi nafas

2 tak efektif pernafasan, contoh dapat menunjukkan
bunyi nafas, danya penuruna
Dapat dihunbungkan
kecepatan, irama dan akteletasis.
dengan :
kedalaman dan Ronchi,mengi
1. Secret kental atau penggunaan otot menunjukkan akumulasi
secret darah aksesori secret/ ketidakmampuan

2. Kelemahan upaya 2. Catat untuk membersihkan

pemampuan
batuk buruk jalan nafas yang dapat
untuk mengeluarkan
menimbulkan
mukaso/ batuk
3. Edema trakea / efektif; catat penggunaan otot
faringeal karakter, jumlah aksesori pernafsan dan
sputum, adanya peningkatan kerja
Kemungkinan dibuktikan
hemoptysis pernafasan
oleh :
3. Berikan pasien 2. Pengeluaran sulit bila
1. Frekuensi
posisi semi atau secret sanga tebal ( mis,
pernafasan, irama,
fowler tinggi. Bantu efek infeksi dan atau
kedalaman tak
pasien untuk batuk tidak adekuat hidrasi ).
normal
dan latihan nafas Sputum berdarah kental
2. Bunyi nafas tsk dalam atau darah cerah
normal ( ronchi, diakibatkan oleh
4. Bersihkan secret dari
mengi ) stridor kerusakan ( kavitasi )
mulut dan trakea;
3. Dispneu paru atau luka bronkial
penghisapan sesuai
dan dapat memerlukan
Hasil yang diharapkan keperluan
evaluasi/ intervensi
/keriteria evaluasi pada 5. Pertahakan
lanjut
pasien akan : pemasukan cairan
3. Posisi membentu
1. Memperhankan jalan sedikitnya 2500 ml/
memaksimlakan
nafas pasien hari sesuai
ekspansi peru dan
kontraindikasi
2. Mengeluarkan secret menurunkan upaya
tanpa bantuan pernafasan. Ventilasi
maksimal membuka area
3. Menunjukkan prilaku
aktelektasis dan
memperbaiki/
meningkatkan gerakan
mempertahankan
secret kedalam jalan
bersihan jalan nafas
nafas besar untuk
4. Berpartisipasi dalam
dilekuarkan
program pengobatan,
4. Mencegah obstruksi atau
dalam tingkat
aspirasi. Penghisapan
kemamnpuan/ situasi
dapat diperlukan bila
 5. Mengidentfikais pasien tak mampu
potensial komplikasi mengeluarkan secret
dan melakukan
5. Pemasukan tinggi cairan
tindakan tepat
membnatu
mengencerkan secret,
membuatnya mudah
dikeluarkan

3 Dx Pertukaran gas, 1. Kaji dyspnea, 1. TB paru menyebabkan

3 kerusakan, resiko takipnea, tak normal/ efek luas pada paru kecil
tinggi terhadap menurunnya bunyi bronkopneumonia
napas, peningkatan sampai inflamasi disfus
Faktor resiko meliputi :
upaya pernafasan, luas, nefrosis, efusi
1. Penurunan terbatasnya ekspansi pleural dan fibrosis luas.
permukaan efektif dinding dada dan Efek pernafasan dapat
paru, alektasis kelemahan dari ringan sampai

2. Kerusakan dispneu berat dispneu

2. Evaluasi perubahan
membrane alveoli distress pernafasan
pada tingkat
kapiler kesadaran. Catat 2. Akumulasi secret /

3. Secret tebal dan siaosis dana tau pengaruh jalan nafas

kental perubahan pada dapat menggangu

warna kulit, oksigen organ vital dan
4. Edema bronkial
termasuk pada jarigan
Kemingkinan dibuktikan membrane dan kuku
3. Membuat tahanan
oleh :
3. Tunjukan / dorong melawan udara luar,
1. ( tidak dapat bernafas bibir untuk mencegah kolaps
diterapkan, adanya selama ekshalasi, atau penyempitan jalan
tanda- tanda dan khususnya pada nafas, sehingga
gejala –gejala pasien fibrinosis membantu penyebaran
udara melalui paru atau
 membuat doagnosa atau kerusakan menghilangkan atau
actual ) parenkim menurunkan nafas
pendek
Hasil yang diharapkan/ 4. Tingkatkan tirah
keriteria evaluasi pasien baring / batasi 4. Menurunkan konsumsi
akan : aktivitas dan bantu oksigen atau kebutuhan
aktivitas perawatan Selma periode
1. Melaporkan tidak
diri sesuai keperluan penurunan pernafasan
adanya / penurunan
dapat menurunkan
dispneu
beratnya gejala
2. Menunjukkan
perbaikan ventilasi
dan oksigen jaringan
adeuat dengan GDA
dalam rentang
normal

3. Bebas dari gelaja

distress pernafasan