PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON

Jln. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono

Telp ( 0333) 632118

Audit Internal Ruang Tindakan
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

Evaluasi
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian Tidak ada hasil
Tindak tindak
Analis lanjut lanjut
1 Input: 10 5 0
Undang-undang no.4 tahun 2009
a. Permenkes 75 tahun 2014
b. Permenkes 5 tahun 2014
c. buku standar puskesmas tahun 2013
d. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan (Kasus-kasus) UGD
SK Pengkajian awal
e. SK TIM Kesehatan UGD
MOU kerjasama dengan faskes lanjutan
f. SK kepala Puskemas tentang Petugas UGD
SK Penanganan Pasien berisiko Tinggi
SK Pelayanan rujukan pasien
G Pedoman internal penyelenggaraan pelayanan ugd
H SOP Triase
SOP Rujukan Pasien
SOP Pendelegasian wewenang
SOP Kasus Gawat Darurat
 SOP Penangan pasien berisiko
tinggi
SOP Transportasi Rujukan
SOP kewaspadaan universal
Jumlah Petugas SESUAI PERMENKES 75/2014 TENTANG STANDAR
SDM a. PUSKESMAS
b. Sertifikat Kompetensi petugas medis dan paramedis : SIP,SIPP,SIK
c. Sertifikat Pelatihan PPGD medis dan paramedis

Bangunan
(STANDAR DI LIHAT DI PENGELOLA
SARANA PRASARANA ,CROSS-CHECK
BAGIAN KESLING-SANITASI)

a. Kebersihan Ruangan
c. Kondisi Ruangan (tidak bocor, tidak Lembab)
d. Kran siku dan air yang mengalir
e. Ventilasi

Peralatan / ASPAK
a. standar alat UGD
obat-obatan emergensi: injeksi
adrenalin,aminophylin,dexamethasone,diphenhydramin,ranitidine
b. ,spuit 1 cc,infuse set,O2(standar buku PPGD TERBARU)
c. APD
d. Tempat sampah Medis/ Non Medis
e. Bahan Habis Pakai
f. Lemari alat
g. Pembuangan limbah
h. Kalibrasi alat (sterilisasi)

2 Proses
a.
 Perencanaan
Penetapan indikator mutu ugd
Kesepakatan pengisian rekam medis
Kesepakatan dan sosialisasi tindakan dan observasi tindakan
Kelengkapan informed consent
Pengelolaan resiko keselamatan pasien
Menyusun Jenis-Jenis pelayanan di UGD

Membuat Kerangka Acuan Pelatihan Bagi petugas :

PPGD UNTUK AWAM,REFRESHING TENTANG KASUS-KASUS YANG
SERING TERJADI AGAR PETUGAS MAMPU MENANGANI

melengkapi peralatan sarana prasarana

b. Menyusun Alur Pelayanan UGD
Pelaksanaan
SOP
SOP Askep UGD
SOP Triase
SOP Rujukan Pasien
SOP Pelimpahan tugas dan kewenangan
SOP Kasus Gawat Darurat
SOP Penangan pasien berisiko tinggi
SOP Transportasi Rujukan
SOP kewaspadaan universal

c. check
Rekam Medis:informed consent(persetujuan atau penolakan
tindakan),register kunjungan,
Lembar Observasi
Buku Tindakan
Form Rujukan
3 Output
Grafik kunjungan
grafik tindakan
grafik rujukan
grafik kasus terbanyak
pantauan indikator kinerja ugd