BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEMESTER GENAP

TAHUN PELAJARAN 2016/ 2017

Pada hari ini ………………. tanggal …………………… bulan ……………….. tahun 2017.
a. Telah diselenggarakan UJIAN SEMESTER GENAP dari pukul 07.30 Wita sampai dengan
pukul 12.30 Wita.
Pada sekolah : ………………………………………
Ruang : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Jumlah peserta seharusnya : ……………… ................orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : …...............…………… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……................ orang
b. Telah dibuka sampul US Genap tingkat Sekolah Dasar lingkup UPT TK-SD Kecamatan
Benteng untuk mata pelajaran ……………………….. …… * ) dengan nomor kode
…………………* ) di ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi …………
lembar soal …………..eksamplar, lembar berita acara sebanyak …………… eksamplar,
daftar nilai sebanyak ……………. eksamplar, daftar hadir sebanyak ………….. eksamplar.
Sebelum dibuka sampul US Genap tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan US Genap *** )

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas Ruang
1. Tanda tangan :
2. N a m a :
3. NIP :

Keterangan :
*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang diujikan pada waktu itu
** ) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul soal
*** ) Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3) Pelanggaran tata tertib peserta ujian

SD/MI-UAS/Berita Acara
UPT TK-SD BTG SLY