FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PRUaccess

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan untuk mendaftar website khusus untuk
Pemegang Polis Prudential, yaitu PRUaccess.

Nama Pemegang Polis : MUHAMMAD ARIF

Nomor Polis : 12728340, .............................., .................................
………………….……, ……………………, ………………………
………………….……, ……………………, …………….………...
…………………….…, ……………………, ………………………
(Jika lebih dari 12 Polis dapat menggunakan lampiran terpisah)

Alamat e-mail : rifkaazam20@gmail.com

[
Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”) menyatakan:
1. Seluruh data tersebut di atas adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.
2. Saya mengerti dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan fasilitas informasi
PRUaccess, Username dan Password yang akan diberikan kepada saya.
3. Segala risiko yang timbul akibat penyalahgunaan fasilitas informasi PRU access menjadi
tanggung jawab saya.

Tanda Tangan Pemegang Polis

MUHAMMAD ARIF
Tanggal: 13 FEBRUARI 2019

Penting untuk Anda:

1. Alamat e-mail yang dicantumkan pada formulir ini akan memperbaharui data sebelumnya.
2. Username akan kami beritahukan melalui e-mail, sesuai alamat e-mail yang telah Anda daftarkan.
3. Username dan Password bersifat pribadi dan rahasia, oleh karenanya tidak diperbolehkan
memberitahukan Username dan Password ini kepada siapapun juga, termasuk kepada tenaga
pemasaran Anda.
4. Password harus diganti secara berkala.
5. Seluruh korespondensi PRUaccess akan dikirim melalui e-mail.
6. Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silakan menghubungi pruaccess@prudential.co.id.