FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

KABUPATEN JEPARA TAHUN 2018

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Kedungleper 6/1 Kecamatan Bangsri
Kabupaten Jepara
Nama Responden : Bu Aida Kadarini Sebagai : ibu
Tanggal Pelacakan : 22 November 2018

I. Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : Dwi Hariyanto Umur : 30 th
2.Alamat : RT 1 6 Rw. 1 Dusun: Bangsri
3.Pendidikan terakhir org tua
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 5.PT
4. Pekerjaan Suami : Tukang Kayu Istri : -
5. Pendapatan keluarga per bulan : 1.600.000, - Jumlah anak : 2 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 5 Jiwa

II. Data Penderita

1. Nama Penderita : Kukoh Fahmi Yansyah
2. Tgl Lahir /Umur (3-8-16) : 27 bulan Jenis Kelamin : L
3. Berat Badan saat lahir : 3000 gram anak ke :2
4. Berat badan saat ini : 10000 gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : November 2018
6. Cacat / penyakit penyerta : -
7. Kartu sehat : hanya ibu yang punya , anak belum
8. Tempat perawatan :
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III TB/BBStatus gz

Usia dipantau 25 26 27 83,5 cm
Berat badan 11 kg 10 kg 10 kg Sangat Kurus

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Belum Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selama 3 bulan terakhir : diare, pilek,
13. Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : 3x/sehari, lauk
hewani, lauk nabati,sayur dan buah jarang
14. Apakah penderita anak keluarga miskin Pra KS :
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
a. PMT Pemulihan dari (sumber dana) BOK
b. Perawatan di RS/Puskesmas
c. Penyuluhan Gizi
d. Lain lain
 III. Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin

Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS

Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV. Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : tukang kayu
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 6 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : Tidak Aktif : -
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Ada /Tidak
b. Perubahan Jenis : Ada / Tidak
c. Perubahan Jumlah : Ada / Tidak

V. Lain lain :

BB/U = Kurang
BB/TB = Normal
TB/U = Normal

Mengetahui Jepara, 13 November 2018

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.Umi Widi Hastuti M.Kes.Epid ENDAH SUSILOWATI

NIP. 19640827 200003 2 001 NIP.19680525 199002 2 001

Mengetahui

(...................................)
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Wedelan Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Qoniati Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 18 Desember 2004

I Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua :Abdul Azis Umur : 35 th
2.Alamat : Rt.01 Rw.XI Dusun: Wedelan
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Tukang Kayu Pekerjaan Istri -
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.400.000’-
6. Jumlah anak : 2 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 4 Jiwa

II Data Penderita
1. Nama Penderita : Sania Amaliatus Usna
2. Tgl Lahir /Umur : 3 Nov 2003 (25 bln) Jenis Kelamin : P
3. Berat Badan saat lahir : 3500 gram anak ke : 2
4. Berat badan saat ini : 8300gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : -
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 8.0 7.5 8.3

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir: panas,pilek,btk
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :-
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
e. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
f. Perawatan di RS/Puskesmas
g. Penyuluhan Gizi
h. Lain lain
 III Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Dagang
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 9 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 35 Tidak Aktif : 9
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

V Lain lain :

Mengetahui Jepara,Desember 2004

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Banjaran Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Suiyati Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 13 Juni 2005

I Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : Kiswanto Umur : 36 th
2.Alamat : Rt.03 Rw.II Dusun: Banjaran
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Tukang Kayu Pekerjaan Istri -
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.500.000’-
6. Jumlah anak : 3 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 5 Jiwa

II Data Penderita
1. Nama Penderita : VINA
2. Tgl Lahir /Umur : 5 September 2002 Jenis Kelamin : P
3. Berat Badan saat lahir : 2600 gram anak ke : 2
4. Berat badan saat ini : 7000gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : TB paru
7. Kartu sehat : Tidak punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 8,2 kg 8,6 kg 8,7 kg

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir: TB paru
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin : Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetangga dekat :-
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
i. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
j. Perawatan di RS/Puskesmas
k. Penyuluhan Gizi
l. Lain lain : berhenti minum obat flek(kesulitan minum obat)
 III Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Petani
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 7 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 26 Tidak Aktif : -
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

V Lain lain :

Mengetahui Jepara, 14 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Jerukwangi Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Minarni Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 22 Juni 2005

I Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua :Suyitno Umur : 36 th
2.Alamat : Rt.03 Rw.II Dusun: Jerukwangi
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Tani Pekerjaan Istri -
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.400.000’-
6. Jumlah anak : 6 Jiwa (1 ikut org )
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 7 Jiwa

II Data Penderita
1. Nama Penderita : Mohamad Ridho
2. Tgl Lahir /Umur : 52 bulan Jenis Kelamin : L
3. Berat Badan saat lahir : 3100gram anak ke : 5
4. Berat badan saat ini : 10,2 kg
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : Cacat mental
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 10,0 kg 10,0 kg 10,2 kg

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir: Diare.btk plk
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin : Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetangga dekat :-
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
m. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
n. Perawatan di RS/Puskesmas flek
o. Penyuluhan Gizi
p. Lain lain
 III Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Petani
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 7 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 29 Tidak Aktif : 29
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

V Lain lain :

Mengetahui Jepara,22 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Kedungleper Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Sutir Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 18 Juni 2005

I Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : SEGER Umur : 51 th
2.Alamat : Rt.02 Rw.I Dusun: Kedungleper
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Membuat sate kulit Pekerjaan Istri Jualan
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.400.000’-
6. Jumlah anak : 7 Jiwa (Ikut org 1,sdh berkeluarga i)
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 6 Jiwa

II Data Penderita
1. Nama Penderita : Nurhidayati
2. Tgl Lahir /Umur : 37 bulan Jenis Kelamin : P
3. Berat Badan saat lahir : 3000gram anak ke : 7
4. Berat badan saat ini : 8500gram
5. Tgl diperiksa : 8 Juni 2005
6. Cacat / penyakit penyerta : -
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : Puskesmas Bangsri I
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 9,6 kg 9,3 kg 9,1 kg

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir: Diare.btk plk
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :-
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
a. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
b. Perawatan di RS/Puskesmas
c. Penyuluhan Gizi
d. Lain lain
 III Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c M.Ada S
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Petani
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 6 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 21 Tidak Aktif : 2
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

V Lain lain :

Mengetahui Jepara, 18 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Banjaran Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Bu Rokhmah Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 13 Juni 2005

I Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : A Rojak Umur : 30 th
2.Alamat : Rt.03 Rw.II Dusun: Banjaran
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Tukang Kayu Pekerjaan Istri -
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.500.000’-
6. Jumlah anak : 2 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 6 Jiwa

II Data Penderita
1. Nama Penderita : Prayoga
2. Tgl Lahir /Umur : 36 bl Jenis Kelamin : L
3. Berat Badan saat lahir : 2600 gram anak ke : 2
4. Berat badan saat ini : 7000gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : TB paru
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 8,2 kg 8,2 kg 8 kg

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir: TB paru
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin : Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetangga dekat :-
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
q. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
r. Perawatan di RS/Puskesmas
s. Penyuluhan Gizi
t. Lain lain : berhenti minum obat flek(kesulitan minum obat)
 III Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin c. Plester R tamu
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Petani
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 7 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 29 Tidak Aktif : 3
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

V Lain lain :

Mengetahui Jepara, 14 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Kedungleper Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Bu Khamidun Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 18 Juni 2005

I Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : Khamidun Umur : 35 th
2.Alamat : Rt.02 Rw.II Dusun: Kedungleper
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Tukang Ngejok Pekerjaan Istri -
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.400.000’-
6. Jumlah anak : 1 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 7 Jiwa

II Data Penderita
1. Nama Penderita : Lailatul Ulya
2. Tgl Lahir /Umur : 10 Oktober 2005 Jenis Kelamin : P
3. Berat Badan saat lahir : 2150 gram anak ke : 1
4. Berat badan saat ini : 5000gram
5. Tgl diperiksa : 6 Juni 2005
6. Cacat / penyakit penyerta : -
7. Kartu sehat : Tidak Punya
8. Tempat perawatan : Puskesmas Bangsri I
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 4,4kg 4,5 kg 5,0 kg

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir: .batuk pilek
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Tim , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin: Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :-
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
e. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
f. Perawatan di RS/Puskesmas
g. Penyuluhan Gizi
h. Lain lain : Food Suplement
 III Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c M.Ada S
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IV Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Petani
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 6 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 21 Tidak Aktif : 2
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

V Lain lain :

Mengetahui Jepara, 10 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Bangsri Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Bu Ngadi Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 21 Juni 2005

VI. Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : Ngadi Umur : 50 th
2.Alamat : Rt.03 Rw.XII Dusun: Bangsri
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Srabutan Pekerjaan Istri Buat jajan
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.400.000’-
6. Jumlah anak : 6 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 8 Jiwa

VII. Data Penderita

1. Nama Penderita : Naela Yulfa
2. Tgl Lahir /Umur : 15 bulan Jenis Kelamin : P
3. Berat Badan saat lahir : 2000 gram anak ke : 6
4. Berat badan saat ini : 6600 gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : TB Paru
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 6,4 Kg 6,5 Kg 6,6 Kg

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir : Pilek batuk
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin : Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
a.PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
b.Perawatan di RS/Puskesmas
c.Penyuluhan Gizi
d.Lain lain : Food Suplement
 VIII. Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

IX. Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Dagang
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 19 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 57 Tidak Aktif : 28
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

X. Lain lain :

Mengetahui Jepara, 21 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2004

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Wedelan Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Solekah Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 30 Juni 2005

XI. Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : David Umur : 36 th
2.Alamat : Rt.01 Rw.X Dusun: Wedelan
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP 4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : Tukang Kayu Pekerjaan Istri Jualan jajan
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.500.000,-
6. Jumlah anak : 2 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 6 Jiwa

XII. Data Penderita

1. Nama Penderita : Riky Warno
2. Tgl Lahir /Umur : 38 bulan Jenis Kelamin : L
3. Berat Badan saat lahir : 2300 gram anak ke : 2
4. Berat badan saat ini : 9200 gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : -
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 9.0 9.1 9.2

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir : panas
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin : Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
u. PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
v. Perawatan di RS/Puskesmas
w. Penyuluhan Gizi
x. Lain lain
 XIII. Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

XIV. Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Dagang
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 9 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 37 Tidak Aktif : 7
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

XV. Lain lain :

Mengetahui Jepara, 30 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588
 FORMAT PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN JEPARA TAHUN 2005

Nama Petugas : Endah Susilowati

Jabatan : Petugas Gizi
Lokasi Pelacakan : Desa Banjaragung Kecamatan Bangsri
Puskesmas Bangsri I Kabupaten Jepara
Nama Responden : Siti Rohmah Sebagai Ibu
Tanggal Pelacakan : 24 Juni 2005

XVI. Data Orang Tua Penderita

1.Nama Orang Tua : Siti Rohmah Umur : 49 th
2.Alamat : Rt.02 Rw.I Dusun: Durenan Banjaragung
3.Pendidikan terakhir org tua :
Suami : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 5.PT
Istri : 1.Tidak sekolah 2.SD 3.SLTP4.SMU 6.PT
4. Pekerjaan Suami : - Pekerjaan Istri bakul gendong
5. Pendapatan keluarga per bulan : Rp.300.000
6. Jumlah anak : 1 Jiwa
7. Jumlah penghuni seluruhnya : 2 Jiwa

XVII. Data Penderita

1. Nama Penderita : kusrini
2. Tgl Lahir /Umur : 62 bulan Jenis Kelamin : 1
3. Berat Badan saat lahir : 2300 gram anak ke : 1
4. Berat badan saat ini : 9200 gram
5. Tgl diperiksa/dirawat : -
6. Cacat / penyakit penyerta : -
7. Kartu sehat : Punya
8. Tempat perawatan : -
9. Status Gizi (KMS) 3 bulan terakhir :

Bulan I II III
Status Gizi KEP KEP KEP
Berat badan 10,5 11,8 11,6

10. Status Imunisasi : a.Lengkap b.Tidak Lengkap c.Nihil

11. Jenis penyakit yang sering diderita selam 6 bulan terakhir : panas
12.Jenis dan frekuensi makanan penderita sehari hari : Nasi , 3 kali sehari
13.Jenis dan frekuensi makanan keluarga sehari hari : Nasi, 3 kali sehari
14. Apakah penderita anak keluarga miskin : Pra KS
15. Penderita lain yang serumah atau tetanga dekat :
a. Tidak ada
b. Ada,sebutkan nama,orang tua dan alamatnya :
16. Tindak lanjut yang telah dilakukan untuk penderita dan keluarga (jawaban
Boleh lebih dari satu)
a.PMT Pemulihan dari (sumber dana) PKPS BBM
b.Perawatan di RS/Puskesmas
c.Penyuluhan Gizi
d.Lain lain
 XVIII. Data Rumah Penderita

Konstruksi rumah a.Non Permanen b.Semi permanen c.Permanen

Lantai rumah b.Tanah b.Plester/ubin
Jendela b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Jamban b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
SPAL b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Kandang ternak b.Tidak ada b.Ada TMS c.Ada MS
Keterangan : TMS :Tidak memenuhi Syarat MS : Memenuhi Syarat

XIX. Kondisi umum Desa / Kelurahan

1. Mata pencaharian utama : Petani
2. Jarak ke Puskesmas : a.<1 km b.1-3 km c. >3 km
3. Kemudahan transportasi : a.Sulit b.Cukup mudah c.Mudah
4. Bidan Desa : a.Tidak ada b.Ada
5. Jumlah Posyandu : Aktif : 5 Tidak Aktif : -
6. Jumlah Kader : Aktif : 20 Tidak Aktif : -
7. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terakhir ? Ya
8. Apakah ada kenaikan BGM lebih dar 50% ? Tidak
9. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan pokok keluarga
Keluarga miskin selama 6 bulan terakhir ?
a. Perubahan frekuensi : Tidak
b. Perubahan Jenis : Tidak
c. Perubahan Jumlah : Tidak

XX. Lain lain :

Mengetahui Jepara, 30 Juni 2005

Kepala Puskesmas Bangsri I Petugas

Dr.M.FAKHRUDDIN ENDAH SUSILOWATI

NIP.140 253 168 NIP.140 245 588