Hasil Evaluasi Kars New

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H.
Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020
Standar No urut Elemen Penilaian
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan.
( Pada admisi rawat inap, pasien dan

pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
tersebut. ) 4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
( Pada admisi rawat inap, pasien dan

pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3).
APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan. ) 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan

dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria.
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
ditentukan dengan kriteria yang telah pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
ditetapkan. ) 6 unit tersebut.
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan

melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
para tenaga medis.) 3 pasien.
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 4 HPK 2.1, EP 2)
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf

yang berkompeten sebagai orang yang Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
bertanggung jawab terhadap pelayanan dari satu individu ke individu yang lain
pasien. ) 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 1 sebelum pasien pulang.
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

(Rekam medis pasien berisi salinan resume resume pasien pulang harus dilengkapi dan
pelayanan medis pasien pulang. ) 6 dimasukkan ke rekam medis pasien.
APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan
prosedur pembedahan dan perawatan/ lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
hospitalisasi di rumah sakit.) 1 pertama dilaksanakan.
(Rekam medis pasien rawat jalan yang

dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
prosedur pembedahan dan perawatan/ resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
hospitalisasi di rumah sakit.) 2 siapa yang menjaga.

dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
hospitalisasi di rumah sakit.) 3 dari resume pelayanan.
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
hospitalisasi di rumah sakit.) 4 dengan resume saat ini.

prosedur pembedahan dan perawatan/ Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
hospitalisasi di rumah sakit.) 5 daftar resume sesuai kebijakan.
APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat,

diberikan pengertian tentang instruksi tindak Instruksi mencakup kapan kembali untuk
lanjut.) 2 pelayanan tindak lanjut.
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan mendapatkan
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien.
APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada dokter keluarga,
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2).
APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
pelayanan lanjutan. ) 4 TKP.6.1, EP 3).
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara

langsung, staf yang mampu terus memonitor Selama proses rujukan secara langsung semua
kondisi pasien.) 1 pasien selalu dimonitor.
(Selama proses rujukan pasien secara langsung,

staf yang mampu terus memonitor kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
pasien.) 2 dengan kondisi pasien.
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, memadai, perbekalan dan medikamentosa
termasuk perencanaan untuk kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
transportasi pasien.) 5
Sampai Tanggal : 15 May 2020 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
penjelasan tentang informasi hasil pelayanan agar informasi hasil pelayanan yg diharapkan
yang diharapkan belum menjadi materi wajib dituliskan di materi wajib edukasi terintegrasi
edukasi atau formulir pemberian informasi yg lain
agar penjelasan ttg perkiraan biaya dicantumkan

materi penjelasan tentang perkiraan biaya di general consent dan diberikan edukasi waktu
belum menjadi materi wajib edukasi admisi
pasien dan keluarga belum semua mendapatkan agar edukasi terintegrasi dilaksanakan secara
penjelasan yang cukup lembar edukasi rawat konsisten dan pasien atau keluarga benar benar
jalan belum ada di rawat inap sudah ada mengerti materi edukasi
belum lengkap dilakukan identifikasi panduan

menghadapi hambatan yang ada penyediaan
kursi roda masih terbatas sk penerjemah belum buat sk penetapan identifikasi hambatan yang
ada ada di populasi rs ini
penetapan kriterit belum sepenuhnya berdasar

fisiologi dan tepat lengkapi dasar kriteria dengan fisiologi dan tepat
bukti rapat pengembangan kriteria agar

dilengkapi dgn kriteranya yang sudah ditetapkan lampirkan bukti rapat pengembangan kriteria
belum semua bukti pelatihan dapat ditunjukkan lampirkan bukti latihan pemenuhan kriteria
rekam medis pasien keluar unit pelayanan implementasikan bukti tidak memenuhi kriteria
intensif perlu dilengkapi shg mr jadi masuk untuk pasien yg keluar unit pelayanan
lengkapsampai diruangan intensif
kesinambungan dan koordinasi belum

sepenuhnya terlaksama yg meliputi seluruh fase lengkapi panduan dan implementasi tugas case
pelayanan manajer pada pelayanan pasien
lengkapi panduan spo dan implementasi tugas
kesinambungan dan koordinasi belum dan fungsi case manajer agar memuaskan
sepenuhnya memuaskan pasien selama pelayanan yg dirasa pasien termasuk persiapan
pelayanan discharge planning
kebijakan perpindahan tanggung jawab buat kebijakan perpindahan tanggung jawab

pelayanan pasien belum lengkap pelayanan pasien
resume pasien pulang dibuat sesudah pasien buat kebijakan agar resume pasien dibuat dpjp
pulang sebelum pasien pulang
ketentuan kapan resume pasien pulang belum buat kebijakan agar resume pasien pulang
lengkapi dibuat sebelum pasien pulang
identifikasi sudah dibuat formulir sudah ada

belum implementasi lakukan implementasi pengisian summary list
identifikasi sudah dibuat formulir sudah ada

belum implementasi lakukan pengawasan pengisian summary list
format dan isi resume rawat jalan sudah dibuat

implementasi belum dilakukan lakukan implementasi pengisian summary list
lengkapi panduan pengisian summary list dg
riwayat ranap obat obat yg didapat riwayat
panduan summary list belum lengkap alergi dll
sosialisasi dan pantau implementasi pengisian

sumarry list tidak pernah diisi sumarry list
belum secara konsisten menyebutkan kapan agar kapan kembali utk pelayanan tindak lanjut
kembali utk pelayanan tidak lanjut secara konsisten diberikan ke semua pasien
belum lengkap mencantumkan cara mendapat agar mencantumkan bagaimana bila
pelayanan yg mendesak memerlukan pelayanan mendesak
agar keluarga selalu diberi instukri bila perlu

pelayanan berkenaan dg kondisi pasien
belum dilengkapi penjelasan ke keluarga lampirkan bukti edukasi
belum mencantumkan pemberitahuan ke dokter buat prosedur dan formulir yg mencantumkan

keluarga pemberitahuan ke dokter keluarga
belum dilengkapi penjelasan dimana rujukan agar dibaut prosedur dimana rujukan tidak
tidak mungkin dilaksanakan mungkin dilaksanakan
buat dan implementasikan monitoring selama

monitoring belum lengkap pasien dirujuk
tetapkan kompetensi staf yg melakukan

belum ditetapkan dengan lengkap monitoring
peralatan ambulans masih belum lengkap alkes lengkapi alat medis dan obat yg harus ada di
dan obat obatan tidak ada pengecekan berkala ambulan juga pengecekan berkala
Capaian APK
0.00%
Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020
AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi

evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
riwayat kesehatan.) 2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi

faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
kesehatan.) 3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi

faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat Asesmen awal menghasilkan suatu
kesehatan.) 4 diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
dicatat pada catatan klinisnya.) 2 rumah sakit.
(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan Kebutuhan medis yang teridentifikasi
dicatat pada catatan klinisnya.) 3 dicatat dalam rekam medis.

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
dicatat pada catatan klinisnya.) 4 dicatat dalam rekam medis.

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
dicatat pada catatan klinisnya.) 5 yang konsisten dalam semua bidang.
AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan Untuk pasien gawat darurat, asesmen
pada pasien emergensi harus didasarkan atas medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
kebutuhan dan keadaannya.) 1
(Asesmen awal medis dan keperawatan pada Untuk pasien gawat darurat, asesmen
pasien emergensi harus didasarkan atas keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kebutuhan dan keadaannya.) 2 kondisinya.
Kerangka waktu yang benar untuk
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu Asesmen diselesaikan dalam kerangka
yang ditetapkan rumah sakit.) 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan

harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat jam pertama sejak rawat inap atau lebih
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.) 1 rumah sakit.
(Asesmen awal medis dan keperawatan harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien Asesmen awal keperawatan dilaksanakan
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
sakit.) 2 rumah sakit.
AP. 1.5.(Temuan pada asesmen

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
asuhan pasien.) 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
(Temuan pada asesmen didokumentasikan hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 3 rawat inap.
(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

dalam rekam medis pasien dan siap tersedia medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 4 pasien dirawat inap.
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan

kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
dibutuhkan.) 2 sebagai bagian dari asesmen awal.
(Pasien di skrining untuk status gizi dan

kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk Pasien dengan risiko masalah nutrisional
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
dibutuhkan.) 3
Staf yang kompeten mengembangkan
(Pasien di skrining untuk status gizi dan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
dibutuhkan.) 4 terkait asesmen risiko jatuh).
(Pasien di skrining untuk status gizi dan Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
dibutuhkan.) 5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
(Pasien di skrining untuk status gizi dan

kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk Pasien yang memerlukan asesmen
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
dibutuhkan.) 6 asesmen tersebut.
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat

jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 1 PP.6, EP 1).
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.
(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2
(Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang

bertanggung jawab atas pelayanan pasien, Data dan informasi asesmen pasien
bekerja sama dalam menganalisis dan dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
mengintegrasikan asesmen pasien.) 1 1).
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau Kebutuhan pasien disusun skala
penting di identifikasi.) 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting diagnosis yang telah ditetapkan apabila
di identifikasi.) 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
di identifikasi.) 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan

berpengalaman melaksanakan tes dan membuat Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
interpretasi hasil-hasil.) 4 memenuhi kebutuhan pasien.
AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Ada program pengelolaan peralatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 1 MFK.8, EP 1).
( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses seleksi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 2 pengadaan alat.

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses inventarisasi alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2).

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk inspeksi dan alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk kalibrasi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk monitoring dan tindak
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
dilaksanakan dan didokumentasi.) 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk kalibrasi dan perawatan
dengan baik.) 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
belum semua pasien mendapat asesmen awal agar setiap pasien mendapat asesmen awal
psikologis psikologis
belum semua pasien mendapat asesmen sosial agar setiap pasien mendapat asesmen awal
dan ekonomi pada waktu pasien datang sosial dan ekonomi
agar asesmen awal mengahsilkan diagnosis awal

asesmen awal mengahasilkan diagnosis awal berdasar pengisian asesmen awal sesuai isi
baru dilakukan berdasar isi minimal asesmen minimal asesmen
penetapan kebutuhan medis jarang dengan agar kebutuhan medis ditetapkan dengan
mengisi asesmen awal mengisi asesmen awal
agar kebutuhan keperawatan ditetapkan dengan

penetepan kebutuhan keperawatan tidak semua mengisi asesmen awal keperawatan secara
mengisi asesmen awal dengan lengkap lengkap dan konsisten
pencatatan kebutuhan medis yg teridentifikasi agar kebutuhan medis yg teridentifiasi dicatat

sering tidak diisi lengkap di rekam medik
kebutuhan keperawatan yang terindikasi tidak agar kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi

semua di isi dicatat lengkap di rekam medis
lengkapi kebijakan dan prosedur asesmen sesuai

kebijakan dan prosedur belum lengkap dengan standar
asesmen medis untuk pasien gawat darurat lengkapi asesmen medis untuk pasien gawat
belum semua di isi lengkap darurat
asesmen keperawatan pasien gawat darurat lengkapi asemen keperawatan untuk pasien
sering tidak diisi lengkap gawat darurat
peneteapan kerangka waktu asesmen hanya agar ditetapkan kerangka waktu penyelesaian
untuk rawat inap rawat jalan dan gawat darurat asesmen untuk rawat inap rawat jalan dan
belum ada gawat darurat
agar asesmen diselesaikan dalam kerangka
asesmen sering tidak diisi lengkap waktu yg ditetapkan rumah sakit
agar asesmen awal medi dilaksanakan secara

belum semua asesmen awal medis rawat inap di lengkap dalam 24 jam pertama sejak pasien
isi lengkap masuk
agar asesmen awal keperawatan diisi lengkap

belum semua asesmen keperawatan rawat inap secara konsisten dalam waktu 24 jam setelah
yang di isi secara lengkap pasien masuk
agar semua temuan pada asesmen minimal

belum semua asesmen minimal di isi dalam sesuai isi minimal asesmen dicatat di rekam
rekam medik medik
belum sempurna metode cara menemukan agar dibuat metode utk menemukan kembali
kembali hasil asesmen dalam rekam medik hasil asesmen di rekam medik secara cepat mis
misalnya dengan membuat daftar isi den membuat daftar isi
agar asesmen awal medis diisi lengkap secara

belum lengkap di isi asesmen medis sampai konsisten dalam waktu 24 jam setelah pasien
pasien pulang masuk
agar asesmen awal keperawatan diisi lengkap

secara konsisten dalam waktu 24 jam setelah
asesmen keperawatan belum di isi secar lengkap pasien masuk
skrining gizi di rawat inap sudah ada di asesmen agar skrining gizi dilaksanakan secara konsisten
rawat jalan dan gawat darurat tidak ada di rawat inap rawat jalan dan gawat daruruat
agar semua pasien risiko masalah nutrisi

ada di rawat inap di rawat jalan dan gawat mendapat asesmen gizi baik di rawat inap
darurat tidak ada rawat jalan atau gawat darurat
belum ada bukti rapat pengembangan kriteria lampirkan bukti rapat pengembangan kriteria
untuk identifikasi pasien yg memerlukan identifikasi pasien yg memerlukan asesmen
asesmen fungsional lebih lanjut fungsioal lanjutan
agar asesmen fungsional dilaksnakan di setiap

pasien rawat inap rawat jalan dan gawat darurat
skrining untuk status fungsional belum ada pada waktu melakukan asesmen awal
agar pasien dengan risiko status fungsional

belum ada yg dikonsul utk asesmen fungsional kurang baik dikonsulkan untuk mendapat
lebih lanjut asesmen fungsional lanjutan
skrining nyeri hanya dilakukan pada pasien agar setiap pasien baik rawat inap rawat jalan
gawat darurat dan gawat darurat di skrining nyeri
perbaikai panduan asesmen pasien tahap

pasien stadium terminal belum mendapat terminal lakukan implementasi lakukan
asesmen khusus pasien terminal monitoring
belum dilaksanakan untuk pemeriksaa di agar rencana asuhan pasien tahap terminal
laboratorium luar dimasukkan di panduan lakukan implementasi
belum ada dokumentasi agar temuan asesmen dicatat di rekam medik
agar dilakukan analisis dan integrasi secara

analisis dan integrasi masih kurang konsisten konsisten
belum tampak penyusunan skala prioritas buat penyusunan skala prioritas kebutuhan
kebutuhan pasien pasien
informasi ttg hasil proses asesmen agar selalu

belum ada edukasi ttg hasil proses asesmen menjadi materi wajib edukasi
informasi ttg rencana pelayanan dan keiikut
belum ada edukasi ttg rencana pelayanan dan sertaan keluarga agar selalu menjadi materi
keiikut sertaan keluarga dalam proses layanan wajib edukasi
staf yang ada belum memenuhi kebutuhanan lengkapi jumlah staf yang ada agar sesuai dg
sesuai pola ketenagaan pola ketanagaan
program pengelolaan peralatan laboratorium

sudah dibuat bukti pelaksanaan belum ada lampirkan bukti pelaksanaan
sudah masuk program peralatan laboratorium

bukti pelaksanaan belum ada lampirkan bukti pelaksanaan




program k3 radiologi sudah dibuat perlu

penyempurnaan dan penyesuaian dg standar perbaikai program k3 radiologi sesuai dengan
pembuatan program standar pembuatan program
kalibrasi sudah direncanakan belum semua agar semua peralatan radiologi dikalibrasi sesuai
dikalibrasi jadwal
agar monitoring dan tindak lanjut dilaksanakan

monitoring dan tindak lanjut tidak lengkap secara lengkap
Capaian AP
0.00%
PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Rencana pelayanan diintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
kepada setiap pasien.) 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

mengkoordinasikan asuhan yang diberikan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
kepada setiap pasien.) 2 dan pelayanan
( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).
( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit Resusitasi diberikan sesuai dengan
rumah sakit ) 2 kebijakan dan prosedur.
PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien immuno-suppressed dan pasien

pelayanan pasien dengan penyakit menular dan dengan penyakit menular menerima asuhan
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 3 sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.3.7.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Penggunaan alat pengikat (restraint)

penggunaan alat penghalang (restraint) dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 1 sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penggunaan alat penghalang (restraint) dan Pasien dengan alat pengikat menerima
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan,
penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disiapkan dengan cara
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.) 1
( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya, aman dan Makanan disimpan dengan cara
memenuhi undang-undang, peraturan dan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
praktek terkini yang berlaku.) 2
( Penyiapan makanan, penanganan,

penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
praktek terkini yang berlaku.) 5 dan perundangan yang berlaku
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Sedapat mungkin dlakukan upaya
meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
kehormatannya.) 2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
meningkatkan kenyamanan dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kehormatannya.) 3 kesedihan
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Intervensi yang ditujukan kepada pasien
meningkatkan kenyamanan dan dan keluarga didasarkan pada
kehormatannya.) 4 agama/kepercayaan dan budaya
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
koordinasi dan integrasi belum sepenuhnya lakukan koordinasi dan integrasi secara
terlaksana konsisten
koordinasi dan integrasi belum sepenuhnya lakukan koordinasi dan integrasi secara
terlaksana konsisten
belum ada lampirkan bukti rapat antar ppa
belum ditulis dalam bentuk kemajuan terukur agar rencana asuhan ditulis dalam bentuk
mencapai sasaran kemajuan terukur
agar dilakukan review dan verifikasi dpjp pada

belum ada review dan verifikasi dpjp setiap halaman cppt
informasi hasil asuhan belum konsisten informasi hasil asuhan menjadi materi wajib
dilaksanakan edukasi
hasil yang tidak diharapkan tidak konsisten informasi hasil yg tidak diharapkan menjadi
diinformasikan materi wajib edukasi
agar code blue dilakukan simulasi secara

peragaan code blue belum lancar periodik
pasien penyakit menular ditempatkan di ruang

isolasi yg tidak standar agar membuat ruang isolasi sesuai standar
lengkapi panduan pasien restrain buat form

panduan sudah ada form pemantauan tidak ada pemantauan
form pemantauan tidak ada implementasikan pemantauan pasien restrain

ruang pengolahan makanan belum memenuhi perbaiki ruang mengolah makanan mis
syarat mis ttg pemakaian apd suhu ruangan dll pemakaian apd suhu ruangan dll
penyimpanan makanan belum memenuhi syarat

mis jarak dari lantai kurang dari 20 cm perbaiki penyimpanan bahan makanan
beberapa persyaratan belum ada mis uji

kesehatan berkala utk penjamah makanan agar dilakukan medical check up utk penjamah
belum ada makanan
asuhan nyeri sesuai panduan spo belum
konsisten dijalankan asuhan nyeri agar diberikan sesuai pedoman spo
edukasi pasien dan keluarga ttg manajemen

nyeri belum konsisten dilaksanakan lakukan edukasi pasien ttg manajemen nyeri
pelatihan staf ttg manajemen nyeri baru

sebagian dilaksanakan lakukan pelatihan staf ttg manajemen nyeri
belum ada sosialisasi staf ttg kebutuhan paien lakukan sosialisasi pelatihan memahami
tahap terminal kebutuhan pasien tahap terminal
evaluasi asuhan pasien terminal belum ada lakukan evaluasi pasien tahap terminal
bukti intervensi mengatasi nyeri tidak penuhnya lakukan intervensi mengatasi nyeri secara
dicatat konsisten dan dicatat
bukti upaya mencegah gejala dan komplikasi lakukan upaya mencagah gejala dan komplikasi
sering tidak seluruhnya dicatat secara konsisten dan dicatat
iintervensi aspek psikososial emosional dan lakukan intervensi aspek psikososial emosional
spiritual tidak sepenuhnya dicatat dan spiritual secara konsisten dan dicatat
interntensi berdasar agama kepercayaan tidak lakukan intervensi berdasar agama atau
sepenuhnya dicatat kepercayaan secara konsisten dan dicatat
lakukan edukai ke keluarga utk berpartisipasi

keterlibatan keluarga dalam mengambil mengambil keputusan terhadap asuhan secara
keputusan tidak sepenuhnya dicatat konsisten dan dicatat
Capaian PP
0.00%
PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk

sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
tersebut memenuhi standar di rumah sakit, rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
standar nasional, undang-undang dan peraturan dapat memenuhi undang-undang serta
serta standar profesional.) 4 peraturan yang berlaku.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
keperluan pelayanan berkesinambungan.) 2 Maksud dan Tujuan)
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam
status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya Status fisiologis pasien dimonitor secara
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi terus menerus selama pembedahan (lihat juga
umum atau regional maupun sedasi.) 1 AP.2, EP 1)
( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi Temuan dimasukkan ke dalam status pasien
umum atau regional maupun sedasi.) 2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
direncanakan dan didokumentasikan ) 1 kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
direncanakan dan didokumentasikan ) 2 DPJP.
( Asuhan pasien setelah pembedahan Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
direncanakan dan didokumentasikan ) 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
direncanakan dan didokumentasikan ) 4
Rencana pelayanan didokumentasikan pada

( Asuhan pasien setelah pembedahan rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
direncanakan dan didokumentasikan ) 5 bedah.
( Asuhan pasien setelah pembedahan
direncanakan dan didokumentasikan ) 6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
kerjasama dg fk usu utk pelatihan

pendayagunaan ppds anestesi tetapti belum agar setiap ppds anestesi dilengkapi dengan str
ada str dan sip nya dan sip sesuai dengan level kompetensinya
agar setiap pasien yg dioperasi laporan operasi

dari 5 pasien pasca operasi amp gt 24 jam diselesaikan sebelum pasien meninggalkan
belum ada satupun laporan operasi yg ada ruang pemulihan pasca anestesi
panduan menotoring status fisiologis pasien dg lakukan perbaikan panduan monitoring buat
anestesi lokal sudah dibuat belum implementasi spo dan laksanakan implementasi
agar setiap pasien dg anestesi lokal dilakukan

belum implementasi monitoring status fisiologis
rencana panduan pasca bedah belum sempurna lengkapi panduan pasca bedah dg rencana pasca
baru sekedar instruksi pasca bedah dari medis bedah yang komprehensif tidak sekedar
dan perawat dari staf klinis lainnya belum ada di instruksi pasca bedah mencakup medis
panduan perawat dan staf klinis lainnya
sempurnakan rencana medis pasca bedah

rencana pasca bedah dari dokter sudah ditulis di secara komprehensif tidak hanya sekedar
rekam medik pasien tapi baru sekedar instruksi instruksi
rencana asuhanan keperawatan pasca bedah
sudah ditulis belum menjadi rencana yg sempunakan rencana keperawatan pasca bedah
komprehensif baru sekedar instruksi tidak hanya sekedar instruksi
rencana asuhan pasca bedah dari staf klinis lain agar rencana asuhan pasca bedah dari staf klinis
belum ada lainnya dibuat
dokumentasi rencana asuhan pasca bedah agar dokumentasi yang dilakukan memuat
hanya sekedar instruksi sudah dibuat amp lt 24 rencana asuhan pasca bedah secara
jam pasca operasi komprehensif
lampirkan bukti pelaksanaan rencana pasca
pelaksanaan rencana belum ada buktinya bedah yg komprehensif
Capaian PAB
0.00%
MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan

komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap Rumah sakit telah mengimplementasikan
pelayanan maupun akses terhadap informasi suatu strategi komunikasi dengan populasi
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 2 tersebut.
MKI. 3.( Komunikasi dan pendidikan kepada Anggota keluarga, khususnya penerjemah
pasien dan keluarga diberikan dalam format anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
dan bahasa yang dapat dimengerti.) 3 sebagai upaya akhir.
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol

menetapkan persyaratan untuk Ada protokol tertulis yang menguraikan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
prosedur internal maupun suatu proses dalam dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 2 diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
persyaratan untuk mengembangkan serta dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
menjaga kebijakan dan prosedur internal yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
maupun suatu proses dalam mengelola terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan

persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
MKI.20.( Kumpulan data dan informasi

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Kumpulan data dan informasi mendukung
sakit, dan program manajemen mutu.) 1 asuhan pasien.
( Kumpulan data dan informasi mendukung

asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 2 manajemen rumah sakit.
( Kumpulan data dan informasi mendukung

asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan Kumpulan data dan informasi mendukung
program manajemen mutu.) 3 program manajemen kualitas/mutu.
MKI.20.1.( Rumah sakit mempunyai proses
untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa yang secara
rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi
kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah Rumah sakit memiliki proses untuk
sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar membuat kumpulan data dalam merespon
rumah sakit. ) 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
( Rumah sakit mempunyai proses untuk

mengumpulkan data dan telah menetapkan data
dan informasi apa yang secara rutin (regular)
dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf Rumah sakit memberikan data yang
klinis dan manajemen di rumah sakit, serta dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit.
agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit. ) 2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
database eksternal. ) 1 data base eksternal.
( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit berkontribusi terhadap data
menggunakan atau berpartisipasi dalam atau informasi data base eksternal sesuai
database eksternal. ) 2 peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
menggunakan atau berpartisipasi dalam data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal. ) 3 dan PPI.10.4, EP 1)
( Rumah Sakit mempunyai proses untuk Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
menggunakan atau berpartisipasi dalam berkontribusi atau menggunakan data base
database eksternal. ) 4 eksternal.
MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, riset, dan manajemen
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 2 untuk mendukung pendidikan klinik

informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
terkini.) 3 untuk mendukung riset.

informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen

informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
buat strategi komunikasi sesuai populasi pasien

strategi komunikasi terkait populasi pasien mis dengan penyakit terbanyak domisili status
belum dibuat pekerjaan pasien dll
buat regulasi terkait pemberian informasi ke

anggota keluarga khusunya anak anak lakukan
ketentuan di ep ini belum ada regulasinya implementasi
buat protokol terkait pelaksanaan kebijakan dari

belum ada luar rs
belum ada buat kebijakan terkait retentsi kebijakan lama
buat kebijakan terkait identifikasi semua

baru sebagian kebijakan
buat panduan ttg kumpulan data tujuan dan

manfaatnya mendukung asuhan pasien
panduan membuat kumpulan data belum ada mendukung manajemen rs dan mendukung
kumpulan data dibuat tanpa tujuan program manajamen mutu


buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data
meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna
memberi data partispasi dan menggunakan
database eksternal kontribusi data
perbandingan data menjaga keamanan data
belum ada kebijakan dan prosedur lakukan implementasi

belum ada kebijakan dan prosedur lakukan implementasi

belum ada lakukan implementasi



lengkapi akses utk mendapat informasi ilmiah
informasi ilmiah masih kurang akses wifi mis wifi langganan majalah ilmiah seminar
terbatas langganan majalah ilmiah tidak ada lokakarya dll



lakukan survei kepuasan pengguna thd informasi

belum ada survei ilmiah
Capaian MKI
0.00%
PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari
dan melakukan modifikasi dari sistem dan huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
melakukan modifikasi dari sistem dan proses pelaksanaan rancangan proses baru atau
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan muatan ?ilmu? (science) dan ?bukti? (evidence)
indikator kunci untuk menilai setiap dari untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) 3
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,

pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
sistematik.) 1 menjadi informasi
( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan Orang yang mempunyai pengalaman klinis
keterampilan cukup mengumpulkan dan atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
menganalisis data secara sistematik.) 2 terlibat dalam proses
Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
internal untuk melakukan validasi data.) 2 tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit

( Rumah sakit menggunakan proses internal indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
untuk melakukan validasi data.) 3 PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome).
( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada publik telah
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.) 2
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit mendokumentasikan
PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan perbaikan yang dicapai dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
yang ditetapkan pimpinan.) 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1)
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Sumber daya manusia atau lainnya yang
pasien dilakukan diarea perbaikan yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
ditetapkan pimpinan.) 2 disediakan atau diberikan.
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Dilaksanakan perubahan yang
ditetapkan pimpinan.) 4 menghasilkan peningkatan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan
ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Perubahan yang berhasil dilakukan,
ditetapkan pimpinan.) 7 didokumentasikan
PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi Pimpinan rumah sakit menerapkan
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
dan staf.) 1
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

( Program manajemen risiko digunakan untuk melaksanakan dan mendokumentasikan
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD penggunaan alat pengurangan-proaktif-
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) 2 risiko
( Program manajemen risiko digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi KTD Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi membuat rancang ulang dari proses yang
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
pada proses yang dirancang belum semuanya pedomani elemen dalam maksud dan tujuan
menggunakan elemen dalam maksud dan dari a s d i dan relevan dengan proses yang
tujuan dari a s d i dimodifikasi
fakta pmkp 2 ep 2 pada proses yang dirancang

belum semuanya menggunakan elemen dalam
maksud dan tujuan dari a s d i
indikator yang dipilih belum berdasarkan kepada

ilmu dan bukti evidence base untuk indikator yang dipilih harus dapat dibuktikan
mendukung setiap indikator yang dipilih dengan evidence base
belum semua dilakukan pengumpulan data laksanakan pengumpulan data validasi data dan
validasi data dan analisa data dan belum ada analisa data dilaksanakan oleh petugas yang
bukti pelaksanaanya pada waktu telusur berkompeten dengan metode statistik lengkapi
dilaksanakan dengan dokumentasi
belum semua staf klinis dan manajerial terlibat

dalam pmkp baru sebatas pokja saja dan libatkan semua staf klinis dan manajerial dalam
beberapa bahagian yg baru memahami program pmkp kemudian disosialisasikan
lakukan validasi data dengan menggunakan

rs belum semua menggunakan proses validasi proses validasi data secara internal dengan
data secara internal yang memasukkan dari a s d memasukkan data dari a s d f sesuai dengan
f sesuai dengan maksud dan tujuan maksud dan tujuan
fakta pmkp 5 ep2 rs belum semua

menggunakan proses validasi data secara
internal yang memasukkan dari a s d f sesuai
dengan maksud dan tujuan
lakukan publikasi data mengenai mutu kepada

belum semua data yang disampaikan kepada publik dan dapat dipertanggung jawabkan dari
publik dari segi mutu dan hasilnya segi mutu dan hasilnya
harus dilakukan validasi data evaluasi dan

belum semua data yang divalidasi dan dievaluasi realibitasnya kemudian disampaikan kepada
serta belum disampaikan ke publik publik
tidak lengkap pengumpulan data analisa data

dan tindakan yang diambil untuk mengurangi lakukan pengumpulan data analisa data dan
knc tindakan yang diambil untuk mengurangi knc
dokumentasikan dan persentasikan perbaikan
perbaikan yang sudah dicapai sehingga seluruh
belum terdokumentasi dgn baik hasil yang staf rumah sakit dapat mengetahui dan
dicapai serta rencana cara mempertahankannya melaksanakannya
penetapan area prioritas belum didukung data penetapan data prioritas agar didukung dengan
yang evidence base data yang evedence base
sumber daya belum optimal yang diberikan dan

belum berperan secara optimal terlebih lagi alokasikan secara profesional bagi tugas kerja
koordinasi dengan unit kerja sebagai pelaksana dan lakukan evaluasi setia unit kerja dalam
mutu melaksanakan program pmkp
belum dilakukan dengan baik siklus pdca dan kumpulkan data analisis data buat rtl uji coba
belum ada perubahan perubahan yang dibuat dan implementasikan siklus pdca
bila terjadi perubahan yang sudah

belum semua bukti perubahan yang diimplemetasikan didokumentasikan untuk
meghasilkan peningkatan peningkatan hasil selanjutnya
untuk membuktikan peningkatan secara efektif

dan langgeng diperlukan pengumpulan dan
belum semua data yg lengkap yang menunjukan analisa data dari waktu ke waktu dan
peningkatan secara efektif dan langgeng didokumetasikan
belum semua perubahan yang berhasil dokumentasikan perubahan yang berhasil

dilakukan dilakukan
buat kerangka acuan manajemen resiko secara

ada kerangka acuan dibuat secara tertulis tapi tertulis sesuai dengan point a sampai f pada
belum sempurna yang meliputi a sampai f maksud dan tujuan
pengurangan resiko secara proaktif melalui fmea tetapkan judul berdasarkan data hasil analisa
pemilihan judul berdasarkan analisasi proses manajemen resiko atau dari hasil kpc atau knc
resiko yang tinggi tapi kurang didasarkan kepada pertajam analisa fmea lengkapi dengan rancang
evidence base ulang
dibuat analisa sehingga rancang ulang yang

dibuat sesuai dengan fakta di lapangan agar
belum semua rancang ulang yang dibuat oleh lebih efektif hasilnya implementasikan rancang
pimpinan rumah sakit dari proses yang ulang yang dibuat didokumentasikan hasil
mengandung resiko tinggi peningkatannya
Capaian PMKP
0.00%
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar daftar, ada proses atau mekanisme untuk
obat yang tersedia dan penggunaan obat di memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
rumah sakit ) 5 yang tidak diantisipasi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 5 oleh pasien
MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit mendukung

penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
tersedia ) 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
( Kebijakan rumah sakit mendukung

penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang Semua penyimpanan sesuai dengan
tersedia ) 4 kebijakan rumah sakit.
MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia, Kebijakan rumah sakit menetapkan

dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
farmasi.) 2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
( Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.) 3 rusak
MPO.3.3.( Rumah sakit mempunyai sistem Kebijakan dan prosedur

penarikan (recall) obat ) 4 diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

mengarahkan peresepan, pemesanan dan
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
prosedur ) 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan yang terkait dengan penulisan resep dan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 2 pemesanan yang tidak terbaca
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan Adanya proses kerjasama untuk

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 4 dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 5 pelayanan kesehatan
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen- Pesanan obat atau penulisan resep yang
elemen dari suatu pemesanan atau penulisan akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
akseptabel untuk digunakan ) 1 kebijakan
( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari

suatu pemesanan atau penulisan resep yang
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
untuk digunakan ) 2 sesuai kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menetapkan batas bagi

MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
resep atau memesan obat-obatan.) 2 EP 1)
Informasi obat disimpan dalam rekam

MPO.4.3.( Obat-obatan yang diresepkan dan medis pasien atau diselipkan kedalam status
diberikan dicatat dalam rekam medis pasien ) 3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 1 dan 2)
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik
pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
ketepatannya ) 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
( Resep atau pesanan obat ditelaah resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
ketepatannya ) 2 ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas

( Resep atau pesanan obat ditelaah yang menuliskan resep atau memesan obat bila
ketepatannya ) 3 timbul pertanyaan
MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk

menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan Ada sistem yang seragam di rumah sakit
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan

obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat secara
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 4 akurat
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan

obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat tepat
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 5 waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas melalui uraian jabatannya atau proses
yang kompeten yang diijinkan untuk pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
memberikan obat ) 1 untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
kompeten yang diijinkan untuk memberikan undang-undang dan peraturan bisa memberikan
obat ) 2 obat
( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang

kompeten yang diijinkan untuk memberikan Ada proses untuk menetapkan batasan, bila
obat ) 3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses

untuk memverifikasi apakah obat sudah betul Obat diberikan sebagaimana diresepkan
berdasarkan pesanan obat ) 5 dan dicatat dalam status pasien
MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
administration) maupun obat contoh (sample)) 1 pasien
Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 5 kebijakan
kebijakan dan pedoman bila terjadi

penambahan obat baru dalam daftar dan
memanitor bagaiman obat ditambahkan dalam kebijakan dan pedoman serta spo bagaimana
daftar dan monitoring penggunannya dan penambahan obat baru dan serta antisipasi agar
antisipasi agar jangan terjadi ktd harus jangan terjadi ktd agar dipemadoni dan
dilaksanakan secara konsekwen laksanakan serta dokumentasikan
implementasi kebijakan rumah sakit untuk

menjabarkan identifikasi dan penyimpanan obat laksanakan implementasi kebijakan identifikasi
yang dibawa pasien belum dilaksanakan secara dan penyimpanan obat yang dibawa pasien
kontinue belum dilaksanakan secara kontinue
penyimpanan produk nutrisi harus sesuai tetapkan kebijakan penyimpanan produk nutrisi
dengan aturan masing masing produk dan dalam pedoman spo sempurnakan
dilengkapi dengan pedoman dan kebijakan penyimpanan sesuai standar
label dan cara penyimpanan obat norum dan

lasa high alert elektrolit konsentrat obat sempurnakan semua penyimpanan sesuai
emergency di icu dan igd belum sesuai dengan kebijakan pedoman peraturan yang telah
penyimpanan dengan standar ditetapkan
fakta mpo 3 2 ep 3 buatkan pedoman dan

kebijakan serta monitoring dan evaluasi dalam
memonitor obat emergency
buatkan pedoman dan kebijakan serta laksanakan monitoring dan ada bukti
monitoring dan evaluasi dalam memonitor obat pelaksanaannya di supervisi secara kontinue
emergency serta didokumentasikan
kebijkan pedoman yang dibuat harus

kebijakan baru dibuat belum dilaksanakan dan disosialisasikan dilaksanakan serta
didokumentasikan didokumentasikan sesuai aturan yang berlaku
sudah ada kebijakan peresepan yang sudah kebijakan untuk peresepan atau penulisan resep
dibuat di rumah sakit namun pelaksanaannya dilaksanakan kemudian dialakukan pencatatan
masih banyak tidak mengikuti obat secara konsisten serta dievaluasi
kebijakan dan pedoman yang sudah ada untuk
kebijakan pedoman yang mengatur terkait penulisan resep sesuai dengan peraturan yang
dengan penulisan resep dan pemesanan yang berlaku demikian juag resep yang tidak bisa
tidak terbaca sudah ada tapi masih banyak dibaca agar disosialisasikan dan kalau tidak
tulisan dokter yg tak terbaca bawa pada rapat dgn komite medik
sudah ada kebijakan dan prosedur proses kerja

sama dalam pengembangan kebijakan dan kebijakan dan prosedur proses kerja sama dan
prosedur tersebut namun pelaksanaannya pengembangannya yang sudah dibuat agar
belum konsisten disosialisasikan dan evaluasi
dilakukan evaluasi pedoman dan prosedur

yang menulis resep adalah dokter tetapi adayg aturan tatacara penulisan resep sehingga penulis
tidak mengikuti aturan aturan penulisan resep resep dokter sebagai resep melaksanakan
sesuai dengan aturan yang berlaku secara baik dan akuntabel
lembar konsiliasi baru dibuat dan baru akan disempurnakan dan diimplementasikan obat
dilaksanakan disesuaikan aturan yang dibawa pasien ditulis dimedical record
tingkatkan sosialisasi mengenai kebijakan

regulasi penulisan resep atau pesenaan obat
yang lengkap impelementasikan penulisan resep
yang lengkap termasuk tulisan yang jelas dan
baru ada dalam kebijakan sedangkan mudah dibaca serta lakukan evaluasi
implementasinya belum kontinue pelaksanaanya
tingkatkan sosialisasi mengenai kebijakan

regulasi penulisan resep atau pemesenaan obat
yang lengkap impelementasikan penulisan resep
yang lengkap termasuk tulisan yang jelas dan
penulisan resep masih ada yg tidak sesuai mudah dibaca serta lakukan evaluasi
dengan kebijakan rumah sakit pelaksanaanya
sudah ada pedoman yang dibuat batasan dari sk direktur kebijakan mengenai pedoman
jumlah obat dalam penulisan resep dan aturan batasan dari jumlah obat dalam penulisan resep
aturanya namun pelaksanaannya masih banyak dan aturan aturanya agar dilaksanakan secara
yg melanggar konsekwen
tidak semua informasi obat ada direkam medik lengkapi dan sempurnakan tata cara pencatatan
dan tulisannya sulit untuk dibaca informasi obat di rekaman medik
tidak semua penyaluran obat disalurkan

ditempat yang bersih dan aman sesuai dengan lakukan penyaluran obat sesuai dengan standar
peraturan dan standar tingkatkan monitoring dan evaluasi
kebijakan dan pedoman dibuat belum
terlaksana dgn baik pemberian obat masih ada implementasikan verifikasi resep sesuai aturan
yang dilakukan bukan aphoteker shg tujuan dan ditunjuk apoteker yang memberikan obat
komunikasi belum trcapai dan melakukan telaah resep
kebijakan dan spo resep baru dibuat sk laksanakan implementasi penelahaan resep
penempatannya dan implementasi belum dengan konsisten sesuai dengan kebijakan yang
kontinue dan konsisten sudah ditetapkan
setiap unit harus ada petugas pemesan obat

belum semua unit ada tenaga penghubung untuk bisa menghubungi bila timbul masalah
pemesanan resep atau pertanyaan
dibuat kebijakan dan pedoman sistem

penyaluran pendistribusian obat agar seragam
dengan sistem unit dose dan on line secara
sistem belum seragam pasien rawat jalan resep bertahap dan diimplementasikan pada saat ini
rawat inap dan igd dan belum on line masih manual
dibuatkan pedoman sop penyaluran obat yang

belum ada sistem menjamin penyaluran obat akurat dilaksanakan secara kontinue kalau bisa
yang akurat sistem on line
belum ada sistem yang menjamin penyaluran dibuatkan pedoman sop penyaluran obat yang
obat tepat waktu tepat waktu dilaksanakan secara kontinue
pemberian obat ditugaskan kepada petugas

yang tidak diberikan kompetensi asisten
apoteker dan perawat tanpa ada pendelegasian laksanakan pemberian obat sesuai kebijakan
wewenang buat pendelegasian wewenang kepada petugas
masih ada petugas pemberi obat yang tidak petugas sebagai staf pemberi obat agar
mempunyai kompetensi utk itu memberikan didukung dengan pendelegasian wewenang
obat serta kompetensinya
kebiajakan batasan pemberian obat tertentu

sudah ada batasan pemberian obat oleh staf sosialisasikan dan diimplementasikan serta
tetapi masih dijumpai yg melanggar aturan dokumentasikan
bukti pemberian obat oleh petugas belum laksanakan pencatatan pemberian obat dengan
lengkap dicatatakan pada rm sehingga tidak jelas jam pemberian nama dan paraf pemberi
menjamin obat yang diberikan sesuai resep obat
belum ada pedoman dan prosedur mengatur dibuat pedoman dan dilaksanakan secara
penggunaan obat sendiri oleh pasien konsisten
tidak semua dicatat ataupun dibuat kebijakan untuk dilakukan pencatatan

pendokumentasian dalam status pasien efek samping yang tidak diharapkan
laporan mengenai efek samping obat tidak dibuat kebijakan untuk dilakukan pencatatan
semua dibuat efek samping obat
Capaian MPO
0.00%
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
yang mutakhir.) 2 EP 5)
( Tanggung jawab setiap staf

dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
yang mutakhir.) 3 rumah sakit.
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
dengan kebutuhan pasien.) 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai mereka mulai menjalankan tanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.) 2 pekerjaannya.
( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Departemen/unit kerja atau pelayanan,
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dimana individu ditempatkan, melakukan
dengan kebutuhan pasien.) 3 evaluasi
( Rumah sakit menggunakan proses yang Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
dengan kebutuhan pasien.) 5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah

sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Ada rencana tertulis untuk penempatan
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis Pimpinan mengembangkan rencana
dan kualifikasi staf yang diinginkan ) 2 tersebut secara kolaboratif
KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian
direview secara terus-menerus dan
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
meningkatkan keterampilan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
pengetahuannya ) 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Pendidikan tersebut relevan dengan

pelatihan yang in-service berkelanjutan, kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
maupun yang lain untuk menjaga atau pasien dan/atau persyaratan pendidikan
meningkatkan keterampilan dan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
pengetahuannya ) 4 AP.6.2, EP 7)
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang tahun bila program pelatihan yang diakui itu
layak dalam teknik resusitasi.) 4 tidak digunakan
Program ini merespons kebutuhan staf yang

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
kesehatan dan keselamatan staf.) 2 langsung dan rujukan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan Data program menginformasikan program

dan keselamatan staf.) 3 mutu dan keselamatan rumah sakit
Rumah sakit menggunakan proses

KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar yang didokumentasikan dalam
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
memberi wewenang kepada semua anggota kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
staf medis untuk menerima pasien dan medis dalam memberikan pelayanan pada
memberikan pelayanan klinis lainnya penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 3 dan Tujuan KPS 9
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif Rumah sakit mempunyai proses untuk
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, dikontrak sahih dan lengkap sebelum
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 5 pengangkatan.
KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja masing-masing anggota staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.) 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Informasi yang tepat dari proses review
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
dibutuhkan.) 3 perawat tersebut atau file lainnya
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan Rumah sakit mempunyai standar prosedur
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
dan pengalaman)) 1 professional kesehatan
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
dan pengalaman)) 3 Maksud dan Tujuan KPS 9
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk anggota staf professional Kinerja anggota staf professional kesehatan
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
peningkatan mutu rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
belum semua staf diberikan uraian tugas sesuai dibuatkan uraian tugas semua staf sesuai
dengan aktfitas dan tanggung jawab mereka dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka
atau sudah diberikan kewenangan sesuai atau sudah diberikan kewenangan sesuai
dengan alternatif dengan alternatif
fakta kps 1 1 ep 2 belum semua staf diberikan

uraian tugas sesuai dengan aktfitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah diberikan
kewenangan sesuai dengan alternatif
regulasi yg ada belum lengkap bukti tentang lengkapi kebijakan dan prosedur tentang proses
proses mencocokan pengetahuan keterampilan mencocokan pengetahuan dan keterampilan staf
staf klinis dengan kebutuhan pasien klinis dengan kebutuhan pasien
belum semua bukti dokumentasi tentang lakukan evaluasi semua staf klinis baru saat
evaluasi anggota staf klinis baru mulai mereka menjalankan proses tanggung jawab
menjalankan tanggung jawab pekerjaanya pekerjaannya serta didokumentasikan
belum semua ada bukti dokumen bahwa unit semua unit kerja pelayanan harus melakukan
kerja melakukan evaluasi terhadap kinerja staf evaluasi terhadap kinerja staf nya dan
klinis didokumentasikan
belum semua ada bukti dilaksanakan evaluasi

terhadap staf klinis berdasarkan urain tugasyang lakukan evaluasi staf klinis berdasarkan urain
ada tugas dan didokumentasikan
belum lengkap rencana tertulis untuk lengkapi rencana tertulis untuk penempatan staf
penempatan staf susunan kegawai rs susunan pegawai rs
belum semua ada ada bukti proses penetapan lakukan proses perencanaan sdm secara
perencanaan sdm secara kolaboratif kolabortif dan didokumentasikan
revisi sebahagian ada revisi spt stah prof lainnya
baru sebahagian ada bukti pelaksanaan revisi bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan bila
pola ketenagaan ada serta dokumentasikan
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum lakukan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
dilakukan secara kontinue secara kontinue
pelatihan dilaksanakan belum sesuia dengan laksanakan pelatihan sesuai dengan standar
kompetensi dan standar profesi kompetensi dan standar profesi
belum semua proses pelatihan ulang sesuai

dengan kebutuhan masing masing staf serta laksanakan pelatihan ulang sesuai dengan
sesuai dengan standar kebutihan masing masing staf
program yang merespon kebutuhan staf baik

urgent mapun non urgent melalui pengobatan buat kebijakan yang merespon kebutuhan staf
langsung maupun rujukan dilaksanakan tampa yang urgent maupun non urgent melalui
kebijakan tertulis pengobatan langsung dan rujukan
pelaksanaan program mutu dan keselamatan sosialisasikan seluruh program mutu dan
belum seluruhnya diinformasikan keselamatan rumah sakit
rumah sakit harus membuat kebijakan dan

pedoman untuk memberikan kewenangan klinis
bagi setiap staf medis dalam penugasan
pertama dan penugasan ulang
evaluasi belum semua digunakan data

komparasi dengan literatur terkini yang lakukan evaluasi praktik profesional medis
membandingkan hasil kinerja dengan literatur dengan menggunakan komparasi dan literatur
terkini terkini
evaluasi belum menggunakan kesimpulan dan
analisis terhadap kompilasi yang terjadi lengkapi evaluasi seperti yang maksud dalam
terhadap pelayanan pasien fakta
belum semua data kepegawain dapat dilakukan semua data file kepegawain termasuk str ijajah
verifikasi kepada sumbernya sip dilakukan verivikasi ada sumbernya
belum dilakukan kredensialpegawai kontrak

honor sebelum diterima sebenarnya dilakukan
kredensial terlebih dahulu kmd kredensial ulang pegawai kontrak honor sebelum bekerja dirs
pada waktu perpanjangan atau setelah satu harus dilakukan akredensial demikian juga
tahun setelah satu tahun dan perpanjangan kontrak
upayakan kinerja masing masing anggota staf

keperawatan di review bila ada indikasi pada
kegiatan indikasi akibat temuan peningkatan
belum semua dilakukan review staf keperawatan mutu dan didokumentasikan
belum semua ada dilakukan reviue dan tidak upayakan informasi yang tepat dari proses
ada bukti yang didokumentasikan dalam file review tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial karena cukup 3 tahun kredensial perawat tersebut atau file lainya
rumah sakit telah mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf lengkapi kredensial tenaga kesehatan
profesional kesehatan walaupun belum lengkap profesional lainnya
belum semu informasi kepeg dilakukan verfikasi dilakukan verifikasi semua data kepeg dari
dari sumber aslinya sumbernya serta didokumentasikan
belum semua review kinerja staf profesional lakukan review kinerja staf profesional lainya
lainnya akibat temuan pada peningkatan mutu akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu
belum semua peningkatan mutu yang direview
dan didokumentasikan dalam file yang dokumentasikan yang sudah review tersebut
bersangkutan serta filekan dengan baik
Capaian KPS
0.00%
TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rencana rumah sakit dalam mutu dan kelola, secara teratur menerima dan
keselamatan pasien serta secara teratur menindaklanjuti laporan tentang program mutu
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
program mutu dan keselamatan pasien.) 2 2)
TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur

bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Pendidikan dan pengalaman manajer senior
sakit dan mematuhi undang-undang dan sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
peraturan yang berlaku.) 1 jabatan
Ada proses untuk pertanggungawaban

TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 2 melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi

dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 4 EP 5)
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 6 pelayanan pasien.
TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
dimasukkan sebagai bagian dari program terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.) 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
sebagai bagian dari program peningkatan mutu memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 diambil tindakan.
Pimpinan medis, keperawatan dan

TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
dalam konsep peningkatan mutu.) 1 peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1
konsep peningkatan mutu.) 2 dan PMKP.4, EP 4)
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan Kinerja para profesional diukur sebagai
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
konsep peningkatan mutu.) 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
TKP.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur Struktur organisasi dan tata laksananya
organisasi yang efektif untuk mendukung mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
tanggung jawab dan kewenangan mereka.) 6 klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di

rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
TKP.5.( Satu atau lebih individu yang kompeten setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
mengatur tiap departemen / unit atau juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
pelayanan di rumah sakit.) 1 1)
( Satu atau lebih individu yang kompeten Bila lebih dari satu orang memberikan
mengatur tiap departemen / unit atau arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
pelayanan di rumah sakit.) 2 masing-masing dijabarkan secara tertulis.
TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen klinis Pimpinan departemen atau pelayanan
melakukan identifikasi secara tertulis tentang memilih dan menggunakan format dan isi yang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 1 seragam untuk dokumen perencanaan
Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur
( Pimpinan dari setiap departemen klinis pengetahuan dan keterampilan staf yang
melakukan identifikasi secara tertulis tentang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 4 memenuhi kebutuhan pasien
TKP.5.1.1.( Pelayanan dikoordinasikan dan
diintegrasikan di dalam departemen atau
pelayanan, maupun dengan departemen dan Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di
pelayanan lain.) 1 setiap departemen atau pelayanan
( Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan

di dalam departemen atau pelayanan, maupun Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
dengan departemen dan pelayanan lain.) 2 dengan departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

TKP.5.2.( Pimpinan merekomendasikan ruangan, kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.) 3
TKP.5.3.( Pimpinan merekomendasikan kriteria

untuk menseleksi staf profesional di departemen
atau pelayanan dan memilih atau Pimpinan menggunakan kriteria tersebut
merekomendasikan orang-orang yang pada waktu melakukan seleksi staf atau
memenuhi kriteria tersebut.) 2 merekomendasikan staf profesional
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
departemen atau pelayanan dan kinerja Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
stafnya.) 1 departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
departemen atau pelayanan dan kinerja tanggung jawab mereka di departemen atau
stafnya.) 2 pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja mutu di departemen dan di pelayanan
departemen atau pelayanan dan kinerja dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
stafnya.) 5 pengawasan mutu di rumah sakit.
TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja

untuk manajemen etis yang menjamin bahwa Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma norma etis dan hukum yang melindungi pasien
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
melindungi pasien dan hak mereka.) 1
( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk
manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum yang melindungi Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
pasien dan hak mereka.) 2 mengelola etika rumah sakit

manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan Pimpinan mempertimbangkan norma etis
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, nasional dan international dalam
finansial, etis, dan hukum yang melindungi mengembangkan kerangka kerja kode etik
pasien dan hak mereka.) 3 rumah sakit
TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan kerangka

kerja untuk manajemen etis yang menjamin
bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma- Rumah sakit memberitahukan kepemilikan
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
melindungi pasien dan hak mereka.) 1 AP.6.1. EP 2)

manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan Rumah sakit menetapkan kebijakan
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, tentang penerimaan, transfer dan pemulangan
finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
pasien dan hak mereka.) 3 APK.4, EP 1-4)
TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan manajemen etis mendukung hal-hal yang
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam asuhan pasien
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Kerangka kerja rumah sakit untuk
etis mendukung pengambilan keputusan secara manajemen etis mendukung hal-hal yang
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
nonklinis.) 2 pelayanan non klinis
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara Kerangka kerja rumah sakit
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal
belum secara teratur laporan dan bukti tindak buatkan laporan peningkatan mutu dan
lanjut tentang program mutu dan keselamatan keselamatan pasien secara teratur serta ditindak
pasien lanjuti dan didokumentasikan
pendidikan menajer senior sdh tenaga medis

tapi belum mengikuti pendidikan magister sebaiknya direktur rs disarankan mengikuti
menagemen rs namun sudah menguasai pendidikan menagemen rs sebagaimana yg
menagemen rs dipersyaratkan
laksanakan proses pertemuan antara pimpinan

sebagian saja proses pertanggung jawaban turut bertanggung jawab atas kontrak proses
kepemimpinan atas kontrak tersebut didokumentasikan
rumah sakit harus mempunyai secara tertulis

belum semua tergambar pelayanan yang gambaran sifat dan cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian kontrak diberikan
sebagaian kontrak telah memenuhi kebutuhan lakukan kontrak dan perjanjian sesuai dengan
pasien kebutuhan pasien
belum semua ada bukti keterlibatan pimpinan buat bukti semua dokumen pimpinan klinis
klinis dalam kontrak klinis dan bertanggung keterlibatan pimpinan klinis dalam kontrak klinis
jawab atas kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak klinis
belum lengkap kontrak yg dapat menjamin lengkapi kontrak yang dapat menjamin
kelansungan pelayanan bagi pasien pada saat kelangsungan pelayanan bagi pasien pada saat
negosiasi ulang pemutusan kontrak negosiasi ulang pemutusan kontrak
belum ada bukti evaluasi kontrak dan perjanjian laksanakan evaluasi kontrak dan perjanjian
terkait dengan upaya peningkatan mutu dan kaitkan juga dengan upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien keselamatan pasien serta didokumentasikan
belum semua pimpinan klinis maupun dokumntasikan keterlibatan pimpinan klinis

manajerial berpartisipasi dalam analisa maupun manajerial klinis dalam analisa
informasi peningkatan mutu dan keselamatan informasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pasien
belum ada tindakan kepada pihak ke tiga bila
tidak sesuai dalam hal mutu dan keselamatan
pasien karena memang kasusnya belum lakukan tindakan bila pihak ke tiga tidak sesuai
ditemukan dalam hal mutu dan keselamatan pasien
baru sebagian pimpinan medis keperawatan dan buat program pendidikan mutu untuk semua
pimpinan lainya yang mendapatkan pendidikan pimpinan medis keperawatan dan pimpinan
mutu dan memahaminya lainnya
pimpinan medis dan keperawatan dan pimpinan

lainnya baru sebagian ikut berpartisipasi dalam agar seluruh pimpinan berpartisipasi dalam
rangka peningkatan mutu dan keselamatan usaha peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di bidangnya pasien
pengukuran kinerja profesional sebagai bagian

dari peningkatan kinerja klinis harus dilakukan lakukan pengukuran kinerja para profesional
dgn menerapkan konsep format yg sdh dibuat sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis
dibuatkan kebijakan panduan untuk

sudah ada tata laksana yang mendukung pelaksanaan pengawasan atas mutu pelayanan
pengawasan atas mutu pelayanan klinik tetapi klinik dan dilaksanakan dgn baik dan
belum terlaksana dgn baik dokumentasikan
semua unit pelayanan harus dipimpin oleh

belum semua unit pelayanandipimpimpin oleh seseong yg mempunyai kompetensi utk itu atau
seorang yang mempunyai pendidikan pelatihan mendapat pelatihan yg setara dgn pelayanan yg
yg setara dgn pel yg diberikan diberikan
dilengkapi dgn kebijakan yg lengkap pembagian

belum semuapembagian kerja dan tanggung kerja dan tanggung jawab masing masing yang
jawab masing masing yang dibuat secara tertulis dijabarkan secara tertulis
masing masing unit pelayanan belum agar semua unit pelayanan menggunakan
menggunakan format dan isi yang seragam format dan isi yang seragam untuk dokumen
untuk dokumen perencanaan perencanaan
belum semua kebijakan dan prosedur yang

lengkap dari setiap unit pelayanan yang buatkan semua kebijakan dan prosedur disetiap
mengatur tentang syarat pengetahuan unit pelayanan kualifikasi yang dibutuhkan pola
keterampilan staf yang diperlukan untuk ketenagaan untuk melakukan assesment dan
melakukan assesment dan memenuhi memenuhi kebutuhan pasien termasuk
kebutuhan pasien pelatihan yang dibutuhkan
belum semua ada bukti dokumentasi adanya dibuatkan kebijakan dan pedoman agar semua
koordinasi integrasi pelayanan disetiap unit pelayanan terkoordinasi dan terintegrasi
pelayanan disetiap unit pelayanan
belum semua ada koordinasi dan integrasi dilemgkapi dengan pedoman koordinasi dan
pelayanan dengan unit pelayanan serta instalasi integrasi pelayanan antar unit pelayanan dan
lain di dalam rumah sakit instalasi lain
belum semua pimpinan membuat rekomendasi

tentang kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan untuk dapat memberikan lengkapi perhitungan kebutuhan staf beserta
layanan kualifikasinya di masing masing unit kerja
dibuat kriteria lengkap mengembangkan staf

profesional dan didokumentasikan yang
belum semua kriteria yang digunakan pimpinan membuktikan pimpinan turut mengembangkan
mengembangkan kriteria staf profesional yang kriteria yang dibutuhkan staf profesional dan
diperlukan unit pelayanan dan digunakan pada gunakan pada waktu seleksi staf atau
waktu seleksi staf atau merekomendasikan staf rekomendasi staf
belum semua ada unit pelayanan yang dibuat kebijakan agar setiap unit pelayanan
melaksanakan pengukuran mutu membuat pengukuran mutu
baru sebahagian pengukuran mutu yang dilakukan pengukuran mutu yang dikaitkan
dikaitkan dengan kinerja staf dalam dengan kinerja staf dalam menjalankan
menjalankan tanggung jawabnya diunit tanggung jawabnya diunit pelayanan
pelayanan didokumentasikan
belum semua laporan secara berkala di unit buat laporan secara berkala di unitpelayann
pelayanan dalam mekanisme pengawsan mutu dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah
di rumah sakit sakit serta didokumentasikan
ada kebijakan melindungi pasien dan hak

mereka tetapi belum implementasi dengan implementasikan kebijakan pasien dan hak
lengkap mereka secara lengkap
rs telah memiliki kerangka kerja untuk lengkapi kerangka untuk mengelola etika rumah
mengelola etika tetapi belum lengkap sakit
lengkapi pengembangan kerangka kerja kode

pimpinan sudah mempertimbangkan norma etik rumah sakit dengan memepertimbangkan
etika nasional dan internasional tetapi belum norma etik nasional dan internasional serta
lengkap dan harus diimplementasikan diimplementasikan
dibuat laporan rutin semua kegiatan rs kepada

pimpinan rs harus memberikan laporan kegiatan pemilik secara rutin termasuk standar mutu
rs kepada pemilik secra lengkap yang telah dicapai
rumah sakit melengkapi menetapkan secara lengkapi bukti penetapan tentang penerimaan
rinci kebijakan sebagian tentang penerimaan pemulangan dan transfer dengan inkator dan
transfer dan pemulangan pasien persyaratan yg dibuat dalam sop
kerangka kerja komite etis dan sub komite etik dilengkapi kerangka kerja komite etik dan sub
dan disiplin dan masalah pelanggaran etik dalam komite etik dan displin rumah sakit evaluasi dan
layanan asuhan pasien dilengkapi dokumentasikan
sudah ada kerangka kerja komite etik rumah kerangka kerja komite etik dan sub komite etik
sakit dan sub komite etik serta komite disiplin dan displin rumah sakit yang sudah ada harus
rumah sakit namun belum terlaksana dengan diimplementasikan secara baik dan
baik dokumentasikan
kerangka kerja rumah sakit agar dilengkapi dibuat kerangka kerja yang baik untuk
dengan pelaporan yang aman bagi masalah atis melengkapi dengan pelaporan yang aman bagi
dan hukum legal maslah etis dan hukum legal
Capaian TKP
0.00%
MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga

rencana tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien, Ada rencana tertulis yang mencakup a)
keluarga, pengunjung dan staf.) 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana

tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.) 2 Rencana tersebut terkini atau di update

mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.) 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, Rumah sakit memiliki proses evaluasi
pengunjung dan staf.) 4 periodik dan update rencana tahunan
MFK. 3.1.( Program monitoring yang

menyediakan data insiden, cidera dan kejadian Ada program untuk memonitor semua
lainnya yang mendukung perencanaan dan aspek dari program manajemen risiko
pengurangan risiko lebih lanjut.) 1 fasilitas/lingkungan
( Program monitoring yang menyediakan data

insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan dan pengurangan Data monitoring digunakan untuk
risiko lebih lanjut.) 2 mengembangkan/meningkatkan program
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Rencana untuk penanganan, penyimpanan
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan
dan penggunaan bahan berbahaya serta diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
pengendalian dan pembuangan bahan dan Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
limbah berbahaya.) 2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang

inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta Rencana untuk pelaporan dan investigasi
pengendalian dan pembuangan bahan dan dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
limbah berbahaya.) 3 lainnya disusun dan diterapkan.
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Rencana untuk alat dan prosedur
inventaris, penanganan, penyimpanan dan perlindungan yang benar dalam penggunaan,
penggunaan bahan berbahaya serta ada tumpahan dan paparan disusun dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
limbah berbahaya.) 5 dan AP.6.6, EP 5)
inventaris, penanganan, penyimpanan dan Rencana untuk mendokumentasikan
penggunaan bahan berbahaya serta persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
pengendalian dan pembuangan bahan dan ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
limbah berbahaya.) 6 diterapkan.

inventaris, penanganan, penyimpanan dan Rencana untuk pemasangan label pada
penggunaan bahan berbahaya serta bahan dan limbah berbahaya disusun dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
limbah berbahaya.) 7 EP 5)
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
memelihara rencana manajemen kedaruratan masyarakat, wabah dan bencana alam atau
dan program menganggapi bila terjadi bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
bencana alam atau bencana lainnya.) 1 signifikan.
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan,

deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau Staf dapat memeragakan cara membawa
bukan kebakaran.) 4 pasien ke tempat aman.
( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi

dini, penghentian/pemadaman (suppression),
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
kebakaran.) 5 peralatan dan sistem didokumentasikan.
MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Peralatan medis di seluruh rumah sakit
peralatan medis dan mendokumentasikan dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
hasilnya.) 1 dan AP.6.5, EP 1)
( Rumah sakit merencanakan dan

pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Ada daftar inventaris untuk seluruh
peralatan medis dan mendokumentasikan peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
hasilnya.) 2 AP.6.5, EP 4)
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
hasilnya.) 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

mengimplementasikan program untuk Peralatan medis diuji coba sejak baru dan
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
peralatan medis dan mendokumentasikan pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
hasilnya.) 4

peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif (lihat
hasilnya.) 5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

peralatan medis dan mendokumentasikan Tenaga yang kompeten memberikan
hasilnya.) 6 pelayanan ini.
MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data

hasil monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam Data hasil monitoring dikumpulkan dan
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang didokumentasikan untuk program manajemen
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
peralatan.) 1 AP.6.5, EP 7)
( Rumah sakit mengumpulkan data hasil

monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam
menyusun rencana kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian Data hasil monitoring digunakan untuk
peralatan.) 2 keperluan perencanaan dan perbaikan
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan memastikan staf dari semua shift dapat
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf menjalankan tanggung jawab mereka secara
tentang peran mereka dalam menyediakan efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) 1
( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan Pendidikan meliputi pengunjung,
dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
pasien yang aman dan efektif.) 2 yang bekerja dalam beberapa shift.
MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan

pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan Staf dapat menjelaskan dan/atau
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan memperagakan peran mereka dalam
kedaruratan.) 1 menghadapi kebakaran.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan tentang keselamatan, keamanan dan risiko
kedaruratan.) 2 lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan/atau

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
pengetahuan tentang peran mereka dalam prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan penanganan dan pembuangan limbah gas
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
kedaruratan.) 3 berkaitan dengan kedaruratan.
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan

pengetahuan tentang peran mereka dalam Staf dapat menjelaskan dan/atau
rencana rumah sakit untuk pengamanan memperagakan prosedur dan peran mereka
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan dalam penanganan kedaruratan dan bencana
kedaruratan.) 4 internal atau ekternal (community).
MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
medis dan sistem utiliti ) 1 pekerjaannya.
( Staf rumah sakit terlatih untuk Staf dilatih untuk memelihara peralatan
mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
medis dan sistem utiliti ) 2 pekerjaannya.
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit

melakukan tes pengetahuan staf melalui Pengetahuan staf dites berdasarkan
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
Tes ini didokumentasikan.) 1 dan efektif.
( Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
metode lain yang cocok. Tes ini dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
didokumentasikan.) 2 serta hasilnya.
belum lengkap adanya rencana tertulis untuk

mengelola resiko pada pasien keluarga sempurnakan rencana untuk mengelola resiko
pengunjung dan staf terhadap pasien keluarga dan staf
rencana yang ada belum sempurna dibuat dgn buat rencana dgn rinci serta pelaksanaan serta
rinci evalusi dan pelaporan
karena perencanaan terulis semua belum laksanakan semua perencanaan dgn konsisisten
lengkap lengkapi dan laksanakan sepenuhnya dan evaluasi
lakukan evaluasi terhadap program2 itu secara

rs belum melakukan evaluasi secar priodik dan secara tahunan dan dilakukan up date terhadap
up date tahunan rencana tahunan
belum dibuat secara komperensif program untuk dibuat program secara komprensive serta
memonitor semua aspek dari menagemen dilaksanakan untuk memanitor menegemen
resiko resiko fasilitas dan lingkungan
belum sepenuhnya penggunaan data monitoring dikumpulakan data monitoring menagemen

untukmengembangkan memeningkatkan resiko dijadikan utk mengembangkan
program meningkatkan program menagemen resiko
pedomani pengelolaan bahan dan limbah b3

pengadaan penyimpanan penggunaan yang
sudah ada msds rs belum lengkap pedoman aman buat penympanan sementara yg sesuai
pengelolaan bahan ljmbah b3 aturan
buat secara lengkap rencana pelaporan dan

lengkapi rencana pelaporan dan investigasi dari investigasi dari tumpahan paparan dan insiden
tumpahan paparan dan lainnya lainnya
belum sempurna kebijakan dan rencana

penggunaan apd jika terdapat tumpahan dan
paparan bahan b3 petugaspun belum disempurnakan kebijakan pedoman dan
semuamemahami dengan baik mengerti pedoman spo penggunaan apd serta
menggunakan apd disosialisasikan serta evaluasi
lengkapi dan dokumentasikan persyaratan
lengkapi dokumentasi persyaratan termasuk termasuk surat izin lisensi atau persyaratan
surat izin lisensi atau persyaratan peraturan peraturan lainnya dan diterapkan serta
lainnya sosialisasikan
dibuat perencanaan dan dilaksanakan

belum semua ada pemasangan label pada pemasangan label pada bahan dan limbah
bahan dan limbah berbahaya berbahaya dan evaluasi
rumah sakit belumsemua ter identifikasi bila rumah sakit harus melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya bencana internal dan kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal seperti keadaan darurat dalam eksternal keadaan darurat dalam masyarakat
masyarakat wabah dan bencana alam atau wabah bencana alam atau bencana lainnya
bencana lainnya sehingga rumah sakit dapat mengantisipasi
latih staf untuk melaksanakan tugas sesuai

staf belum semua dapat memperagakan fungsi masing masing untuk evakuasi pasien ke
membawa pasien ke tempat aman tempat aman
belum semua terdokumentasi pemeriksaan uji dokumentasikan pemeriksaan uji coba dan
coba dan pemeliharaan alat yang lengkap pemeliharaan secara lengkap
agar semua peralatan medis didokumentasikan

belum semua peralatan medis didokumentasi dan dikelola sesuai aturan dan standart yg
dan dikelola sesuai rencana berlaku
belum semua peralatan medis dibuat dalam

catatan sesuai dengan standar seluruh alat medis harus dicatat sesuai standar
peralatan medis belum seluruhnya diinspeksi
secara teratur lakukan inspeksi peralatan medis secara teratur
peralatan medis hanya diuji coba waktu baru

saja tapi tidak dimantenan sesuai umur peralatan medis baru harus diuji coba kemudian
penggunaannya dimantenan sesuai umur penggunaanya
belum semua alat ada program pemeliharaan semua alat dicatat dan dibuatkan program
preventif preventif secara keseluruhan sesuai standar
pelayanan harus diberikan oleh tenaga yg sesuai

dgn komptensi spt laborratorium pa radiologi dl
belum semua tenaga memberikan pelayanan yg agar dicarikan tenaga yg mempunyai kompetensi
mempunyai kompetensi yg mumpuni
belum lengkapada data monitoring dan dokumentasikan dan lengkapi untuk semua data
didokumentasikan monitoring
data monitoring tidak lengkap sehingga belum

dapat digunakan dgn baik utk untuk dibuat data monitoring dgn lengkap serta
perencanaan dan perbaikan digunakan untuk perencanaan dan perbaikan
belum semua tercakup dalam perencaaan dimasukkan semua pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan kepada staf agar kepada staf dalam perencanaan agar dalam
dalam penyediaan fasilitas asuhan pasien aman menyediakan fasilitas asuhan pasien aman dan
dan efektif efektif
rumah sakit sudah mempunyai program edukasi
untuk pengunjung vendor karyawan kontrak
tetapi masih memerlukan sosiialisasi dan libatkan semua pengunjung pedagang vendor
evaluasi untuk memastikan mereka mengerti pekerja kontrak dalam pelatihan serta dievaluasi
tentang manajemen dan keselamatan fasilitas dan dokumentasikan
belum semua staf dapat menjelaskan dan lakukan pelatihan staf agar dapat menjelaskan
memperagakan peran mereka dalam dan memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran menghadapi kebakaran
belum semua staf dapat menjelaskan dan buat pelatihan agar semua staf dapat
memperagakan tindakan untuk menghilangkan menjelaskan dan atau memperagakan tindakan
mengurangi meminimalisir atau melaporkan untuk menghilangkan mengurangi
tentang keselamatan keamanan dan resiko meminimalisir melaporkan tentang keselamatan
lainnya keamanan dan resiko lainnya
buat pelatihan agar staf dapat memahami

memperagakan tindakan kewaspadaan
belum semua staf dapat menjelaskan dan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
memperagakan tindakan kewaspadaan penanganan dan pembuangan gas medis
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan bahan bahan dan limbah berbahaya dalam
pembuangan gas medis bahan bahan dan keadaan darurat yang terkait diikuti sosilisasi
limbah berbahaya dan evaluasi
belum semua staf dapat menjelaskan lakukan pelatihan dan sosialisasi agar staf dapat
memperagakan prosedur dan peran mereka menjelaskan memperagakan prosedur dan
dalam penanganan kedaruratan dan bencana peran mereka dalam penanganan kedaruratan
internal eksternal dan bencana internal eksternal
hanya sebagian staf yang dilatih untuk lakukan pelatihan staf agar dapat
mengoperaikan peralatan medis dan sistem mengoperasikan peralatan medis dan sistem
utilitasi sesuai ketentuan pekerjaannya utilisasi sesuai ketentuan pekerjaannya
sebagian staf sudah dilatih untuk memelihara laksanakan pelatihan dan sosialisasi agar staf
peralatan medis dan sistem utilisasi sesuai dapat memelihara peralatan medis dan sistem
pekerjaannya utilisasi sesuai ketentuan pekerjaannya
belum semua staf dilaksanakan tes laksanakan tes pengetahuan pada semua staf
pengetahuan staf berdasarkan perannya dalam berdasarkan perannya dalam memeliharan
memelihara fasilitas yang aman dan efektif fasilitas yang aman dan efektif
baru sebagian terdokumentasi yang mencatat dokumentasikan semua staf yg dilatih dan telah
siapa yang dilatih dan telah lulus pelatihan lulus pelatihan serta didokumentasikan
Capaian MFK
0.00%
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan Perintah atau hasil pemeriksaan

pendekatan untuk meningkatkan efektivitas dikonfirmasi oleh individu yang memberi
komunikasi antar para pemberi layanan.) 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk

( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja
sosialisasi dan evaluasi regulasi dan atau

sudah ada regulasi yang mengatur tentang prosedur konfirmasi oleh individu yang memberi
konfirmasi oleh pemberi perintah implementasi perintah siapkan bukti sosialisasi undangan
belum konsisten 50 notulen dan daftar hadir
implementasi kebijakan dan prosedur masih sosialisasikan dan evaluasi kebijakan dan
belum menyeluruh prosedur kepada seluruh staf
terapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan

asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan
kondisi atau pengobatan dokumentasikan
4 dari 8 rm belum dilakukan asesmen awal asesmen dalam rekam medis pasien sebagai
maupun asesmen ulang risiko pasien jatuh bukti implementasi
terapkan langkah langkah pencegahan dan

pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko
belum diterapkan langkah langkah untuk dokumentasikan langkah langkah pencegahan
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada dan pengamanan dalam rekam medis pasien
hasil asesmen dianggap berisiko sebagai bukti implementasi
belum dilakukan monitoring terhadap lakukan monitoring dan evaluasi berkala

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh terhadap keberhasilan pengurangan cedera
dan maupun dampak yang berkaitan secara akibat jatuh dan dampak terkait lakukan analisis
tidak disengaja data dan buat rencana tindak lanjut
Capaian SKP
0.00%
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,

manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang
perlindungan yang layak.) 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
lainnya yang berisiko mendapatkan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
perlindungan yang layak.) 2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan

lainnya yang berisiko mendapatkan Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
perlindungan yang layak.) 3 proses perlindungan.
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka

HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah informasi yang tidak tercakup dalam undang-
rahasia ) 2 undang dan peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia ) 3 informasi kesehatan pasien.
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien

bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 2 diluar rumah sakit
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan untuk berpartisipasi dalam keputusan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat pelayanannya, bila mereka menghendakinya
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
mereka memintanya.) 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan.
HPK. 2.3.(Rumah sakit menghormati keinginan Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada
dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
atau menolak atau memberhentikan membatalkan atau mundur dari pengobatan
pengobatan bantuan hidup dasar.) 1 bantuan hidup dasar.
(Rumah sakit menghormati keinginan dan

pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama
menolak atau memberhentikan pengobatan dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan
bantuan hidup dasar.) 2 peraturan.
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang
untuk mendapat pelayanan yang menghargai sedang menghadapai kematian, memiliki
dan penuh kasih sayang pada akhir kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
kehidupannya.) 2 proses asuhan.
HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
berpartisipasi dalam proses ini.) 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keuarganya mengenai proses
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 diselidiki rumah sakit

konflik dan perbedaan pendapat tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 sakit

pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam
berpartisipasi dalam proses ini.) 4 proses penyelesaian

pelayanan pasien dan hak pasien untuk Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
berpartisipasi dalam proses ini.) 5 pelayanan.
Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran pasien maupun keluarganya serta bagaimana
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 1 dalam proses asuhan.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat tanggung jawabnya bila komunikasi secara
mereka pahami.) 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
HPK. 6.2.( Rumah sakit menetapkan suatu
proses, dalam konteks undang-undang dan Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat informed consent yang diberikan oleh orang lain
memberikan persetujuan.) 1
( Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam

konteks undang-undang dan budaya yang ada, Orang lain selain pasien yang memberikan
tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
persetujuan.) 3
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum

operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
lain yang berisiko tinggi.) 3 atau produk darah
rumah sakit belum melakukan identifikasi lakukan identifikasi terhadap kelompok yang
terhadap kelompok yang berisiko implementasi berisiko pelindungan terhadap kekerasan fisik
belum konsisten implementasikan secara konsisten
sosialisasi kebijakan dan spo kelompok yang

sudah ada daftar regulasi rumah sakit berisiko antara lain anak anak individu yang
melindungi anak anak individu yang cacad cacat lansia dan kelompok lainnya mendapat
lanjut usia implementasi masih 50 perlindungan
sebagian staf belum memahami kebijakan dan sosialisasikan regulasi kepada staf agar staf
prosedur yang berkaitan dengan identifikasi memahami tanggung jawab mereka dalam
kelompok yang berisiko dan tidak dapat memberikan perlindungan lengkapi bukti
menjelaskan tentang tanggunjawab mereka sosialisasi kebijakan dan prosedur yang
dalam melindungi pasien belum dilakukan berkaitan dengan hak pasien materi daftar
sosialisasi regulasi kepada staf hadir sosialisasi
belum ada prosedur untuk minta persetujuan minta persetujuan pasien untuk membuka
kepada pasien membuka informasi yang tidak informasi yang bukan merupakan rahasia
tercakup dalam undang undang kedokteran
buat regulasi yang mengatur perlindungan

belum ada regulasi yang mengatur untuk terhadap kerahasiaan informasi pasien siapkan
menghormati kerahasiaan informasi kesehatan bukti proses pembuatan regulasi dan
pasien implementasinya
belum ada regulasi dan spo cara memperoleh buat regulasi dan spo cara memperoleh second
second opinion di dalam atau di luar rs opinion di dalam atau di luar rs
tingkatkan pemahaman pasien melalui

tidak ada bukti penjelasan tentang hak pasien pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas
dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam tentang kapan dan bagaimana persetujuan akan
keputusan pelayanannya bila mereka diminta serta dokumentasikan pemberian
menghendakinya penjelasan tersebut dalam rm pasien
sudah ada proses penjelasan kepada pasien dan
keluarganya agar mengetahui tentang jelaskan kepada pasien dan keluarganya agar
konsekuensi dari keputusan mereka namun mengetahui tentang konsekuensi dari keputusan
implementasi belumkonsisten dan belum mereka dokumentasikan dalam rekam medis
menyeluruh sebagai bukti pemberian informasi
sudah ada proses penjelasan kepada pasien dan informasikan kepada pasien dan keluarganya
keluarganya tentang tanggung jawab mereka tentang tanggung jawab mereka terkait dengan
terkait dengan keputusan tersebut keputusan tersebut dokumentasikan dalam
implementasi tidak konsisten dan 50 staf belum rekam medis sebagai bukti pemberian informasi
mengetahui ajarkan pada seluruh ppa
berikan informasi pada pasien dan keluarga yang

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
belum ada proses penjelasan tentang pengobatan dan dokumentasikan dengan
tersedianya alternatif pelayanan dan lengkap bukti pemberian informasi dalam rm
pengobatan kepada pasien dan keluarganya pasien
belum ada regulasi tentang penolakan resusitasi buat regulasi tentang penolakan resusitasi dnr
dnr atau pelayanan bantuan hidup dasar dan atau pelayanan bantuan hidup dasar dan
belum ada formulir penolakan resusitasi siapkan formulir penolakan resusitasi
belum ada proses guna mempertimbangkan gunakan pertimbangan dari aspek agama
aspek agama norma dan budaya masyarakat norma dan budaya masyarakat atas regulasi rs
atas regulasi rs tentang dnr tentang dnr
sosialisasi panduan asesmen nyeri dan

pelaksanaan manajemen nyeri siapkan bukti
sudah ada panduan asesmen nyeri proses penyusunannya notulen undangan dan
implementasi belum menyeluruh daftar hadir
tingkatkan pemahaman staf tentang

belum keseluruhan staf memahami kebijakan manajemen nyeri melalui resosialisasi supervisi
dan prosedur yang berkaitan dengan dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi
manajemen nyeri f manajemen nyeri
belum keseluruhan staf menunjukkan sikap

penghargaan kepada pasien yang menghadapi laksanakan pelayanan pasien terminal sesuai
kematian dan memberikan asuhan sesuai kebutuhan masing masing pasien
kebutuhan masing masing pasien dokumentasikan pelayanan dalam rekam medis
belum ada sarana informasi untuk pasien buat sarana dan informasikan pasien tentang
tentang cara untuk menyampaikan komplain proses untuk menyampaikan komplain atau
atau keluhan kepada pasien keluarga keluhan kepada pasien keluarga
belum ada proses investigasi terhadap komplain lakukan investigasi terhadap komplain keluhan
keluhan konflik dan perbedaan pendapat konflik dan perbedaan pendapat
belum ada hasil telaah terkait keluhan konflik lakukan telaah secara menyeluruh terhadap
dan perbedaan pendapat yang timbul dalam keluhan konflik dan perbedaan pendapat yang
proses pelayanan timbul dalam proses pelayanan
sertakan pasien dan keluarga dalam

belum ada bukti proses mengikutsertakan penyelesaian komplain keluhan konflik dan
pasien dan keluarga dalam penyelesaian perbedaan pendapat dan siapkan bukti
komplain keluhan konflik dan perbedaan keikutsertaan keluarga dalam penyelesaian
pendapat masalah
belumada regulasi dan spo penyelesaian buat regulasi dan spo penyelesaian komplain
komplain keluhan konflik atau perbedaan keluhan konflik atau perbedaan pendapat
pendapat pasien dan keluarga dengan tidak pasien dan keluarga dengan tidak
mempengaruhi konsistensi pelayanan mempengaruhi konsistensi pelayanan
belum keseluruhan staf memahami peran sosialisasikan regulasi agar staf paham peran
mereka dalam megidentifikasi nilai nilai dan mereka dalam megidentifikasi nilai nilai dan
kepercayaan pasien amp amp keluarga kepercayaan pasien keluarga
belum ada panduan spo tentang pemberian

informasi hak dan tanggung jawab pasien bila buat panduan spo tentang pemberian informasi
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak hak dan tanggung jawab pasien bila komunikasi
sesuai secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai
buat regulasi bila persetujuan tindakan
kedokteran diberikan oleh orang lain siapkan
belum ada regulasi bila persetujuan tindakan bukti penyusunan regulasi undangan notulen
kedokteran diberikan oleh orang lain daftar hadir
tidak ada bukti dokumentasi persetujuan dokumentasikan persetujuan tindakan

tindakan kedokteran yang diberikan orang lain kedokteran yang diberikan orang lain selain
selain pasien pasien
edukasi pasien untuk memberikan persetujuan

belum ada bukti dokumentasi persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian darah
tindakan kedokteran untuk pemberian darah dan produk darah dokumentasikan dalam
atau produk darah rekam medis pasien
Capaian HPK
0.00%
Pasien dan keluarga belajar tentang

PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di keputusan terkait pelayanannya (lihat juga
rekam medisnya.) 5 HPK.2, EP 1).
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi
masing-masing pasien dan dicatat di rekam kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
medisnya.) 6 HPK.2.1, EP 1).
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan Pasien dan keluarga belajar tentang hak
masing-masing pasien dan dicatat di rekam mereka untuk berpartisipasi pada proses
medisnya.) 7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas

PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
kemauan belajar pasien dan keluarga.) 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan Temuan asesmen digunakan untuk

belajar pasien dan keluarga.) 2 membuat rencana pendidikan.
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan Temuan asesmen didokumentasikan dalam

belajar pasien dan keluarga.) 3 rekam medis pasien
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu berkelanjutan dan pendidikan untuk
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
dari pasien.) 2 dan TKP.3.1, EP 1).
( Pendidikan dan pelatihan membantu Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.) 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3).
edukasi pasien dan keluarganya agar memahami

proses pengambilan keputusan terkait dengan
belum secara menyeluruh pasien dan keluarga pelayanan yang diterimanya dokumentasikan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan dalam form edukasi pasien dan keluarga sebagai
implementasi masih 50 bukti implementasi
edukasi pasien dan keluarganya agar memahami

pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kondisi kesehatan dan diagnosis pasti
kesehatannya dan diagnosis pasti namun belum dokumentasikan dalam form edukasi pasien dan
menyeluruh keluarga sebagai bukti implementasi
pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka edukasi pasien dan keluarganya agar memahami
untuk berpartisipasi pada proses pelayanan haknya untuk berpartisipasi pada proses
namun belum secara menyeluruh implentasi pelayanan dokumentasikan dalam form edukasi
masih 60 pasien dan keluarga sebagai bukti implementasi
sudah ada format asesmen dan sudah ada

pelaksanaan asesmen atas elemen a sampai
dengan e meliputi keyakinan dan nilai nilai
pasien dan keluarga kemampuan membaca
tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
hambatan emosional dan motivasi keterbatasan isi format asesmen dan lakukan asesmen atas
fisik dan kognitif kesediaan pasien untuk elemen a sampai dengan e secara terus
menerima informasi implementasi masih sangat menerus dokumentasikan dalam rekam medis
rendah pasien sebagai bukti implementasi
sudah ada rapat untuk melakukan perencanaan

pendidikan berdasarkan hasil asesmen namun buat perencanaan edukasi berdasarkan hasil
belum memiliki data asesmen yang telah di evaluasi
sudah tersedia format asesmen dan dudah ada buat format asesmen dan dokumentasikan hasil
bukti asesmen dalam rekam medis pasien asesmen dalam rekam medis sebagai bukti
namun pengisian belum maksimal implementasi
laksanakan kerjasama dengan sumber

sudah ada kerjasama antara rs dengan sumber sumber yang ada di komunitas yang mendukung
sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan bila diperlukan dalam upaya
promkes berkelanjutan bukti pelaksanaan mendukung kebutuhan pasien dan sebagai
belum terlihat upaya pkrs di komunitas
laksanakan mekanisme atau prosedur rujukan
sudah ada mekanisme atau prosedur merujuk dan laksanakan rujukan sesuai keutuhan pasien
pasien ke sumber sumber yang tersedia di dokumentasikan proses rujukan sebagai bukti
komunitas namun belum terlaksana dengan pasien dirujuk ke sumber sumber yang tersedia
baik di komunitas bila diperlukan
buat media edukasi misal leaflet brosur dll dan

laksanakan edukasi bagi pasien dan keluarganya
tentang manajemen nyeri dokumentasikan
belum ada media edukasi dan tidak ada bukti dalam formulir edukasi pasien sebagai bukti
pemberian edukasi tentang manajemen nyeri implementasi
Capaian PPK
0.00%
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar
SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS
pedoman rujukan ODHA.) 5 sesuai standar
( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,

HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
ODHA.) 7 sesuai dengan kebijakan
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
strategi DOTS. ) 5 sesuai standar
latih staf untuk meningkatkan kemampuan

teknis tim ponek sesuai standar siapkan bukti
belum ada program pelatihan untuk pelatihan tor daftar hadir sertifikat dan materi
meningkatkan kemampuan teknis tim ponek pelatihan

teknis tim pelayanan penanggulangan hiv aids
belum ada program pelatihan untuk sesuai standar siapkan bukti pelatihan tor
meningkatkan kemampuan teknis tim hiv aids daftar hadir sertifikat dan materi pelatihan
belum terlaksana pelayanan vct art pmtct io laksananya pelayanan vct art pmtct io odha
odha dgn faktor risiko idu penunjang sesuai dgn faktor risiko idu penunjang sesuai dengan
dengan kebijakan kebijakan dan dokumentasikan

teknis tim pelayanan dots tb sesuai standar
belum ada program pelatihan untuk siapkan bukti pelatihan tor daftar hadir
meningkatkan kemampuan teknis tim dots tb sertifikat dan materi pelatihan
Capaian MDGs
0.00%
PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk mendukung sumber daya yang cukup untuk program
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Pengontrolan engineering/Engineering
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
dan permesinan.) 2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang

untuk pencegahan (barrier precaution) dan Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
prosedur isolasi yang melindungi pasien, monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
dan melindungi dari infeksi pasien yang ruangan bertekanan negatif tidak segera
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
infeksi nosokomial.) 5 yang diakui bisa digunakan.
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, Staf dididik tentang pengelolaan pasien
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 6 infeksius
PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

infeksi dan kecenderungan infeksi terkait Kecenderungan infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan.) 3 pelayanan kesehatan ditelusuri
PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk

penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi yang Kegiatan pencegahan dan pengendalian
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 1 infeksi diukur.
( Peningkatan mutu termasuk penggunaan

indikator/pengukuran yang berhubungan
dengan masalah infeksi yang secara Pengukuran tersebut mengidentifikasi
epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 2 infeksi penting secara epidemiologis
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi
risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,

angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
( Rumah sakit membandingkan angka kejadian

infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain Rumah sakit membandingkan angka yang
melalui perbandingan data dasar/ databases.) 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 1 staf medis
( Hasil monitoring pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 2 staf perawat
Hasil program pencegahan dan

PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi pengendalian infeksi dilaporkan kepada
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
( Rumah sakit melaporkan informasi tentang Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan benar terhadap laporan dari Kementerian
atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
pimpinan rumah sakit belum mengalokasikan alokasikan sumber daya cukup anggaran untk
sumber daya yang cukup untuk program pelaksanaan kegiatan ppi anggaran untuk
pencegahan dan pengendalian infeksi capaian desinfektan apd dan diklat ppi komite ppi ipcn
30 mempunyai ruang tempat kerja
tidak ada bukti pengontrolan engineering untuk terapkan pengontrolan engineering untuk
meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat
di rumah sakit di rumah sakit
rs tidak mempunyai ruangan bertekanan negatif

untuk pasien infeksius yang membutuhkan fasilitasi rs dengan ruangan bertekanan negatif
isolasi untuk infeksi airborne juga tidak tersedia untuk pasien infeksius yang membutuhkan
ruangan dengan sistem filtrasi hepa yang diakui isolasi untuk infeksi airborne atau dengan
bisa digunakan sistem filtrasi hepa yang diakui bisa digunakan
sudah ada bukti pelatihan bagi staf tentang latih seluruh staf tentang pengelolaan pasien
pengelolaan pasien infeksius namun belum infeksius siapkan bukti pelatihan tor daftar
sesuai jpl standar pelatihan ppi dasar hadir materi pelatihan
laksanaan telusur terhadap kecenderungan

tidak ada bukti pelaksanaan menelusuri infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan lakukan analisis terhadap data hasil surveilance
kesehatan tidak ada hasil analisis terhadap yang terkumpul untuk menelaah kecenderungan
kecenderungan infeksi infeksi
lakukan pengukuran terhadap kegiatan ppi buat

tidak ada bukti pengukuran terhadap kegiatan kamus indikator berdasarkan standar nasional
pencegahan dan pengendalian infeksi internasional
tidak ada bukti pengukuran secara lakukan pengukuran secara epidemiologis

epidemiologis terhadap kejadian infeksi hasil terhadap kejadian infeksi pemeriksaan kultur
peta kuman untuk mengetahui peta kuman
lakukan tata ulang proses berdasarkan risiko
tidak ada bukti proses di tata ulang berdasarkan angka dan kecenderungan data dan informasi
risiko angka dan kecenderungan data dan buat pdsa yang menggambarkan proses tata
informasi ulang
lakukan tata ulang proses untuk menurunkan

tidak ada data bukti tata ulang proses untuk risiko infeksi ke level serendah mungkin buat
menurunkan risiko infeksi ke level serendah standar indikator dengan angka indikator angka
mungkin infeksi yang semakin mendekati 0
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan belum bandingkan angka infeksi terkait pelayanan
dibandingkan dengan angka angka di rumah kesehatan dengan angka angka di rumah sakit
sakit lain melalui komparasi data dasar lain melalui komparasi data dasar
rumah sakit belum membandingkan angka yang bandingkan angka yang ada dengan praktik
ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah terbaik dan bukti ilmiah
tidak ada bukti hasil pengukuran

dikomunikasikan kepada staf medis bukti
sosialisasi undangan daftar hadir dan notulen komunikasikan hasil pengukuran kepada staf
atau media lain untuk memberikan informasi medis siapkan bukti sosialisasi notulen
kepada staf medis terkait hasil pengukuran undangan daftar hadir
tidak ada bukti hasil pengukuran

dikomunikasikan kepada staf perawat bukti
sosialisasi undangan daftar hadir dan notulen komunikasikan hasil pengukuran kepada staf
atau media lain untuk memberikan informasi perawat siapkan bukti sosialisasi notulen
kepada staf medis terkait hasil pengukuran undangan daftar hadir
tidak ada bukti hasil program pencegahan dan laporkan hasil program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilaporkan kepada pengendalian infeksi kepada kementerian
kementerian kesehatan atau dinas kesehatan kesehatan atau dinas kesehatan sesuai
sesuai ketentuan ketentuan siapkan bukti pelaporan
tidak ada bukti rumah sakit melakukan tindak lakukan tindak lanjut terhadap hasil
lanjut yang benar terhadap laporan dari rekomendasi kementerian kesehatan atau dinas
kementerian kesehatan atau dinas kesehatan kesehatan
Capaian PPI
0.00%

Hasil Evaluasi Kars New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Evaluasi Kars New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H.

Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020

Standar No urut Elemen Penilaian

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan

APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat,

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara

(Selama proses rujukan pasien secara langsung,

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

Fakta dan Analisis Rekomendasi

agar penjelasan ttg perkiraan biaya dicantumkan

belum lengkap dilakukan identifikasi panduan

penetapan kriterit belum sepenuhnya berdasar

bukti rapat pengembangan kriteria agar

kesinambungan dan koordinasi belum

kebijakan perpindahan tanggung jawab buat kebijakan perpindahan tanggung jawab

identifikasi sudah dibuat formulir sudah ada

identifikasi sudah dibuat formulir sudah ada

format dan isi resume rawat jalan sudah dibuat

sosialisasi dan pantau implementasi pengisian

agar keluarga selalu diberi instukri bila perlu

belum mencantumkan pemberitahuan ke dokter buat prosedur dan formulir yg mencantumkan

buat dan implementasikan monitoring selama

tetapkan kompetensi staf yg melakukan

Standar No urut Elemen Penilaian

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan

(Asesmen awal medis dan keperawatan harus

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen

Mereka yang memberi pelayanan kepada

(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan

(Pasien di skrining untuk status gizi dan

(Pasien di skrining untuk status gizi dan

AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat

Pasien yang akan meninggal dan

(Kepada pasien yang akan meninggal dan

AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang

Pasien dan keluarga diberi informasi

AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan

( Semua peralatan untuk pemeriksaan