SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA

Tempat TL

PENDIDIKAN

ALAMAT RUMAH

NO HP

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA PADA SAAT SY MEMBUAT SURAT PERNYATAAN INI
DALAM KEADAAN TIDAK HAMIL DAN BERSEDIA TIDAK HAMIL SELAMA MASA………….

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SY BUAT DGN PENUH KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN