Contoh PAK DUPAK Dan Pernyataan ABCDE

PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
Instansi : UTY
Masa Penilaian : Januari 2009 s/d Februari 2017 (jika jabatan awal diisi mulai dr SK Calon, Jika naik JAFA
mulai dari TMT JAFA Terakhir)
I KETERANGAN PERORANGAN
Nama GUBES, S.Kep., Ns., MPH
NIK/NIDN 987049 /05.....
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Penata Muda III/a , 1 ...............2009
Tempat dan tanggal lahir .................., 29 Juni 1961
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan Terakhir S1, APA
S2, Magister Public Health, UNY/
30 November 2013
Jabatan Akademik Dosen/TMT Tenaga Pengajar (Jika JAFA Awal) / 1 Januari
2009
Lama 0 Tahun 0 Bulan (Jika JAFA Awal dikosongkan
Masa Kerja Golongan saja, Jika Naik JAFA isi sesuai PAK terakhir)
Baru - (Dikosongkan saja)
Unit Kerja Program Studi (APA) UTY
II PENETAPAN ANGKA KREDIT Lama Baru Jumlah
1 Unsur Utama
PENDIDIKAN
1)Mengikuti pendidikan sekolah dan 150,00 150,00
memperoleh gelar/ijazah
2) Diklat Prajabatan
Pelaksanaan pendidikan 22,50 22,50
Pelaksanaan penelitian 17,50 17,50
Pelaksanaan pengabdian kepada 1,00 1,00
masyarakat
Jumlah Unsur Utama 191,00 191,00
2 Unsur Penunjang
Penunjang tugas dosen 1,00 1,00
Jumlah Unsur Penunjang 1,00 1,00
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 192,00 192,00
III DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT/DINAIKAN
JABATAN Asisten Ahli /150 AK , Dapat diangkat dalam pangkat Penata Muda Tk.I, III/b,
TMT ............................... Bidang ilmu: APA/ Dalam mata kuliah: ........; .......; .......... (maksimal 3
saja yg fokus dg bidang ilmu)
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Nomor :
INSTANSI : UTY
MASA PENILAIAN :
Bulan Januari 2009 s.d. Bulan Februari 2017
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama GUBES, S.Kep., Ns., MPH
2 N P P / NIDN 987049 /05.....
3 Nomor dan Seri Karpeg -
4 Pangkat / golongan ruang / TMT -
5 Tempat dan Tanggal Lahir ...................., 26 Juni 1961
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi yang diperhitungkan angka kreditnya S1, APA
S2, Magister Public Health/ 30 November 2013
8 Jabatan Akademik Dosen / TMT Tenaga Pengajar/ 1 Januari 2009
9 Program Studi Sesuai Home Base
10 Masa kerja golongan lama 0 Tahun 0 Bulan
11 Masa kerja golongan baru
12 Unit Kerja Kopertis Wilayah V Yogyakarta dosen tetap yayasan pada
UTY
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) 150,00 150,00
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III
Jumlah 150,00 150,00
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan Perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan
bengkel studio/kebun percobaan teknologi pengajaran dan praktek
lapangan
Melaksanakan Perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji 30,71 30,71
serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek
keguruan bengkel /studio/kebun pada Fakultas/Sekolah
Tinggi/Akademi/Politeknik sendiri, padaFakultas lain dalam
lingkungan Universitas/ Institut sendiri, maupun diluar
perguruan tinggi secara melembaga paling banyak 12 sks per
semester.
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
B Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
C Membimbing kuliah kerja nyata,praktek kerja nyata, praktek kerja
lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, 9,00 9,00
praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi,
thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1 Pembimbing utama
a Disertasi
b Thesis
c Skripsi
d Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a Disertasi
b Thesis
c Skripsi
d Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua penguji
2 Anggota penguji
F Membina kegiatan mahassiwa
Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan 24,00 24,00
Kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, modul,Petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio 10,00 10,00
visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap
tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu rektor / dekan /direktur program pasca sarjana
3 Ketua sekolah tinggi / pembantu dekan / asisten direktur
program pasca sarjana / direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi / pembantu direktur politeknik
5 Direktur akademi
6 Pembantu direktur akademi / ketua jurusan / bagian pada 6,00 6,00
universitas / institute / sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik / akademi / sekretaris jurusan / 6,00 6,00
bagian pada universitas / institut / sekolah tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik / akademi dan kepala
laboratorium universitas / institut / sekolah tinggi / politeknik /
akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing pencakokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik
Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkaatkan
kompentensi
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya 641 - 960 jam
Jumlah 95,21 95,21
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a Dalam bentuk
1) Monograf
2) Buku referensi
b Jurnal ilmiah
1) Internasional
2) Nasional terakreditasi
3) Tidak terakreditasi 24,00 24,00
c Seminar
1) Disajikan tingkat :
a) Internasional
b) Nasional
2) Poster tingkat
a) Internasional
b) Nasional
d Dalam Koran / majalah popular / umum
2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan
(tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
C Mengedit / menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan kerya seni
monumental / seni pertunjukan / karya sastra
1 Tingkat internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat local
Jumlah 24,00 24,00
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan /
pejabat Negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan / penyuluhan / penataran / ceramah pada masyarakat
1 Terjadwal / terprogram
a Dalam satu semester atau lebih
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat local
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
b Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat local
2 Insidental 5.00 5.00
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain menunjang
pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat / menulis karya pengabdian
Membuat / menulis karya pengabdian pada masyarakat yang
tidak dipublikasikan
Jumlah 5,00 5,00
JUMLAH UNSUR UTAMA 124,21 124,21
V PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu panitia / Badan pada perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
2 Tingkat nasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam
panitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional / nasional / regional sebagai :
a Ketua
b Anggota 5,00 5,00
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a Ketua
b Anggota
G Mendapat penghargaan / tanda jasa
1 Penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat propinsi
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olah raga / humaniora
3 Tingkat daerah / local
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5,00 5,00
JUMLAH UNSUR KESELURUHAN 129,21 129,21
VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan Universitas Teknologi Yogyakarta

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran Rektor,
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
(...................................................)
VII Catatan Pejabat Pengusul :
Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H. Kopertis Wilayah V DIY

Jabatan : Tenaga Pengajar Koordinator
TMT : Sesuai TMT SK Calon
Diusulkan menjadi
Jabatan : Asisten Ahli 150 AK
TMT :
Dr. Ir. Bambang Supriyadi, CES., DEA

NIP 19560403 198203 1 041
VIII Catatan Anggota Tim Penilai :
..................................................
1. ................................
2. ................................ (Nama Penilai I)

_________________________
3. ................................
NIP ........................................................
4. dan seterusnya
..................................................
(Nama Penilai II)

_________________________
NIP ........................................................
VII Catatan Ketua Tim Penilai :
1. ................................
2. ................................
3. ................................ Ketua Tim Penilai,

4. dan seterusnya
(nama)
_________________________
NIP ........................................................
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nama Kaprodinya, S.Kep., Ns., M.Kep.
NIK/NIDN : 995089/ 05.......
Pangkat/Golongan Ruang :-
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli (sesuaikan dg JAFAnya)
Unit Kerja : Prodi APA
Jabatan : Ketua Program Studi
Menyatakan bahwa
Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H
NIK/NIDN : 9900079/ 05.....
Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar
Unit Kerja : Program Studi APA
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Buk
Hasil Volume Kredit Angka ti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendidikan Formal
1. S1 APA, PT Mana, Tgl Smt Gasal 100,00 AK/ 1 100,00 100,00 Ijazah S1 ......
ijazah 2013/2014 Ijazah S1
2. S2 , PT mana, tgl ijazah. Smt Gasal 50,00 AK/ 1 50,00 50,00 Iajazah S2
2013/2014 Ijazah S2
Total 1 150,00
2 Melaksanakan Perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan bengkel studio/kebun percobaan teknologi pengajaran dan praktek
lapangan
1. Ilmu Gizi Dasar, 1 sks Smt Genap 10 sks 5 0,50 2,50  NO SK
2. Pengemb & Pengorg Masy, 2008/2009 pertama
2 sks
3. Penentuan Status Gizi, 1
sks
4. Ilmu Gizi, 1 sks
Total = 5 sks
1. Rias Pengantin (gy Yk, Smt Gasal 10 sks 4,00 0,50 2,00 NO SK
Solo, Muslim), 2 sks 2009/2010 pertama
2. Pemb. Asesoris Rambut, 2
sks
Total = 4,00 sks
1. Baki Hantaran, 2 sks 3 kls= Smt Genap 10 sks 10,00 0,50 5,00 NO SK
6 sks 2009/2010 pertama
2. Pemangks Artis/Inovatif, 2
sks 2 sks 2
3. Rias Pengantin
Indo.II/YSPA, 2 sks berikutnya
Total = 18,00 sks
1. Baki Hantaran, 2 sks 3 Smt Gasal 10 sks 10,00 0,50 5,00 NO SK
Kls= 6 sks 2010/2011 pertama
2. R.P.Indo. YK, SL &
Muslim, 2 sks
3. Pembuatan Aksesoris
Rambut, 2,00 sks
Total = 10,00 sks
Terus Diisi sesuaikan
dengan urutan yang ada
di DUPAK
Total 2 30,71
3 Membimbing kuliah kerja nyata,praktek kerja nyata, praktek kerja lapangan
Pembimbing Praktik Industri Smt Genap Mhs per 1 1 1 No SK
Prodi Rias 2011/2012 semester
Pembimbing Praktik Industri Smt Genap Mhs per 1 1 1
Membina kegiatan mahasiwa
Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Dosen Perwalian Smt Gasal Mhs per 1 2,00 2,00 No SK
2009/2010 semester
Dosen Perwalian Smt Genap Mhs per 1 2,00 2,00
2009/2010 semester
Dosen Perwalian Smt Gasal Mhs per 1 2,00 2,00
2010/2011 semester
2010/2011 semester
2011/2012 semester
2011/2012 semester
2012/2013 semester
2012/2013 semester
Total 6 24,00
8 Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
Pembantu direktur akademi / ketua jurusan / bagian pada universitas / institute / sekolah tinggi
Kepala Laboratorium/Studio Smt Genap 1 Jabatan 8 3,00 24,00 SK No. 02147K/
Praktik Rias, 2005/2006 per YSIC/XI/2014
mulai tgl 8 Februari 2006 s.d s.d Smt semester
31 Januari 2010 = 8 smt Gasal
2010/2011
Kaprodi Tata Rias, Smt Genap 1 Jabatan 6 3,00 18,00 SK No.
mulai tgl 18 Januari 2011 s.d 2010/2011s per 01/A/Dir/AKS-
17 Januari 2014 = 6 smt .d Smt semester AKK/I/2011
Gasal
2013/2014
Kaprodi Tata Rias, Smt Genap 1 Jabatan 5 3,00 15,00 SK No.
mulai tgl 26 Mei 2014 s.d 26 2013/2014 per 40/A/Dir/AKS-
Mei 2017 = 5 smt s.d Smt semester AKK/V/2014
Gasal
2016/2017
Total 7 10,00
Total 8 12,00
Total Pendidikan dan Pengajaran 95,21
Demikian pernyataan pendidikan dan pengajaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ketua Program Studi
SIAPA S.Kep., Ns., M.Kep.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN

Nama : Nama Rektornya
NIK : -/ -
Jabatan Fungsional : JAFA Terakhir
Unit Kerja : UTY
Jabatan : Rektor
Menyatakan bahwa
NIK/NIDN : 9900079/ 052
Telah melakukan kegiatan penelitian sebagai berikut:

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Bukti
Hasil Volume Kredit Angka Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menghasilkan karya ilmiah
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
1 Jurnal Nasional Tidak Smt Gasal Jurnal 1 10,00 10,00 Penulis Tunggal
Terakreditasi: Jurnal Samodra 2012/2013 Url Dokumen:
Ilmu, ISSN 2086-2210, Vol. 3
No.1 Januari 2012.
Judul:
Keefektifan Peningkatan
Kemampuan Perawat Dalam
Pencegahan Infeksi
Nosokomial Pada Bayi Di
Ruang Neonatal Intensive
Care Unit Rumah Sakit
Umum Daerah Wates
Kulonprogo.
2 Jurnal Nasional Tidak Smt Genap Jurnal 1 6,00 6,00 Penulis Pertama dari
Terakreditasi: Jurnal 2013/2014 3 Penulis
Kesehatan Karya Husada, Url Dokumen:
ISSN 9772337649009,
Tahun.2 No. Agustus 2014.
Judul:
Studi Komparasi Teknik
Marmet dan Pijat Oksitosin
Terhadap Produksi Asi Pada
Ibu Post Partum Primipara di
Rumah Sakit Wilayah Daerah
Istimewa Yogyakarta.
3 Jurnal Nasional Tidak Smt Gasal Jurnal 1 10,00 10,00 Penulis Tunggal
Terakreditasi: Media Ilmu 2014/2015 Url Dokumen:
Kesehatan, ISSN 2252-3413,
Vol. 3 No.3 Desember 2014.
Judul:
Kangaroo Mother Care dan
Pijat Bayi Efektif
Meningkatkan Berat dan
Panjang Badan Pada Bayi
Berat Lahir Rendah.
4 Jurnal Nasional Tidak Smt Genap Jurnal 1 6.00 6,00 Penulis Pertama dari
Terakreditasi: Jurnal 2015/2016 3 Penulis
Kesehatan Karya Husada, Url Dokumen:
ISSN 9772337649009,
Tahun.4 No.2 Agustus 2016.
Judul:
Membangun Jiwa Wira Usaha
Mahasiswa Perawat Melalui
Pelatihan Kewirausahaan
Pelayanan Keperawatan
“Klinik Home Care”.
Prosiding Nasional: The 2nd Smt Genap Jurnal 1 10,00 10,00 Penulis Tunggal
University Research 2014/2015 Url Dokumen:
Colloqium 2015: Diseminasi
Hasil Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat Untuk
Meningkatkan Kualitas
Pendidikan. Bidang MIPA dan
Kesehatan, LPPM Universitas
Muhammadiyah Semarang;
ISSN 2407-9189; Hal.646; 29
Agustus 2015.
Judul:
Peningkatan Ketrampilan
Manajemen Usaha Bagi
Mahasiswa Keperawatan
Melalui Pelatihan
Kewirausahaan.
Total Penelitian 24,00
Demikian pernyataan penelitian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Rektor
(......................)
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN

NIK/NIDN : 995089/ 05.......
Menyatakan bahwa
NIK/NIDN : 9900079/ 05.....
Telah melakukan kegiatan pengabdian sebagai berikut:

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Bukti
Hasil Volume Kredit Angka Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
1 IPTEKS Bagi November 1 AK per 1 1,00 1,00 Blm ada surat
Kewirausahaan, dengan 2015 Program tugas, materi
Judul” Peningkatan
Ketrampilan Manajemen
Usaha Bagi Masyarakat
Melalui Pelatihan
Kewirausahaan Pelayanan
Perawatan ”Klinik Home
Care”.
Pengabdian Masyarakat
Tahun Ke 1 (satu) dari
rencana 3 Tahun, Dana
Dikti.
2 IPTEKS Bagi November 1 AK per 1 1,00 1,00 Blm ada surat
Kewirausahaan, dengan 2015 Program tugas, materi
Judul” Peningkatan
Ketrampilan Manajemen
Usaha Bagi Masyarakat
Melalui Pelatihan
Kewirausahaan Pelayanan
Perawatan ”Klinik Home
Care”.
Pengabdian Masyarakat
Tahun Ke 1 (satu) dari
rencana 3 Tahun, Dana
Dikti.
3 Penguji kompetensi Smt Gasal 1 AK per 1 1,00 1,00 Surat Tugas No.
Hantaran. 2015/2016 Program 024/LPM/AKS-
SKB Bantul AKK/IX/2016, blm
ada Materi,
15 September 2016
4 Narasumber ketrampilan Smt Gasal 1 AK per 1 1,00 1,00 Surat Tugas No.
Baki Hantaran Peningset 2016/2017 Program 030/LPM/AKS-
pertemuan ibu-ibu kader AKK/X/2016, blm
ada Materi
terpadu kel. Wukirsari.
Pendopo Kel. Wukirsari
27 Oktober 2016
Total Pengabdian 7,25
Demikian pernyataan pengabdian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ketua Program Studi
Nama Kaprodinya. Kep., Ns., M.Kep.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG

NIK/NIDN : 995089/ 05.......
Menyatakan bahwa
NIK/NIDN : 9900079/ 05.....
Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut:

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Buk
Hasil Volume Kredit Angka ti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
Tingkat internasional / nasional / regional sebagai:
Anggota/Peserta, Tiap Kegiatan:
1 Peserta TOT Pembelajaran Smt Genap 2 Ak per 1 2,00 2,00 Sertifikat
Pendidikan Berbasis 2013/2014 Pertemuan
Budaya Jenjang
Ilmiah
Pendidikan Non Formal
dalam rangka Kegiatan
Pengembangan Sarana dan
Prasarana Pembelajaran
Pendidikan Karakter.
Pada tanggal 25 s.d 28
Agustus 2014
2 Peserta Workshop Smt Gasal 2 Ak 1 2,00 2,00 Sertifikat
Penyegaran Metode 2015/2016 Pertemuan
Penelitian dan Sosialisasi Ilmiah
Program LPPM STIKES
Yogyakarta Th 2014/2015.
Pada tanggal 22 Januari
2015
3 Peserta Seminar Nasional Smt Gasal 2 Ak 1 2,00 2,00 Sertifikat
PTBB 2015. Pertemuan
2015/2016
Pada tanggal 25 Oktober Ilmiah
2015
4 Peserta Workshop Sejarah Smt Genap 2 Ak 1 2,00 2,00 Sertifikat
Perkembangan Paes Gaya 2015/2016 Pertemuan
Yogyakarta dan Rangkaian Ilmiah
Upacaranya.
Pada Maret 2016
5 Peserta Seminar Nasional Smt Ganjil 2 Ak 1 2,00 2,00 Sertifikat
“Optimalisasi Peran 2016/2017 Pertemuan
Pendidikan Kesejahteraan Ilmiah
Keluarga dalam Era
Masyarakat Ekonomi
Asean (MEA)”
Pada tanggal 17 September
2016
Total Penunjang 24,00
Demikian pernyataan penunjang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ketua Program Studi

Nama Kaprodinya. Kep., Ns., M.Kep
BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

NOMOR : ......................................................
Pada hari ini, .................tanggal ......bulan Juni tahun 2017, Senat Fakultas Universitas Yogyakarta yang
dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir
terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :
Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H.

NIK/NIDN : 9900079/ 05....
Pangkat, golongan ruang, TMT : -
Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, 1 Januari 2009
Unit kerja : Prodi APA
untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke Asisten Ahli 150 AK dalam pangkat Penata Muda
Tk.I golongan ruang III/b. Dalam Bidang Ilmu APA dengan Mata Kuliah yang diampu:
1. ...........;
Pilih 3 mata kuliah yg sesuai dengan
2. ...........; bidang ilmu, dan yg diajarkan.
3. ..........;
Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata
krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan
Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan
rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, .........Juni 2017

Sekretaris, Ketua Senat Akademi
(.......................................) (.........................................................)
LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor Universitas Teknologi Yogyakarta, menyatakan dengan sebenarnya bahwa
karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan
akademik/fungsional dosen ke Asisten Ahli 150 AK, atas nama :
Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H/

NIK / NIDN : 9900079/ 05.....
Pangkat, golongan ruang, TMT :-
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : APA/ .......; .........; ........
Jurusan/Program Studi : -/ APA
Unit Kerja : Universitas Teknologi Yogyakarta
Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah
memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ..........Juni 2017

Rektor,
(...............................)
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUBES, S.Kep., Ns.,M.P.H..
NIK / NIDN : 9900079/ 05.....
Tempat, tanggal lahir : .........., ..........1978
Pangkat, golongan ruang, TMT :-
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : APA/ ........; ...........; .......
Jurusan/Program Studi : -/ APA
Unit Kerja : Universitas Teknologi Yogyakarta
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :
No. Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah

1 Jurnal Nasional Keefektifan Peningkatan Jurnal Samodra Ilmu, ISSN 2086-2210, Vol. 3
Tidak Terakreditasi Kemampuan Perawat Dalam No.1 Januari 2012.
url dokumen:
Pencegahan Infeksi Nosokomial
http://poltekkesjogja.web.id/jurnal/2012/01/30
Pada Bayi Di Ruang Neonatal
Intensive Care Unit Rumah Sakit /peran-pemberian-makanan-tambahan-pmt-
Umum Daerah Wates Kulonprogo. dan-pendampingan-terhadap-pertumbuhan-
balita-status-gizi-kurang-di-wilayah-kerja-
puskesmas-polanharjo/
2 Jurnal Nasional Studi Komparasi Teknik Marmet dan Jurnal Kesehatan Karya Husada, ISSN
Tidak Terakreditasi Pijat Oksitosin Terhadap Produksi 9772337649009, Tahun.2 No. Agustus 2014.
Url Dokumen:
Asi Pada Ibu Post Partum
http://stikeshusada-
Primipara di Rumah Sakit Wilayah
borneo.ac.id/course/asupan-lemak-dengan-
Daerah Istimewa Yogyakarta.
rasio-lingkar-pinggang-panggul-pada-
mahasiswa-stikes-wira-husada-di-sleman-
yogyakarta/
3 Jurnal Nasional Kangaroo Mother Care dan Pijat Media Ilmu Kesehatan, ISSN 2252-3413, Vol. 3
Tidak Terakreditasi Bayi Efektif Meningkatkan Berat No.3 Desember 2014.
dan Panjang Badan Pada Bayi Berat Laman Jurnal:
Lahir Rendah. http://ejournal.stikes-
yogyakarta.ac.id/index.php/jksi/article/view/41
4 Jurnal Nasional Membangun Jiwa WiraUsaha Jurnal Kesehatan Karya Husada, ISSN
Tidak Terakreditasi Mahasiswa Perawat Melalui 9772337649009, Tahun.4 No.2 Agustus 2016.
Url Dokumen:
Pelatihan Kewirausahaan Pelayanan
http://ejournal.stikes-
Keperawatan “Klinik Home Care”.
yogyakarta.ac.id/index.php/jksi/article/view/93
Prosiding Nasional Peningkatan Ketrampilan The 2nd University Research Colloqium 2015:
Manajemen Usaha Bagi Mahasiswa Diseminasi Hasil Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat Untuk Meningkatkan Kualitas
Keperawatan Melalui Pelatihan
Pendidikan. Bidang MIPA dan Kesehatan, LPPM
Kewirausahaan. Universitas Muhammadiyah Semarang; ISSN
2407-9189; Hal.646; 29 Agustus 2015.
Url Dokumen:
1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan
penilaian enetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Asisten Ahli 150AK;
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang
lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ........ Juni 2017
GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H.
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Keefektifan Peningkatan Kemampuan Perawat Dalam Pencegahan Infeksi
Nosokomial Pada Bayi Di Ruang Neonatal Intensive Care Unit Rumah Sakit
Umum Daerah Wates Kulonprogo
Penulis Jurnal Ilmiah : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H.
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Jurnal Kesehatan Samodra Ilmu
b. Nomor/Volume : No.1 Vol. 3
c. Edisi (bulan/tahun) : Januari 2012
d. Penerbit : LP3M STIKES Yogyakarta
e. url dokumen :
http://poltekkesjogja.web.id/jurnal/2012/01/30/peran-pemberian-
makanan-tambahan-pmt-dan-pendampingan-terhadap-pertumbuhan-
balita-status-gizi-kurang-di-wilayah-kerja-puskesmas-polanharjo/
Hasil Penilaian Peer Review :
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Nilai Akhir
Komponen Internasional Internasional Nasional Nasional Tidak Nasional
Bereputasi Terakreditasi Terakreditasi Terindeks DOAJ Yang
Yang Dinilai Diperoleh
a. Kelengkapan unsur isi buku 1

(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman 3
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran 3
data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan 3
kualitas penerbit (30%)
Total = (100%) 10
Kontribusi Pengusul 10
( Penulis Tunggal/Mandiri) (100%)
Komentar Peer Review 1. Tentang kelengkapan unsur isi buku .....................................................................
.......................................................................................................................
2. Tentang ruang lingkup dan kedalaman pembahasan ......................................
.......................................................................................................................
3. Tentang kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi...........
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Tentang Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit.........................................
.......................................................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 1
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Keefektifan Peningkatan Kemampuan Perawat Dalam Pencegahan Infeksi
Nosokomial Pada Bayi Di Ruang Neonatal Intensive Care Unit Rumah Sakit
Umum Daerah Wates Kulonprogo
Penulis Jurnal Ilmiah : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H.
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Jurnal Kesehatan Samodra Ilmu
c. Edisi (bulan/tahun) : Januari 2012
d. Penerbit : LP3M STIKES Yogyakarta
e. url dokumen :

Nilai Akhir

(10%)
pembahasan (30%)
data/informasi dan
metodologi (30%)
Total = (100%) 10
( Penulis Tunggal/Mandiri) (100%)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 2
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Studi Komparasi Teknik Marmet dan Pijat Oksitosin Terhadap Produksi Asi
Pada Ibu Post Partum Primipara di Rumah Sakit Wilayah Daerah Istimewa
Yogyakarta
Penulis Jurnal Ilmiah : GUBES, Murti Krismiyati, Dwi Suryanti
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Jurnal Kesehatan Karya Husada
b. Tahun/Nomor : Th. .2 No. 2
c. Edisi (bulan/tahun) : Agustus 2014
d. Penerbit : LPPM AKKES Karya Husada Yogyakarta
e. url dokumen :

Nilai Akhir

(10%)
pembahasan (30%)
data/informasi dan
metodologi (30%)
Total = (100%) 10
( Penulis Pertama dari 3 (60% x 10)
Penulis)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 1
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Studi Komparasi Teknik Marmet dan Pijat Oksitosin Terhadap Produksi Asi
Pada Ibu Post Partum Primipara di Rumah Sakit Wilayah Daerah Istimewa
Yogyakarta
Penulis Jurnal Ilmiah : GUBES, Murti Krismiyati, Dwi Suryanti
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Jurnal Kesehatan Karya Husada
b. Tahun/Nomor : Th. .2 No. 2
c. Edisi (bulan/tahun) : Agustus 2014
d. Penerbit : LPPM AKKES Karya Husada Yogyakarta
e. url dokumen :

Nilai Akhir

(10%)
pembahasan (30%)
data/informasi dan
metodologi (30%)
Total = (100%) 10
( Penulis Pertama dari 3 (60% x 10)
Penulis)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 2
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Kangaroo Mother Care dan Pijat Bayi Efektif Meningkatkan Berat dan Panjang
Badan Pada Bayi Berat Lahir Rendah
Penulis Jurnal Ilmiah : Murti Krismiyati, Dwi Suryanti, GUBES
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Media Ilmu Kesehatan
c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014
d. Penerbit : STIKES A Yani Yogyakarta
e. url dokumen :
Komponen Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Internasional Internasional Nasional Nasional Tidak Nasional Nilai Akhir
Bereputasi Terakreditasi Terakreditasi Terindeks DOAJ
Yang Dinilai Yang
Diperoleh
(10%)
pembahasan (30%)
data/informasi dan
metodologi (30%)
Total = (100%) 10
(Penulis Ketiga dari 3 (40%x10:3)
Penulis )
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 1
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Kangaroo Mother Care dan Pijat Bayi Efektif Meningkatkan Berat dan Panjang
Badan Pada Bayi Berat Lahir Rendah
Penulis Jurnal Ilmiah : Murti Krismiyati, Dwi Suryanti, GUBES
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : Media Ilmu Kesehatan
c. Edisi (bulan/tahun) : Desember 2014
d. Penerbit : STIKES A Yani Yogyakarta
e. url dokumen :
Komponen Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Internasional Internasional Nasional Nasional Tidak Nasional Nilai Akhir
Bereputasi Terakreditasi Terakreditasi Terindeks DOAJ
Yang Dinilai Yang
Diperoleh
(10%)
pembahasan (30%)
data/informasi dan
metodologi (30%)
Total = (100%) 10
(Penulis Ketiga dari 3 (40%x10:3)
Penulis )
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 2
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
KARYA ILMIAH : PROSIDING NASIONAL
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Peningkatan Ketrampilan Manajemen Usaha Bagi Mahasiswa Keperawatan
Melalui Pelatihan Kewirausahaan
Penulis Jurnal Ilmiah : GUBES
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Prosiding : The 2nd University Research Colloqium 2015: Disemi
Nasi Hasil Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Un
tuk Meningkatkan Kualitas Pendidikan
b. Pelaksanaan : 29 Agustus 2015
c. Penyelanggara : LPPM PTM/PTA se Jawa Tengah dan DIY
d. url dokumen :
Komponen Nilai Maksimal Prosiding

Internasional Nasional
Nilai Akhir Yang
a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) 1
pembahasan (30%)
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit 3
(30%)
Total = (100%) 10
Kontribusi Pengusul (Penulis 10
Tunggal/Mandiri) (100%)
Komentar Peer Review 1. Tentang kelengkapan unsur isi buku ..................................
..................................................................................................
2. Tentang ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan ................................................................................
......................................................... ................
3. Tentang kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan
metodologi...................................................................................
...................................................................................................
4. Tentang Kelengkapan unsur dan kualitas
penerbit........................................................................................
.............................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 1
(.........................................................................)
Unit kerja:
LEMBAR
KARYA ILMIAH : PROSIDING NASIONAL
Judul Karya Ilmiah (Artikel) : Peningkatan Ketrampilan Manajemen Usaha Bagi Mahasiswa Keperawatan
Melalui Pelatihan Kewirausahaan
Penulis Jurnal Ilmiah : GUBES
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Prosiding : The 2nd University Research Colloqium 2015: Disemi
Nasi Hasil Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Un
tuk Meningkatkan Kualitas Pendidikan
b. Pelaksanaan : 29 Agustus 2015
c. Penyelanggara : LPPM PTM/PTA se Jawa Tengah dan DIY
d. url dokumen :
Komponen Nilai Maksimal Prosiding

Internasional Nasional
Nilai Akhir Yang
a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) 1
pembahasan (30%)
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit 3
(30%)
Total = (100%) 10
Kontribusi Pengusul (Penulis 10
Tunggal/Mandiri) (100%)
Komentar Peer Review 1. Tentang kelengkapan unsur isi buku ..................................
..................................................................................................
2. Tentang ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan ................................................................................
......................................................... ................
3. Tentang kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan
metodologi...................................................................................
...................................................................................................
4. Tentang Kelengkapan unsur dan kualitas
penerbit........................................................................................
.............................................................................................
....................., ...................................
Reviewer 2
(.........................................................................)
Unit kerja:
DAFTAR HADIR SENAT
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Contoh PAK DUPAK Dan Pernyataan ABCDE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh PAK DUPAK Dan Pernyataan ABCDE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENETAPAN ANGKA KREDIT

UNSUR YANG DINILAI

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan Universitas Teknologi Yogyakarta

VII Catatan Pejabat Pengusul :

Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H. Kopertis Wilayah V DIY

Dr. Ir. Bambang Supriyadi, CES., DEA

2. ................................ (Nama Penilai I)

(Nama Penilai II)

VII Catatan Ketua Tim Penilai :

3. ................................ Ketua Tim Penilai,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut:

Ketua Program Studi

SIAPA S.Kep., Ns., M.Kep.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan penelitian sebagai berikut:

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan pengabdian sebagai berikut:

Ketua Program Studi

Nama Kaprodinya. Kep., Ns., M.Kep.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut:

Ketua Program Studi

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H.

Yogyakarta, .........Juni 2017

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

Nama : GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H/

Yogyakarta, ..........Juni 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah

Yogyakarta, ........ Juni 2017

GUBES, S.Kep., Ns., M.P.H.

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

a. Kelengkapan unsur isi buku 1

Hasil Penilaian Peer Review :

a. Kelengkapan unsur isi buku 1

Hasil Penilaian Peer Review :

a. Kelengkapan unsur isi buku 1

Hasil Penilaian Peer Review :

a. Kelengkapan unsur isi buku 1

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Nilai Maksimal Prosiding

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Nilai Maksimal Prosiding

DAFTAR HADIR SENAT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai