BAB I

LAPORAN KASUS MUSKULOSKELETAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AMPUTASI

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Inisial : Tn.S
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Suami
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl.Siliwangi, Kota Cirebon
Tanggal masuk : 28 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2018
No register : Ab0114
Diagnosa medis : Amputasi

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Inisial : Ny.D
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
klien mengatakan sedang menjalani perawatan post operasi, amputasi yang
dilakukan pada tanggal 18 Desember 2018. klien merasakan nyeri pada
kaki kiri diatas lutut tepat pada lokasi yang diamputasi, nyerinya timbul
sering sehingga mengganggu aktivitas klien. Skala Nyeri 5.
P : Klien mengatakan nyeri akibat operasi
Q : nyerinya timbul sering
R : nyeri dibagian kaki kiri atas lutut
S : 5 (lima)
T : 10 hari

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan kaki kiri klien kejepit
badan truck mobil dan diharuskan amputasi, amputasi dilakukan pada
tanggal 18 Desember 2018, namun klien mengatakan bahwa dirinya
mengalami gejala awalnya merasakan nyeri pada kaki kiri diatas lutut
tepat pada lokasi yang diamputasi, nyerinya timbul sering sehingga
mengganggu aktivitas klien. Skala Nyeri 5.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien saat ini, dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

5. DATA PSIKOLOGIS
Bapak mengtakan sangat cemas dan pasrah.
 6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Pola Sebelum masuk rumah sakit
Kebiasaan
1. Nutrisi Sebelum masuk rumah sakit
pola makan klien 3 x sehari,
makanan yang di sukai adalah
nasi goreng dan klien tidak
mempunyai pantangan makanan
2. Eliminasi BAB : 1x/hari, dengan warna
kuning kecoklatan, bau khas,
konsistensi lembek dan tidak
ada kelainan
BAK : 5-6x/hari, urine ± 1200
cc/hari, warna kuning jernih
tidak ada kelainan dan baunya
khas.
3. Aktifitas Klien mengatakan melakukan
pekerjaan setiap hari nya
mengantar barang dengan
menggunakan kendaraan motor
4. Istirahat Klien mengatakan tidur siang ±
1-2 jam, pada malam hari ± 8-9
jam.
5. Hygiene klien mandi 2 x sehari, gosok klien mandi hanya di lap 1x
gigi 2 x sehari, cuci rambut 3 sehari, gosok gigi 1x/hari,
x/minggu, potong kuku cuci
1x/minggu
Sesudah masuk rumah
sakit
Pola makan klien 3 x sehari,
nafsu makan menurun,klien
hanya makan ¾ dari satu
porsi yang di sajikan
BAB : 2x/hari, warna kuning
kecoklatan, bau khas dengan
konsistensi lembek. Tidak
ada kelainan dan bau khas
BAK : 4-5x/hari, urine ±
1200-1300cc/hari, warna
kuning jernih tidak ada
kelainan dan baunya khas..
Klien mengatakan selama
sakit tidak melakukan
pekerjaannya, hal ini
dikarenakan terputusnya
kontinuitas jaringan kaki
kirinya yang di amputasi dan
klien hanya beristirahat saja.
Klien mengatakan gelisah
dan cemas karena tidak bisa
tertidur dengan nyenyak.
rambut 1x/minggu,
potong kuku 1x/minggu
 Klien tidak ada mengalami
kesulitan dalam personal
hygiene
6. Sexualitas Tidak dikaji. Tidak dikaji.

7. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1) Status generalis
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan pucat
b. Kesadaran : composmentis
Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
c. Tanda-tanda Vital
TD : 120/60 mmHg S : 37,2ºC
N : 98 x/mnt R : 26 x/mnt
d. TB : 163 cm
e. BB : 55 kg
f. Skala nyeri :5

2) Pemeriksaan Sistematis
I. Kepala
1. Rambut : Klien berambut lurus pendek, dan rambut kurang
tetata rapi
2. Muka : Simetris, tidak oedema dan pucat.
3. Mata : Posisi bola mata simetris, fungsi penglihatan baik,
klien dapat membaca dengan jarak 30 cm, pupil normal, refleks
cahaya baik dan klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
4. Hidung : Bentuk dan posisi hidung simetris, Sekret tidak
ada, fungsi penciuman bagus, dapat membedakan bau obat dan
balsam , tidak terdapat perdarahan dan peradangan mukosa dan
klien tidak menggunakan alat bantu penciuman.
 5. Mulut/gigi : Rongga mulut bersih, bentuk bibir simetris, tidak
ada bau, kebersihan gigi baik tidak terdapat cries pada gigi
klien, peradangan pada tonsil tidak ada, fungsi pengecapan
kurang baik, mulut klien terasa pahit.
6. Telinga : Bentuk dan posisi telinga simetris, fungsi
pendengaran baik, tidak ada serumen atau cairan apapun, tidak
terdapat perdarahan dan peradangan pada telinga klien dan klien
tidak mengunakan alata bantu pendengaran.

II. Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembengkakan kelenjar
getah bening maupun tiroid, tekanan vena jugularis 16 cm,
refleks menelan normal.

III. Dada
Jantung
a) Inspeksi : lapang dada simetris, tidak ada pembesaran
jantung.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri.
c) Perkusi : apeks kordis teraba di ICS ke 5 mid klavikula kiri
d) Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.

IV. Abdomen
a. inspeksi
1. Pembesaran hati : tidak ada pembesaran hati, terlihat
simetris.
2. Benjolan/Tumor : tidak ada benjolan.
3. Luka bekas operasi: tidak ada bekas operasi.
b. Palpasi
tidak ada nyeri tekan.
 c. Perkusi
Terdapat bunyi timpani.
d. Auskultasi
peristaltik usus 20x.
V. Ekstremitas
Pada ekstermitas bawah luka post amputasi atas lutut sebelah
kiri yang menyebabkan klien merasa nyeri dan kesakitan, skala
nyeri 5, dan disekitar luka terdapat kemerahan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : klien mengatakn nyeri pada bagian kaki kirinya Trauma Injuri Nyeri Akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan
tulang dan otot
Do : Kerusakan jaringan atau ektermitas
- klien tampak meringis kesakitan yang tidak mungkin diperbaiki
- Skala nyeri 5
- Klien tampak pucat dan lemas Amputasi
- Terdapat kemerahan pada luka
- TTV Luka Operasi
TD : 120/60 mmHg
RR : 26x/menit Terputusnya kontinuitas jaringan
N : 98x/menit
Nyeri Akut

2. Ds : klien mengatakan merasa terganggu Trauma Injuri Hambatan Mobilitas Fisik b.d kehilangan
aktivitasnya anggota tubuh
 Kerusakan jaringan atau ektermitas
Do : yang tidak bisa di perbaiki
- Terputusnya kontinuitas jaringan
- Tampak gerakannya terbatas seperti Amputasi
membolak balikan posisi
- Tampak menggunakan alat bantu jalan Kehilangan salah satu anggota tubuh
- TTV
TD : 120/60 mmHg Kesulitan untuk melakukan aktivitas
RR : 26x/menit sehari-hari
N : 98x/menit
Hambatan mobilitas fisik

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (pembengkakan sendi)
b. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri persendian (kaku sendi)
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Noc) (Nic)
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan asuhan  Posisikan pasien senyaman  Untuk meningkatkan kenyamanan
terputusnya kontinuitas keperawatan selama 2x/24 jam mungkin klien
jaringan tulang dan otot kondisi klien diharapkan dapat  Kaji tanda tanda vital dan catat  Untuk mengidentifikasi status nyeri
membaik dengan adanya perubahan yang  Untuk membantu meredakan nyeri
Kriteria Hasil : signifikan sementara waktu
- Klien tidak lagi meringis  Lakukan pengkajian nyeri secara  Untuk mengurangi kemungkinan
kesakitan komprehensif nyeri yang ditimbulkan akibat
- Tidak ada nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari faktor lingkungan
- Klien tidak terlihat pucat dan ketidaknyamanan  Untuk membantu proses
lemas  Kontrol lingkungan yang dapat penyembuhan
- Tidak ada kemerahan pada mempengaruhi nyeri  Untuk mengurangi nyeri dengan
luka  Tingkatkan istirahat penanganan yang sesuai
- TTV  lakukan penanganan
TD : 120/80 mmHg nyeri(farmakologi,non
RR : 20x/menit farmakologi dan interpesonal)
 N : 80x/menit  Kolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian analgetik
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan  Kaji tanda tanda vital dan catat  Untuk mengidentifikasi keadaan
Fisik b.d kehilangan keperawatan selama 2x/24 jam adanya perubahan yang umum klien
anggota tubuh kondisi klien diharapkan dapat signifikan  Untuk mengetahui batasan rentang
membaik dengan  Kaji kemampuan pasien dalam gerak klien
Kriteria Hasil : mobilisasi  Untuk membantu aktivitas klien
- Jaringan kontinuitas  Dampingi dan bantu pasien saat
diharapkan ? mobilisasi dan bantu penuhi
- Klien dapat meningkatkan kebutuhan ADL pasien
kekuatan dan kemampuan  Ajarkan pasien bagaimana
berpindah posisi dalam merubah posisi dan berikan
beraktivitas bantuan jika diperlukan
- Membantu untuk mobilisasi  Bantu klien untuk menggunakan
(walker) tongkat saat berjalan dan cegah
- TTV terhadap cedera
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/men
N : 80x/menit
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan TTD

perawat
29 Desember 2018 Nyeri Akut berhubungan dengan agen  Memposisikan pasien senyaman mungkin (supinase)
cidera biologis (pembengkakan sendi) - Mengkaji tanda tanda vital dan catat adanya perubahan
yang signifikan :
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 85x/menit
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
terdapat skala nyeri 5
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
terdapat ekspresi wajah nilai 5 jauh lebih nyeri sangat
 Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Meningkatkan istirahat

29 Desember 2018 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan nyeri persendian (kaku sendi)
 lakukan penanganan nyeri (massagge, memberi kayu
putih atau aroma terapi)
 Berkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian
analgetik
 Mengkaji tanda tanda vital dan catat adanya perubahan
yang signifikan
- Klien mengatakan sudah berkurang nyerinya
TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 85x/menit
 Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi terdapat
penilaian ROM ektermitas atas kanan dan kiri 5,
ektermitas bagian bawah kanan 4, kiri 1
 Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADL pasien
 Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan seperti posisi berdiri dan
 duduk
 Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera (walker)

V. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi

30 Desember Nyeri Akut b.d terputusnya kontinuitas S : klien mengatakan berkurang nyeri pada bagian kaki kirinya
2018 jaringan tulang dan otot
O:
- Klien tidak tampak meringis
- Skala nyeri 1
- Klien tidak tampak pucat dan lemas
- Terdapat kemerahan mulai berkurang pada luka
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 85x/menit
A : masalah nyeri teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi
 Posisikan pasien senyaman mungkin
 Kaji tanda tanda vital dan catat adanya perubahan yang signifikan
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 lakukan penanganan nyeri(farmakologi,non farmakologi dan
interpesonal)
 Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik
30 Desember Hambatan Mobilitas Fisik b.d kehilangan S : klien mengatakan sudah merasa tidak terganggu aktivitasnya
2018 anggota tubuh
O:
- Tampak gerakannya sudah mulai terbiasa seperti membolak balikan
posisi
- Tampak sudah mulai terbiasa menggunakan alat bantu jalan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
 RR : 20x/men
N : 80x/menit
A : masalah sudah teratasi
P : monitor status kesehatan klien
- Monitor aktivitas klien
- Awasi klien pada saat melakukan aktivitas untuk menghindari resiko
jatuh
 DAFTAR PUSTAKA

Suratun.dkk.2008.klien gangguan sistem muskuloskeletal seri Asuhan

Keperawatan.Jakarta: EGC